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骶尾部畸胎瘤切除术

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1 拼音

dǐ wěi bù jī tāi liú qiē chú shù

2 英文参考

resection of sacrococygeal teratoma

3 手术名称

骶尾部畸胎瘤切除术

4 分类

小儿外科/骶尾部畸胎瘤的手术

5 ICD编码

54.4

6 概述

骶尾部畸胎瘤切除术用于骶尾部畸胎瘤的手术治疗。 骶尾部畸胎瘤位于骶骨尾骨之间,肿瘤上极可位于骶骨前向盆腔伸延,成为哑铃型,从而压迫膀胱直肠,影响排尿及排便。肿瘤一般呈圆形,大小不等,小者仅数厘米,大者可达数十厘米。巨大的肿瘤可在两腿之间生长,引起髋关节向外侧脱位。肿瘤和骶骨及尾骨粘连紧密,直肠指诊常不能触及肿瘤的上极。

骶尾部畸胎瘤常恶性变,向腹股沟、髂窝淋巴结转移,并可向腹膜后大血管旁淋巴结、纵隔淋巴结、肝、肺及骨等远隔脏器及部位转移。

病理分型:根据骶尾部畸胎瘤的病理、形态、大小和部位分型,分型方法较多,但具代表性的为Altman分型,对术式选择及预后均有意义。

Ⅰ型(显露型):出生时即有骶尾部较大肿块,甚至可因肿物太大而难产。肿物起自骶尾尖,向臀部生长,肛门前移、外翻,尾骨尖后移,良性居多。

Ⅱ型(混合Ⅰ型):肿瘤以向外生长为主,内在部分限于骶骨前,直肠指诊可触及肿物上极,经骶部切口可以全部摘除肿物。本型外部多为囊性,内部瘤体则多为实体,良性居多。

Ⅲ型(混合Ⅱ型):骶尾部向外显露可大、可小,但肿瘤的大部分在骶前及盆腔,直肠被肿瘤推向前方,膀胱颈或尿道受压向前上移位。肿瘤呈实体与囊性共存,恶性较Ⅱ型为多。临床主要出现排便、排尿障碍。手术难度较大。

Ⅳ型(隐型或骶前畸胎瘤):较其他类型少见,骶前及盆腔触及肿物,有时肿物向一侧臀部生长,肿瘤除压迫产生尿、便障碍外,可破溃、感染并侵犯周围器官,如直肠、膀胱或骶骨等,恶性居多。组织结构或为卵黄囊瘤,或为胚胎性癌,预后较差(图12.20.1-0-1)。

7 适应

骶尾部畸胎瘤切除术适用于Ⅰ型和Ⅱ型病儿,骶尾部畸胎瘤出生后即可明确诊断。因肿瘤可迅速生长、坏死出血、感染、破裂及恶性变,故应在新生儿期间手术。术前应准确估计肿瘤所侵犯的范围,以便设计正确的手术方法,选择性进行手术切除。除已有远隔脏器转移,病儿一般情况甚差外,均应积极进行手术治疗。若肿瘤巨大,表面有静脉怒张,随时有破裂出血的危险时,或皮肤已坏死者均应作为急症处理,放射治疗对畸胎瘤无明显效果,多不采用。

8 术前准备

1.术前全面查体,包括直肠指诊,明确肿瘤侵犯的范围。需要时可做B超钡灌肠检查CT扫描,摄骶部侧位X线片,以协助明确肿瘤在盆腔内的大小及与直肠的关系,以便制定手术方案。

2.继发感染时,应给予抗生素治疗。

3.肿瘤壁菲薄、张力大、有坏死及破裂危险时,应做急诊手术治疗,以防破裂造成大出血。

4.术前常规进行肠道准备。

5.巨大肿瘤切除时,因创面大、渗血多,故应准备足够血液。巨大畸胎瘤一般备血1000~2000ml。

6.术前应建立良好的静脉通道,必要时做静脉切开

7.术前安放胃管及导尿管。

8.如肿瘤巨大,术前可做选择性血管造影,条件具备时,先对进入肿瘤的大血管予以栓塞然后再进行手术,可以减少术中出血。

9 麻醉体位

全麻气管内插管较安全,小的畸胎瘤也可硬脊膜外阻滞麻醉。体位一般选用俯卧位,头偏向一侧,耻骨下方及肩部垫高。消毒皮肤时应将两腿后伸,抬起肿瘤,以保证手术区内彻底消毒。

