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多发性大动脉炎

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1 拼音

duō fā xìng dà dòng mài yán

2 英文参考

polyarteritis[湘雅医学专业词典]

multiple aortitis[湘雅医学专业词典]

3 概述

多发性大动脉炎为病症名。又称无脉症。指主动脉及其分支的慢性、进行性,且常为闭塞性的炎症。本病病因尚不十分明确[1]

多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎症,导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞,并可继发血栓形成,肺动脉及冠状动脉亦常受累。少数病例合并动脉瘤样扩张。由于本病病因不明,临床表现复杂,故命名众多,如:主动脉弓综合征、慢性锁骨下动脉、颈动脉梗阻综合征、Martorell综合征、特发性动脉炎、年轻女性动脉炎、Takayasu动脉炎等,而我国则称之多发性大动脉炎。

多发性大动脉炎,在中医学中无类似病名c有人认为与“伏脉”、“血痹相似。汉代《金匮要略中指出,“血痹病……寸口关上小紧”,“外证身体不仁”。和本病症血管缩窄、血流不畅及肢体麻木等症相类。伏脉,则更接近无脉症的特征。清代陈修园进一步指出:“血痹者,血闭而不行。”

现代中医最早报道的是针灸治疗(1959年),1963年出现首篇用中医药治疗本病的文章。自此以后的30余年,有关报道日趋增多,最大样本的临床观察达164例之多。

4 病因病机

中医对无脉症的病因病机认识,随着其病期的演变,大体有三类:

六淫侵袭 寒湿之侵最为多见,诚如《黄帝内经素问·调经论》白:“寒独留则血凝泣,凝则脉不通。”遂成无脉症,然也有热毒郁结者,此常见于病变早期。主动脉及其大分支已有病理性改变,脉呈微涩小紧之状,尚无典型之无脉症候,故有医家常将此急性活动患者误诊风湿结核,实乃已是热毒侵袭之期。

正气虚赢 此病渐起,显与正气之强弱有关。本病的形成,首先由于心阳不足,心营失和,脾气亏损,导致脉络痹阻。同时,正气之虚羸,虽以阳虚寒闭最为多见,但也有阴亏于内之成因,本病患者以青年女性多见,男女之比可达1:8之巨,也提示与阴虚有关。究其阴虚之脏腑,则与肝肾两脏有关。

血脉瘀涩 本病之病变主在大动脉及其分支,其病理改变致使动脉内膜不规则增厚使管腔狭窄,并迟早引起血栓形成而闭塞。血循障碍、血凝不行则主病在血。《黄帝内经素问·五脏生成》篇指出,血“凝于脉者为泣”,“泣”是涩,即塞的意思,故脉之瘀涩是本病主要病理之一。

总之,本病虽有邪侵、正虚、血瘀之三方面病因病理因素,但外邪之人侵常基于正虚之内在因素。邪之入侵则形成急性活动期之表现,待酿成病损后则随正气之虚衰,邪热也衰,使病情进入慢性炎症中间期,以气虚血瘀气血虚弱,或肝肾阴虚为主要表现,随着脉痹血瘀之进一步损害则主以血瘀阻络,甚则形成症瘕疤痕之损害,则病属晚期。故在本病之发病过程中正与邪、气与血均互为因果,相互转化。

5 诊断

本病诊断要点:①病史:有链球菌感染、结核、风湿或结缔组织病及家族史。青年女性占多数。②临床特点:头臂动脉型,表现为上肢、头部缺血症状,伴单侧或双上肢动脉、颈动脉或颞动脉搏动减弱或消失,颈部或锁骨上部有血管杂音,上肢血压低或测不出。主肾动脉型,表现为下肢缺血症状,伴一侧或两侧股动脉搏动减弱或消失,腹部及腰部脊肋角可听到高调收缩期杂音,上肢血压显著增高,下肢血压测不出或明显降低。③实验室检查和选择性主动脉造影等,有助于诊断。[1]

