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动脉导管未闭手术

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1 拼音

dòng mài dǎo guǎn wèi bì shǒu shù

2 英文参考

operations of patent ductus arteriosus

3 手术名称

动脉导管未闭手术

4 分类

心血外科

5 ICD编码

38.8501

6 概述

动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一,发病率约占15%~21%;每出生2500~5000活婴中,即出现1例。动脉导管是胎儿时期赖以生存的肺动脉与主动脉之间生理性血流通道,通常在出生后,随肺膨胀、肺血管阻力下降和流经导管血液减少而于生后15~20h呈功能性关闭。多数婴儿在出生后4个星期左右动脉导管闭锁,退化成为动脉导管韧带。由于各种原因所造成婴儿时期动脉导管未能闭锁,即称动脉导管未闭。血流动力学上,动脉与肺动脉之间产生左向右分流,首先增加左心系统容量负荷,造成左房、左室扩大。随着长期左向右分流,特别是受到粗大导管大量分流的影响,肺血管由痉挛至内膜增厚,甚至末梢肺小动脉堵塞,进而呈现不可逆性病理改变。右心室压力负担随着肺动脉压力和肺血管阻力的增高而加重。当肺动脉压力一旦超过体循环压力时,肺动脉内未氧合血即通过动脉导管逆向流入主动脉内,平静时出现发绀,称为艾森曼格综合征(图6.7-1)。

未闭动脉导管一般位于主动脉峡部和肺总动脉分叉偏左肺动脉侧。在少数右位主动脉弓病人,导管可位于无名动脉根部远端主动脉和右肺动脉之间。根据未闭导管的形态通常分为五型:管形、漏斗形、窗形、亚铃形和动脉瘤形(图6.7-2~6.7-4)。未闭动脉导管直径差异很大,一般在0.5~2.0cm之间,>2.0cm者临床少见。成年中,尤其30岁以上病人,未闭导管的管壁往往有不同程度粥样变,个别甚至出现钙化斑块,给手术治疗增加了困难。左喉返神经迷走神经分出后,紧绕导管下缘沿食管气管沟向上行走,是手术中易误伤的组织(图6.7-3~6.7-4)。

小的动脉导管未闭,病儿可无症状,胸部X线摄片心电图正常。然而,巨大动脉导管未闭则可使新生儿发生心力衰竭,甚至死亡。直径1.0cm左右的动脉导管未闭,多于活动后出现心慌气短,也可发生心衰。若合并细菌心内膜炎,病死率更高。1936年Gross首次施行动脉导管未闭结扎术获得成功,1944年吴英恺在我国首次结扎动脉导管未闭成功(图6.7-5,6.7-6)。

7 适应

动脉导管未闭手术适用于:

多数病人一经确诊,均应手术治疗。较理想的手术年龄是3~5岁。

1. 1岁以内婴儿,对出现心力衰竭而应用药物不易控制者,应及时考虑手术治疗。

2.成年病人,只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段,血流动力学仍以左向右分流为主,皆可考虑手术治疗。

3.合并细菌性心内膜炎者,一般需先经抗生素治疗,待感染控制2~3个月后再行手术治疗。对少数药物治疗感染不能控制,特别是有赘生物脱落,反复发生动脉栓塞,或有假性动脉瘤形成时,应及时手术治疗。

8 禁忌症

1.合并严重肺动脉高压,已形成右向左分流为主,临床上出现分离性发绀的病人。

2.在复杂先天性心脏病中,动脉导管未闭作为代偿通道而存在者,如法洛四联症、主动脉弓中断等,在复杂先心病根治手术前,动脉导管不能单独闭合

9 术前准备

1.全面细致询问病史和进行有关检查,明确有无合并畸形和并发症,根据检查结果确定手术方案。

2.有严重肺动脉高压,甚至有少量右向左分流的病人,术前给予吸氧治疗(每次30min,每天2次)和应用血管扩张药(视病情给予巯甲基丙脯酸口服,或酚妥拉明硝普钠静脉滴注),有利于全肺阻力下降,可为手术治疗创造条件。