10 手术步骤

10.1 1.切口

多采用倒“V”字形切口,顶端向上直达肿瘤上极,两侧伸延至肿瘤外侧。此切口的优点是减少粪便的污染机会,术中显露良好,便于切除尾骨及分离肿瘤,适于肿瘤主要部位位于会阴部的显露型畸胎瘤(图12.20.1-1A、B)。

10.2 2.肿瘤的分离

切开皮肤及皮下组织后,游离皮瓣,在肿瘤的包膜外予以钝性分离。如肿瘤已恶变,且与周围组织紧密粘连,分界不明显,应仔细分离肿瘤与周围组织,并注意止血。肿瘤与尾骨粘连紧密时,可切断尾骨。结扎切断肿瘤的供应血管,既减少出血,又可减少因术中挤压肿瘤引起的血行播散(图12.20.1-2)。需要时可以结扎骶中动脉及静脉,以预防术中大出血。

10.3 3.将肿瘤与直肠分离,防止损伤直肠

巨大肿瘤位于骶前、与直肠关系密切,有时常与直肠浸润性生长,故术中应高度注意,以防误伤直肠。术中手术者以手指自肛门插入直肠,可确定直肠的位置(图12.20.1-3)。

10.4 4.摘除肿瘤

肿瘤应尽量完整摘除。如已恶性变,应注意有无肿瘤残存。不能确定时,可做冷冻切片,争取彻底切除肿瘤。

术中如已撕破盆腔腹膜时,应予修补。瘤床处彻底止血、放置引流条(图12.20.1-4A)。妥善修补肛提肌。为消灭切除肿瘤后遗留的死腔,应将直肠后壁纤维鞘与骶前筋膜缝合数针然后与骶前筋膜固定。间断缝合骶前筋膜、皮下组织及皮肤(图12.20.1-4B、C)。瘤床部位放置橡皮片引流,24~48h后拔除。

11 中注意要点

1.肿瘤较大,剥离过程中可能发生大出血,或因瘤床过大,剥离创面广泛渗血,均可导致失血性休克发生。术中应特别注意止血,估算出血量,及时予以补充。广泛渗血时可用电凝止血,或用热盐水纱垫压迫。如有可能,术中应先结扎骶中动、静脉及肿瘤的主要供应血管。如术前能做选择性血管造影及栓塞术,可有效地减少术中失血

2.妥善保护直肠,深入盆腔的肿瘤在剥离时也要注意保护膀胱及尿道,防止损伤。术前应先做肠道准备,万一在操作过程中损伤了直肠壁,应及时以丝线缝合两层,局部以大量生理盐水冲洗

3.分离肿瘤时,应靠近瘤体,防止在骶前做广泛解剖,否则会损伤骶前神经丛,术后导致尿失禁及肛提肌力弱。

4.操作中切勿用力挤压肿瘤,防止肿瘤破裂而种植。

5.有时脊膜膨出与畸胎瘤合并存在,尤其是骶前的脊膜膨出,较易与肿瘤混淆,术中要妥善修补硬膜,防止脑脊液瘘及术后上行性颅内感染

12 术后处理

骶尾部畸胎瘤切除术术后做如下处理:

1.禁食,输血输液,观察血压脉搏的变化,加强支持疗法。

2.伤口保持干燥,防止粪便污染,局部可用胶布或保护膜、医用胶等材料保护。术后24~48h拔除引流条。

3.切口包扎不可过紧,以防受肿瘤长期压迫而变薄的皮肤发生坏死。

4.应用抗生素,以预防感染。

13 并发症

1.肿瘤切除后,遗留死腔局部积血,可继发感染。有时伤口为粪便污染,也是造成感染的原因。遇有感染时,应及早引流,伤口换药时,设法隔离肛门与伤口,防止继续污染影响伤口愈合。

2.术后大小便失禁,多系切除肿瘤时盆腔广泛的剥离;另外在剥离肿瘤时损伤了肛门外括约肌及肛提肌所致。术中操作靠近肿瘤剥离,切除肿瘤后妥善缝合肛提肌及外括约肌,可以减少上述并发症。

3.伤口经久不愈,不断有分泌物溢出,多为肿瘤未切净或肿瘤复发所致,应再次手术切除。

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开放分类:手术小儿外科手术骶尾部畸胎瘤的手术
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  • 评论总管
    2020/8/13 16:27:45 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:05:24 (GMT+08:00)
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