㈠头臂型  脑部缺血症状伴颈动脉搏动减弱或消失,或闻及血管杂音和/或上肢缺血症状伴血压降低或测不到,多普勒超声检查示头臂动脉血流速度降低,眼底检查有缺血改变应考虑头臂型在动脉炎。

㈡胸腹主动脉脉型  持续性高血压伴双下肢动脉搏动减弱或消失及缺血表现并示胸腹主动脉区闻及血管杂音应考虑胸腹主动脉型大动脉炎

㈢肾动脉型  全身持续性高血压服用一般降压药物效应考虑肾动脉型大动脉炎。

㈣混合型  出现上述任何二型或二型以上临床表现则诊断为混合型大动脉炎。

此外,在上述临床表现基础上闻及肺动脉瓣收缩期杂音,肺扫描示肺野放射性分布明确缺陷,则伴有肺动脉狭窄。值得一提近年累及冠状动脉的报道逐渐增多。因此,年轻女性多发性大动脉炎患者,如临床有明显心电图改变,应考虑多发性大动脉炎性冠状动脉闭塞,并进一步冠状动脉造影以明确诊断。但与一般冠心病比较,多发性大动脉炎所致冠状动脉闭塞临床表现较轻,无休息与心律失常发生白细胞血沉谷草转氨酶等改变不明显。此外,在不同血管部位闻及连续性或吹风样收缩期血管杂音为多发性大动脉炎所特有。

6 辨证分型

本病症较为少见,至1980年后,临床报道中始有分型论治的资料。综合诸家之说,太体可划分为以下五型:

1.热毒阻络 低热或身热,疲倦无力,肌肉关节酸痛头晕目眩,肢体发麻,或见肢凉。舌质偏红,舌苔薄黄,脉细弦而数或见微弱而细。颈项部或腹部听到粗糙的血管杂音,肢体单侧或双侧血压偏低。本型相当于急性活动期,主动脉的大、中分支是由于感染引起血管壁的变态反应

2.阴虚内热 头痛眩晕烦躁心悸午后潮热,腰腿酸痛,下肢无力发凉,可见间歇性跛行,大便干结,小溲黄少。舌质偏红,苔薄白或微黄,寸口脉细数而弦,趺阳脉细弱或无。检查上肢血压增高,下肢血压偏低,血沉增快。本型也多见于急性活动期,尤其是胸腹主动脉型多见。

3.阳虚寒闭 形寒肢冷,倦怠无力,头目晕眩,记忆力减退,肢麻作凉,或见间歇性跛行,甚则偏瘫昏迷,纳减,腰膝酸软。舌淡或暗,苔薄白或腻,脉沉细弱或无脉。检查单侧或双侧上肢血压测不出或明显减低,或两臂收缩压持续相差>20mmHg,下肢血压正常或增高或减低。本型多见于慢性炎症中间期,属相对稳定期,病变之主动脉分支已形成狭窄,导致头部和上肢缺血。

4.气血两虚 头昏目花,视力减退,听力下降,心悸气短,上肢无力,发凉发麻,或有疼痛,活动后尤甚,常感疲劳,面色少华。舌淡苔薄,脉伏微弱或无脉。检查上肢血压测不出或明显下降。此型也见于稳定期,常由阳虚寒闭型演化而成,即除有气虚之症外,并见血虚之征侯。

5.脉痹瘀阻 头昏目眩,两目胀痛,胸脘闷痛,伴心悸,气短钹 乏力,肢体麻木刺痛发凉。舌质暗红,舌边或舌面有紫斑,脉细涩或无脉。单侧或双侧血压测不出或明显减低。此型常见于晚期疤痕固定期,血瘀之证甚于气虚之象,甚者可有心肾功能不全或脑血管意外而致死亡。

7 治疗措施

㈠治疗期治疗  以非手术治疗为主。

1.皮质激素类药物  可抑制炎症、改善症状,使病情趋于稳定。目前主张长期口服小剂量激素,副作用小,症状控制理想。在使用皮质激素基础上,加用丙种球蛋白对缓解症状有时有显着作用