3.合并心衰者,给予积极强心,利尿治疗,待心衰控制后再行手术。

4.肺部及呼吸道感染时,及时抗感染治疗,感染治愈后再行手术。

5.细菌性心内膜炎病人,术前应作血液细菌培养药物敏感试验,并加强抗感染治疗,感染控制后再手术。感染不能控制或反复出现栓塞者,应在抗感染同时,择期或限期手术。

10 麻醉体位

气管内插管,静脉复合麻醉。

侧卧位,左臂摆于前方,右腋下垫高,使术侧肋间隙增宽,利于手术野显露。

11 手术步骤

11.1 1.动脉导管未闭结扎术

(1)切口:左胸后外切口,切口应从肩胛骨下角下方1横指处绕过,以免术后肩胛骨活动时摩擦手术切口,引起疼痛(图6.7-7)。经第4肋间或切除第4肋骨进胸,使主动脉峡部动脉导管和肺门均获得良好显露。学龄前儿童可选用左腋下反S形切口或直切口,第3或第4肋间进胸。局部显露亦佳,具有切口小,肌肉损伤少的优点,能减轻痛苦。

(2)探查导管:将左肺向前下牵压,在主动脉峡部看到的膨出部即动脉导管之部位(图6.7-8)。用手指放在导管的肺动脉端,可触及连续性细震颤。

(3)切开纵隔胸膜:沿降主动脉纵轴中线切开纵隔胸膜,上至左锁骨下动脉根部,下至肺门。对最上肋间静脉可结扎切断。分离左锁骨下动脉根部时,应注意勿伤及淋巴管,对可疑者均要结扎,以免术后发生淋巴漏。

(4)显露动脉导管:将切开之纵隔胸膜向肺动脉侧分离,至动脉导管肺动脉端。用4号丝线在纵隔胸膜边缘缝牵引线4或5针,牵拉并固定于消毒巾上。此时,动脉导管、主动脉弓、左锁骨下动脉、肺动脉、迷走神经和喉返神经均清楚可见(图6.7-9)。

(5)分离导管:一般先用剥离剪锐性分离导管前壁(图6.7-10)。再分离下缘,小心剪开导管上方之韧带组织,显露出导管上缘,沿导管上缘向上后分离,最后用小直角钳由下向上,顺导管后壁伸出导管上缘,然后再用直角钳由上方轻轻将导管后壁间隙适当扩大,导管四周完全得到游离(图6.7-11)。

(6)套线:应用抗生素浸泡之10号丝线2根,用小直角钳引导,绕过动脉导管后壁。

(7)结扎导管:对较粗的动脉导管结扎时请麻醉医师将动脉压短暂降至60~80mmHg,先结扎动脉导管主动脉端,同时以手指探触肺动脉侧如果细震颤未消失,说明结扎不严,须继续收紧结扎线,直待细震颤消失。然后再结扎肺动脉端。在两结扎线中间最后做一贯穿缝合结扎(图6.7-12)。

国内沈阳军区总医院等对巨大动脉导管未闭合并肺动脉高压应用带垫片的4头线垫卷结扎法,亦获得满意效果。为了避免结扎线勒破导管,术中亦将体循环压降至60~80mmHg,垫卷置于动脉导管上,两端达主动脉和肺动脉,应用套好的4头线结扎(图6.7-13)。

(8)缝合纵隔胸膜:冲洗胸腔,放置胸腔闭式引流管,请麻醉师膨胀塌陷之肺组织,关胸。

11.2 2.动脉导管未闭切断缝合术

适用于成年、较粗大动脉导管和并有严重肺动脉高压病人。手术切口和显露均与未闭动脉导管结扎术相同。因导管粗,肺动脉压高,分离导管过程中易造成破裂而大出血。为能有效控制导管出血,切开纵隔胸膜和分离导管前,先在导管上、下方分离降主动脉,并用大弯钳分别引导阻断带,备控制导管出血用(图6.7-14)。