2.血管扩张药物  在控制炎症发展基础上,还可辅以血管扩张药物如妥拉苏林,每次25mg每日3次,地巴唑,每次100ml每日3次,以改善缺血症状。最近一些学者认为上述药物只能提高正常血管的血流量,对已狭窄的血管扩张作用微弱,甚至反而加重远端缺血,因素推出真正扩血管药物pentoxifylline(trental,已酮可可减),此药可提高红细胞的可变性,从而增加组织灌流功效,常用剂量为400mg,分3~4次,其临床疗效有待进一步观察。

3.降低血液粘滞度药物  近年的研究认为多发性大动脉炎患者存在高凝状态,为使用低分子右旋糖苷提供了理论依据,如加用活血化瘀丹参,可使效果更为明显。此法对脑缺血患疗效显着。常用剂用500ml低分子右旋糖苷加丹参8~10支。每日1次,14天为一疗程。此外,腹蛇抗栓酶因有降低纤维蛋白原,减少血小反凝聚的作用也已应用于临床。

4.抗血小板聚集药物  潘生丁每次25mg每日次、肠溶阿司匹林每次0.3,每日1次等药物有抑制血小板聚集作用,可作为辅助药物。前列环素的扩张血管及抗血小板聚集作用已逐渐为们认识,但用于本病尚不多见。

5.针灸治疗:上肢无脉症:取内关太渊尺泽人迎等穴;下肢无脉症:取气冲冲阳足三里三阴交等穴。均以弱刺激手法为主[1]

上述治疗在一定程度上可使发热、头晕、头痛、乏力、关节酸痛等症状缓解。

㈡稳定期非手术治疗  适应证:①病变较轻无明显血液动力学变化;②血管病变严重、阻塞范围广泛,全身情况较差不能耐受手术;③单纯上肢无脉症。治疗的主要目的:尽量改善脑、肾等主要脏器缺血症状,控制顽固性高血压。在我国多发性大动脉炎是肾血管性高血压的高常见原因。此类肾血管性高血压多属肾素依赖性,采用血管紧张素抑制剂可使血压明显下降。Captopil(SQ14225甲巯丙脯酸)是一种血管紧张素转化酶抑制剂,可阻断血管紧张素Ⅰ转变成血管紧张素Ⅱ,降压效果尚满意,常用剂量为25~50mg,每日2~3次。

㈢手术治疗  管腔狭窄甚至闭塞,产生严重脑、肾、上下肢等不同部位缺血影响功能的患者,以及有严重顽固性高血压药物治疗无效者,应手术治疗。一般应在病变稳定后半年至一年、脏器功能尚未消失时手术。

手术方式主要有:

1.动脉内膜剥脱加自体静脉片修初术  适应于颈总动脉、颈内动脉、肾动脉等起始部节段性狭窄或闭塞。颈动脉应采用自体静脉片增补缝合,以扩大狭窄段动脉口径,防止术后狭窄。由于病变动脉管壁粘连发硬,增生内膜层分界不清,手术剥除较为困难,故较少采用。

2.血管重建、旁路移植术  本病病变广泛,后期病变血管全层破坏、僵硬,与周围广泛粘连,切除病变血管直接做血管移植术困难较大,疗效欠佳。采用血管重建、旁路移植术无须广泛分离粘连,手术操作作较简单,可保留已建立的侧支循环,疗效尚满意,是首选方法

⑴锁骨下动脉-锁骨下动脉-颈动脉旁路术:主要适用于左锁骨下动脉和左颈总动脉起始处狭窄和闭塞、无名动脉通畅者,以及无名动脉分叉处狭窄、闭塞使右锁骨下动和右颈总动脉血流发生严重障碍、左锁骨下动脉通畅者(见图1)。

图1  锁骨下动脉-锁骨下动脉-颈动脉旁路术

⑵锁骨下动脉-颈动脉旁路术:主要适用于颈总动脉或锁骨下动脉起始部病变。对伴对“锁骨下动脉窃血现象”而同侧颈动脉或无名动脉通畅者,为使术中脑血流能充分氧合,一般采用低温气管插管全麻,降低脑细胞代谢率,增长脑血流阻断时脑细胞耐受缺血、缺氧的安全时限(图2)。

图2  锁骨下动脉颈动脉旁路术。

⑶锁骨下动脉-颈动脉-颈动脉旁路术:适用于无名动脉和左颈总动脉起始处狭窄阻塞、左锁骨下动脉通畅者(图3)。

图3  锁骨下动脉-颈动脉-颈动脉旁路术

⑷升主动脉-无名动脉(或颈动脉)-锁骨下动脉旁路术:适用于升主动脉分支有多发病变者,如无名动脉和左锁骨下动脉起始部狭窄或两侧颈总动脉和锁骨下动脉均有病变者(图4)。

图4 升主动脉-右颈总脉-锁骨下动脉旁路术

⑸降主动脉-腹主动脉旁路术:适用于胸腹主动脉受累、有明显上肢高血压及下肢缺血的患者(图5)。

图5 降主动脉与腹主动脉旁路术

腹主动脉-肾动脉旁路术:适用于动脉病变者(图6)。

图6  腹主动脉-肾动脉旁路术⑴正位  ⑵侧位

移植材料可选用自体静脉、自体髂骨动脉、涤纶人造血管、多孔聚四氟乙烯膨体(PTFE)人造血管、真丝人造血管、真丝绦纶人造血管等。

在血管重建中应注意:①尽量保留原有侧支循环至为重要,术后造影证实移植失败中,若有较丰富的侧支循环,可以维持肾功能而长期存活;②待批恰当的旁路移植材料:小血管旁路移植后早期是否通畅与移植燇的顺应性密切有关。一般小血管首选自体静脉移植,大、中动脉采用PTFE人造血管;③精细的血管缝合技术:选用PTFE无创针线,但要防止吻合口因缝线过滑而收紧致吻合口狭窄。此外,旁路血管放置要适当,防止成角、扭曲及吻合口张力过大。这些都是保证手术成功的因素。④合适的移植血管口径:移植血管口径与宿主动脉口径不匹配,是失败原因之一。⑤选择相对正常的宿主血管作吻合,减少术后血栓形成的机会。总之随着血管外科技术的迅速发展,对本病所致动脉狭窄采用血管重建术的早期疗效较为理想。

3.自体肾移植术  适用于多发性在动脉炎肾动脉近端和腹主动脉的肾动脉开口上下有较多病变,无法进行肾动脉重建术者。

4.肾切除术  包括部分肾切除术和全肾切除术。后者适用于一侧肾正常,一侧肾脏病变严重者。病肾切除除后可使血管迅速下降。

5.经皮管腔内血管成形术PTA)  由于本病是全身大、中动脉的广泛性病变同时受累及多根动脉,呈慢性进行性改变,因此给手术治疗带来较多困难。自1978年Gruntzig报道用PTA扩张肾动脉获得成功后,给本病的治疗开辟了新途径。我国多发性大动脉炎较为常见,因此PTA是一种可行的方法。其治疗机理是病变动脉经带囊导管扩张后,动脉内膜断裂与血管深层分离,弹力纤维拉长、平滑肌细胞核呈螺旋形畸形,进一步导致内膜及中层破裂使动脉扩张。此后新内膜及疤痕形成使动脉愈合,产生类似动脉内膜剥脱术的效果。PTA主要用于短段主动脉狭窄和肾功能起始部狭窄患者,不需全身麻醉,住院时间短、费用少、可重复进行,不成功亦妨碍手术治疗。一般采用经皮穿途径,但对于双侧股动脉搏动减弱者,由于穿刺困难,加之带囊导管直径较粗,进出易损伤管壁组织,可切开暴露腹动脉,在直视下穿刺股动脉、插管,既安全又简便。当然PTA作为一种有创治疗也存在一定并发症,如穿刺部位血肿、假性动脉瘤、远端继发血栓形成、血管破裂等,术中应予重视。如能注意操作要点,此项技术仍属安全。本院开展的PTA治疗,80%患者效果满意,它不仅能扩张肾动脉尚能扩张腹主动脉。