动脉导管四周游离后,将导管钳张开,直视下自前向后伸入导管上、下间隙,并超出导管后壁,导管钳应与动脉导管垂直。第1把导管钳首先钳闭导管的主动脉侧。若导管过短,主动脉侧可放置Pott-Smith钳。于导管的肺动脉侧同样放置第2把导管钳。两把导管钳要互相平行,中间相距应不小于3~4mm,以利于切断和缝合。为安全起见,上述两把导管钳放妥后,再在钳闭段的主、肺动脉侧各放置1把导管钳,以防操作过程中导管断端滑脱(图6.7-15)。

动脉导管钳闭妥贴后,分别给第2、第3助手扶持。术者持尖刀,边切断、边用4-0无伤涤纶线或4-0聚丙烯线间断“8”字缝合,直至后壁。若导管较长,导管钳间距离充裕,也可将动脉导管一次切断进行缝合(图6.7-16)。

边切边缝过程中,每针缝线结扎后不要急于剪去,以防导管钳滑脱时作牵引用。第1层缝合完成后,小心松去边缘导管钳,于第1层缝合线下方分别对主动脉侧和肺动脉侧的导管断端做第2层缝线,此层尚可采用间断褥式缝合方法。两层缝线完成后,去除全部导管钳,用纱布轻压局部,直至针眼渗血停止(图6.7-17)。

11.3 3.心内畸形合并动脉导管未闭结扎术

心内畸形合并动脉导管未闭同期手术治疗时,需按心内直视手术处理。选用胸部正中切口,纵形切开心包,撑开胸骨。此时可用手指短暂压迫肺动脉主干近端,若有动脉导管未闭,在肺动脉干远端多可触及连续性细震颤,借以明确诊断。对肺动脉高压,肺动脉干瘤样扩张,肺动脉分叉处显露不佳病人,为了防止过分压迫肺动脉致右心排血受阻,造成严重心律紊乱或心搏骤停,游离动脉导管可在完成体外循环插管后或辅助循环下进行。这时助手可用手指向下牵压肺动脉干,显露肺动脉干远端之心包反折,纵行切开壁层心包,于肺动脉分叉上方心包外寻找,并小心分离由主动脉到肺动脉之间的血管,即动脉导管(图6.7-18)。

先分离升主动脉侧,后分离左肺动脉侧,以后应用直角钳从左肺动脉上缘,绕经动脉导管后方,在升主动脉侧显露直角钳末端,以后引导10号丝线轻轻拉出,在体外循环下双重结扎(图6.7-19)导管结扎后继续降温,按常规用冷钾心脏停搏液作冠状动脉灌注,诱导心脏停搏,然后在直视下矫正心内畸形。

11.4 4.体外循环下经肺动脉闭合动脉导管术

此法适合于因术前漏诊,当矫治心内畸形时,出现心脏膨胀,始考虑到存在动脉导管未闭的病人。有些单位也用于成人动脉导管未闭合并心内畸形,或合并重度肺动脉高压病人。

在心内直视手术中遇到术前漏诊动脉导管未闭出现心脏膨胀或经右心切口大量失血时,可立即切开肺动脉远端。放入堵塞器,堵闭动脉导管在主动脉侧的开口,再进行处理。导管开口在1.0cm以下者,可采用带小垫片涤纶无创线间断褥式缝合法缝闭(图6.7-20)。