8 病因学

多发性大动脉炎病因迄今不明,多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病,可能由结核杆菌或链球菌、立克次氏体等在体内的感染,诱发主动脉壁和/或其主要分支动脉壁的抗原性,产生抗主动脉壁的自身抗体,发生抗原抗体反应引起主动脉和/或主要分支管壁的炎症反应。其理论依据:①动物实验发现长期给兔补含高效价抗主动脉壁抗原的病人血清、可产生类似动物炎症改变;②临床发现多发性大动脉炎患者可有血沉、粘蛋白增高,α、γ球蛋白IgGIgM的不同程度增高,服用肾上腺皮质激素有效;③本病患者血中有抗主动脉壁抗体,同时发现主动脉壁抗原主要存在于动脉中层组织;④在急性期患者血中可发现Coomb´s抗体合并类风湿因子阳性。鉴于Coomb´s抗体多见于自身免疫性疾病,这种自身抗体出现提示自身免疫机制紊乱在多发性大动脉炎的病因学研究中占有重要地位。最近日本学者推测本病与HLA系统中BW40、BW52位点有密切关系,属显性遗传,认为有一种先天遗传因子与本病有关。此外,大剂量雌激素可造成主动脉肌层萎缩坏死和钙化,主要发生于主动脉及其分支,即承受动脉血流和搏动最大的机械应力部位,从而推测在内分泌平衡最显着时期,雌激素过多和任何营养不良因素(如结核病)相结合,导致主动脉平滑肌萎缩,抗张力下降,成为致病因素之一。总之,综合致病因素在不同的环境下作用于主动脉和/或其主要分支,产生多发非特异性动脉炎。

9 病理改变

病理学研究提示多发性动脉炎为全层动脉炎,常呈节段性分布。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应,伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润,以外膜最重,中层次之。晚期动脉壁病变以纤维化为主,呈广泛不规则性增厚和僵硬,纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄,内膜广泛增厚,继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成进一步引起管腔闭塞。偶有动脉壁因弹性纤维和平滑肌破坏,中层组织坏死,不足以承受血流冲击,导致动脉壁膨胀形成动脉瘤。此外冠状动脉也可受累。典型表现为局限在开口处及其他端的狭窄性病变。左、右冠状动脉可同时受累,但弥漫性冠状动脉炎。据Lupi等对107例统计,受累动脉的好发部位集资为:锁骨下动脉85%,降主动脉67%,肾动脉62%,颈动脉44%,升主动脉27%,椎动脉19%,髂动脉16%,脑动脉15%,肠系膜动脉14%,冠状动脉9%。值得提出主要的好发部位是主动脉及其主要分布和肺动脉。

10 临床表现

多发性大动脉炎以青年女性多见,占64%~93%。发病年龄多在5~43岁,64%~70%或10~30岁之间。早期可有乏力、消瘦、低热以及食欲不振、关节肌肉酸痛、多汗等非特异性症状,临床易误诊。后期发生动脉狭窄时,才出现特征性临床表现。按受累血管部位不同分型如下:

1.头臂型  占33%病变位于左锁骨下动脉,左颈总动脉和/或无名动脉起始部,可累及一或多根动脉,以左锁骨下动脉最为常见。此型病变可致脑、眼及上肢缺血,表现为耳鸣、视物模糊。少数患者诉眼有闪光点或自觉眼前有一层白幕,逐渐出现记忆力减退、嗜睡失眠多梦、头昏、眩晕、一时性黑蒙等。当颈动脉狭窄使局部脑血流降至正常的60%时,可产生意识障碍,出现发生性错厥,甚至偏瘫、昏迷、突发性失明、的语、失写等。体检可发现颈动脉搏动减弱或消失,颈动脉行径可闻及粗糙响亮的Ⅲ~Ⅳ级收缩的期血管杂音,眼部出现眼球震颤、角膜白斑、虹膜萎缩、白内障视网膜萎缩。在无各动脉或锁骨下动脉近端受累时,还可出现患侧肢体发凉、麻木、无力、无脉、血压测不到,锁骨上区可闻及Ⅲ~Ⅳ级血管收缩期杂音。由于患侧推动脉压力下降,可致血液从椎动脉倒流,脑供返流入左锁骨下动脉使脑遭受缺血损害,出现“锁骨下动脉窃血症”,表现为患肢运动后脑部缺血症状加重甚至产生昏厥。1978年Ishikava指出,在颈动脉阻塞的多发性大动脉炎病例,眼底检查可显示视网膜病变,共分四期。Ⅰ期:小动脉扩张;Ⅱ期:小血管瘤形成;Ⅲ期:动-静脉吻合;Ⅳ期:眼部并发症。Ⅰ、Ⅱ期属于轻、中度,Ⅲ、Ⅳ期为重度。

2.胸腹主动脉型  占19%。病变累及左锁骨下动脉以下的降主动脉和/或腹主动脉。主要病理生理改变为受累主动脉近侧高血压、远侧供血不足,因而加重心脏负担和增高脑血管意外发开门见山率。表现为上半身高血压并伴有头痛、头昏、心悸以及下肢供血不足症状,如酸麻、乏力、发凉,可有间歇性跛行,严重者可有心功能减退表现。体检可见上肢脉搏宏大有力,血压高达18.7~32/12~18.7kPa(140~240/90~140mmHg),而下肢股、腘、足背动脉搏动减弱甚至消失。于胸骨左缘、背部肩胛间区、剑突下或脐上等处可闻及Ⅱ~Ⅲ级血管收缩期杂音。

3.肾动脉型  多为双侧肾动脉受累。单纯肾动脉病变仅占16%,主要累及肾动脉起始部,合并腹主动脉狭窄者达80%。动脉炎性狭窄使肾脏缺血,激活肾素-血管紧张素-醛固醇系统,引起顽固性高血压。临床表现以持续性高血压为特征,腹部可闻及血管杂音。

4.混合型  占32%病变累及多个部位,涉及两型以上。临床大多有明显高血压和受累动脉缺血表现。

5.肌动脉型  病变主要累及肺叆动脉。目前国外报道约45~50%的多发性大动脉炎合并有肺动脉病变,可见于单侧或双侧肺叶动脉或肺段动脉。前者多见,并呈多发性改变。单纯肺动脉型临床上一般无明显症状,肺动脉缺血可由支气管动脉侧支循环代偿,只有体检时于肺动脉瓣区听到收缩期杂音。

此外,多发性大动脉炎引起的冠状动脉狭窄亦值得重视。1951年Frovig首先报道这一现象。1977年Lupi报道在107例多发生大动脉炎中,16例有冠状动脉狭窄,其中8例有心绞痛症状。起初症状常与神经系统症状(头痛、一时性脑缺血等)同时出现,也可同时出现心肌梗塞症状。有些病例可出现心力衰竭,以左心衰竭较为常见。