动脉导管开口>1.0cm者,宜用一圈带小垫片缝线,间断缝合导管口1周后,并分别穿过修剪好的补片,结扎缝线,闭合其开口(图6.7-21)。

有些单位在深低温微流量灌注下,切开肺动脉进行缝合或应用补片修复,要注意防止脑气栓发生。

11.5 5.其他方法

胸膜外分离动脉导管结扎法,适用于婴幼儿患者,切开肋间肌后,经胸膜外分离,游离导管,进行结扎。优点是不必进入胸膜腔

导管介入法行动脉导管未闭栓堵治疗,经几年的临床研究和探索,积累了一定的经验,除窗型、动脉瘤型难以完成外,多数病人均可取得成功,尤其对手术后再通患者,栓堵术有较大优越性,手术创伤小、痛苦小、恢复快,但仍有一定失败率和费用高的缺点。

胸腔镜辅助未闭动脉导管结扎术:操作要点为患者取右侧卧位,双腔气管插管,单侧肺通气,使左侧肺萎陷,于左腋第4或第6肋间腋前线作胸腔镜插入切口,经套管插入电视胸腔镜头,第3或第4肋间腋中线至腋后线为操作孔:在胸降主动脉前纵行切开纵隔胸膜,以锐性及钝性分离显露动脉导管,上钛夹或钽夹钳闭导管。胸腔镜辅助未闭动脉导管结扎手术与常规手术相比有以下优点:创伤轻微,恢复快,疼痛轻,术后不必放置胸腔闭式引流。

12 中注意要点

1.后外侧切口开胸时,判断第4肋间要准确,以便良好显露动脉导管。

2.分离,特别当切断动脉导管时,注意保护喉返神经。

3.分离导管过程中若遇有出血,首先采用的措施应是用手指压迫止血。纵隔小血管出血,经压迫后多可止血。压迫不能止血者,则可在严密观察下降压,弄清出血部位,选用相应措施处理,以钳闭动脉导管上下主动脉进行缝合为宜。切勿随意用止血钳企图夹住破口,以免破口加大,带来更严重后果。

4.结扎动脉导管时,用力要平稳,以中断血流交通为度。过度用力结扎有割裂之虞;过松则可能有残余分流。

5.在体外循环下经心包内分离结扎大导管时,台下人员要摸好下肢动脉搏动,若结扎后上肢血压升高,下肢动脉搏动消失、苍白、无尿则提示有可能结扎了降主动脉,必须立即松解。

13 术后处理

1.循环系统稳定:维持心血管功能正常,维持正常的心排出量及合适的血管张力,保证各重要脏器的血供。

2.术后早期进行呼吸支持。

3.术后酌情使用抗生素。

4.维持电解质酸碱平衡

5.营养支持

14 并发症

动脉导管未闭手术主要并发症有喉返神经损伤,动脉导管破裂出血。前者声音嘶哑,给病人带来终身痛苦,后者常危及生命安全。

1.喉返神经损伤  以下情况可造成喉返神经损伤:

(1)分离纵隔胸膜或缝牵引线过程中伤及迷走神经。

(2)分离动脉导管时直接伤及喉返神经。

(3)结扎动脉导管时,特别在婴儿,不慎扎住了喉返神经。

(4)切断缝合动脉导管时,钳夹或缝上喉返神经。防止措施在于弄清局部解剖关系,操作中注意保护,少做不必要的分离,并于喉返神经表面留一层纤维结缔组织,可明显减少损伤机会。

2.动脉导管破裂出血  多发生于分离动脉导管过程中。应注意以下几方面,尽可能减少出血机会:

(1)成年或合并有肺动脉高压病人,在开始分离导管之前,请麻醉师给予降压,将动脉收缩压短暂维持在60~80mmHg,既保证了全身重要脏器灌注,又降低了动脉导管壁的张力,减少出血机会。

(2)分离导管操作应轻巧、细致,张钳动作不可过大。

(3)结扎时,宜缓缓用力,勿牵拉导管,以防割裂或拉断,造成严重后果。

(4)一旦有严重大出血,应先压迫止血,建立体外循环,在深低温停灌注或微流量灌注下修复破口。

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开放分类:手术心血管外科手术
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  • 评论总管
    2020/5/30 16:19:04 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:54:18 (GMT+08:00)
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