11 辅助检查

多发性大动脉炎病因未明,早期无特异性检测标准。红细胞沉降率(ESR)在提示本病活动性方面有一定意义,尤其是年轻患者,在活动期83%ESR加速(≥20mm/h)。然而,随着年龄增长,ESR有下降趋势。ESR的高低与急性发作,不成正比,故ESR不能提示本病活动程度。此外本病在活动期抗链球菌溶酶素滴度常上升,C反应蛋白可呈阳性,类风湿因子、抗主动脉抗体甚Coomb´s抗体均可阳性,血清白蛋白降低,α1、α2、γ球蛋白增高,IgM、IgG可先后呈不同程度增高。1982年Hideo在研究本病的血液凝固变病原学方面指出,在初期,病人血液均显示高纤维蛋白原而纤维蛋白活性下降;晚期血中纤维蛋白原恢复至正常范围而纤维蛋白活性增高,Hideo指出,高凝状态(hypercoagulability)在本病的发生中起着一定作用。因此血液物化测定有助于发生中起着一定作用。因此血液物化测定有助于发现高凝状态。本病心电图及X线摄片检查无特异改变,较有意义的检查有:

1.脑血流图  在头臂型,当颈动脉和/或无名动脉受累时,脑血供减少。因此脑血流图检查可间接提示上述动脉的病变。

2.肺扫描  在肺动脉型,同位素113m铟聚合大分子白蛋白扫描,可见肺野放射性分布明确缺陷。

3.节段性肢体血压测定和脉波描记  采用应变容积描记仪(SPG)、光电容积描记仪(PPG)测定动脉收缩压并可以在指、趾描记动脉波形,了解肢体各个平面的动脉血供情况。多发性大动脉炎患者若同侧肢体相邻段血压或两侧肢体对称部位血压差>2.67kPa(20mmHg)提示压力降低的近端动脉狭窄或阻塞。由于此法简单、方便、无痛苦,乐于被病人接受,可作为本病客观指标之一广泛应用于临床,并可和于随访病变进展。

4.数字减影血管造影(DSA) DSA是应用计算机减影技术,探测注射造影剂前后所得影像差别,消除与血管图像无关的影像单独显示血管图像,目前已运用于各种血管造影。本病DSA显像不如常规动脉造影清晰且无立体感,但DSA不需动脉插管,造影剂用量少,对肾功能损害小,适用于门诊选和术后随访。

5.核磁共振显像(MIR)  这一技术使机体组织显像发展到解剖学、组织生物化学和物理学特性变化相结合的高度,使许多早期病变的检测成为可能。多发性大动脉炎引起血管狭窄或阻塞,相应脏器缺血所致的代谢障碍,可通过MRI诊断。由于本病为动脉全层的非化脓性炎症及纤维化,MRI可观察到动脉壁异常增厚,受累的胸腹主动脉狭窄。与常规血管造影相比,避免了动脉腔内操作,减轻了痛苦,是无损伤血管检测技术的一大发展。但1986年Miller在分析10例多发性大动脉炎用MRI和动脉造影进行诊断的前瞻性双盲对照研究时指出:MRI仅对主动脉、无名动脉和双侧髂总动脉或经细心选择的病例动脉方显影清晰正确,MRI诊断多发性大动脉炎的敏感性仅为38%。因此目前此法尚不能完全取代动脉造影。

6.排泄性尿路造影 肾动脉阻塞,静脉肾盂造影可有四大改变:

⑴两肾大小差异。目前认为两肾长度相差1.5cm左右有重要意义。

⑵两肾肾盂显影时间差异。肾动脉阻塞引起肾小球滤过率降低,尿经过时间延长,从而延缓显影剂在收集小管出现的时间。

⑶两肾肾盂显影剂浓度差异。患侧肾小管水和钠再吸收高于健侧,可利用尿素使健肾更快地排出显影剂,加强两侧肾盂显影的差异。

输尿管压迹。由侧支循环所致。

近年大多数学者认为此检查阳性率不高且在双侧病变时更难判别。然而Dean最近指出阳性率不高,但可以显示双肾形成以摒除其他肾病,且操作简单、方便、仍可作为本病初步筛选方法之一。

7.同位素肾图  是一种安全、简单、敏感、迅速的分肾功能测定方法,可作为肾动脉病变的辅助检查。肾动脉受累影响肾功能,肾衅可表现为低功能或无功能,血管段及分泌段降低,若已形成丰富侧支循环,肾图可完全正常。其缺点是只能反映肾功能改变,不能显示病理结构改变,若动脉狭窄尚未影响肾功能,肾图可正常,肾图无特异性,不能对本病作出确诊。

8.肾素活性测定  在本病肾动脉型肾素-血管紧张素体系的升压作用已被公认,肾素活性测定也已被广泛应用。测定两明静脉肾素活性比值(患侧肾素/对侧肾素)以及周围循环肾素的水平或对侧肾静脉肾素与周围血肾素的比值,不仅有助于证实血管病变对肾功能的影响程度借以明确手术指证,对术后预后有较明确的估价。周围血肾素活性高,两侧肾静脉肾素活性差大于两倍,外科疗效良好;周围血肾素活性差大于两倍,外科疗效良好;周围血肾素活性正常或对侧肾静脉肾素与周围血肾素比值低于1.3,两侧肾静脉肾素活性差大于1.4倍,术后血压亦都恢复正常或明显下降;两侧静脉肾素活性比值小于1.4,手术效果不佳。两肾静脉肾素活性比值对于鉴别肾血管性高血压与原发性高血压亦有价值,在后者比值基本小于1.4或相等。静脉注射对肾素分泌有立即刺激作用的药物如速尿0.33~0.36mg/kg,在肾动脉狭窄可使原血液肾素活性差更为显着。有别于肾实质性病变的肾素活性增高。

9.动脉造影  迄今仍公认为诊断多发性大动脉炎的重要方法,也是手术治疗的必要依据,它可参清晰而正确地显示病变部位及其范围。早期患者可见主动脉管壁有多发局限性不规则改变;晚期可见管腔狭窄或闭塞,少数呈动脉扩张,主动脉分支病变常见于开口处,呈节段性。胸降主动脉狭窄多始于中段,逐渐变细表现为特征性“鼠尾巴”形状,侧支循环丰富。锁骨下动脉近端闭塞可见锁骨下动脉窃血现象。在肠系膜动脉闭塞或肠系膜上、下动脉间的腹主动脉缩窄,可见肠系膜血管弯曲等特异性动脉造影像。在心绞痛患者冠状动脉造影常可显示冠状动脉缺如和多支病变。但应注意动脉造影是一种创伤性血管检查,有一定并发症,应严重掌握适应证。

10.活组织检查  本病呈节段性改变、分布不均匀,活检阳性率仅35%。由于标本本来源困难,且有一定痛苦及危险性,实用价值不大。

12 鉴别诊断

结缔组织性疾病  多发性动脉炎早期有乏力、发热、肌内关节酸痛等非特异性症状,与结缔组织疾病相似,需进一步测定血类风温因子、抗核抗体、血中找狼疮细胞等综合性实验性检查以资鉴别。虽某些结缔组织性疾病可能引起肢体小动脉闭塞,但不会发生大动脉病变。

㈡先天性主动脉狭窄  本病以男性多见,狭窄部位常位于动脉导管韧带附近且呈环状,杂音在胸骨左缘上方,不在下方,一般无其他动脉受累表现。

㈢动脉硬化性闭塞性  本病多见于40~50岁以上的男性患者,主要累及大中动脉,常伴有高血压、高血脂、糖尿病等。

血栓闭塞性脉管炎  绝大多数发生于青年男性,有吸烟史,多见于寒冷潮湿地区,病变主要累及中小动脉,以下肢血管受累多见,易引起肢端坏死。

胸廓出口综合征  由于胸廓出口解剖结构异常压迫锁骨下动、静脉及臂丛神经引起患侧上肢发凉无力,桡动脉搏动减弱同时有明显臂丛神经受压表现,如臂及手部放射痛、感觉异常等。还可因锁骨下静脉受压出现颈部和上肢静脉怒张。体检发现桡动脉搏动弱可随头颈和上肢的转动改变。X线摄片有时可显示颈肋畸形

13 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:272.

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  • 评论总管
    2019/10/14 17:31:42 | #0
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