1 手术名称
经胼胝体后部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
2 别名
顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术；Brunner-Dandy手术
3 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术/第三脑室和松果体区肿瘤手术
4 ICD编码
07.5307
5 概述
经胼胝体后部入路是松果体区肿瘤切除最先使用的手术方法。Brunner 1913年应用枕部骨瓣，切开胼胝体后部进入松果体区，切除1例松果体瘤。Dandy 1921年改为顶部骨瓣，切开大脑镰的下部，再切开胼胝体后部进入松果体区，切除了3例松果体瘤。因此，经胼胝体后部入路的手术方法又称为Brunner-Dandy手术。Trescher和Ford（1937），Horrax（1950）等许多作者相继报道了此法的手术经验。我国涂通今等1963年采用越过中线的顶部骨瓣,牵开上矢状窦，使这一入路更加宽敞。柴万兴1964年报道经此入路切除第三脑室后部和松果体区肿瘤共10例，手术死亡3例。对此入路至今许多学者仍在使用。本入路的优点是不损伤大脑半球，故无术后癫痫发生。不足之处是手术部位深，显露差，有损伤周围重要结构和其上方大脑内或大脑大静脉的危险。显微外科应用于脑深部肿瘤切除后，手术的损伤性减小，治疗效果也明显提高，故仍为此区肿瘤切除的手术入路之一（图4.3.1.11.6-1，4.3.1.11.6-2）。
6 适应症
经胼胝体后部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于：
1.第三脑室后部和松果体区放疗不敏感肿瘤，性质为良性或恶性度低，有全切和大部切除可能者。
2.此区肿瘤经放疗后，肿瘤缩小不显著，临床症状改善亦不明显者。
3.经其他手术入路切除后，肿瘤复发者。
7 禁忌症
1.大脑交叉优势（crossed cerebral dominance）即左半球语言优势的左利病人和右半球语言优势的右利病人不适于胼胝体入路，因术后易产生语言障碍和（或）书写困难。
2.对放疗敏感的生殖细胞瘤（germino-ma），手术切除不作首选。
3.已有种植性肿瘤者不宜手术。
8 术前准备
1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做脑室引流。
2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
3.术前应用阿密妥钠颈动脉注射测定语言中枢的优势半球，如为大脑交叉优势病人，应改用其他手术入路。
9 麻醉和体位
采用气管内插管全身麻醉。取侧卧位，头俯30°。
10 手术步骤
10.1 1.头皮切口
右侧顶枕部皮瓣切口，前至中央后回，内侧达矢状中线，向后到枕叶前部。涂通今等为了扩大手术显露，采用越中线的骨瓣，因此，头皮切口亦越中线到对侧。皮瓣游离后翻向右侧颞部。
10.2 2.骨瓣开颅
右侧顶部骨瓣做4～5个钻孔，内侧钻孔位于矢状窦旁，外侧钻孔距中线6～7cm，骨瓣连骨膜翻向颞侧,骨窗上缘仍需以咬骨钳切除一些骨质以显露出矢状窦的边缘（图4.3.1.11.6-3A、B）。涂通今等应用的跨中线骨瓣共做6个钻孔，其中2个在对侧，此法通过牵开矢状窦可获得较大的显露。缺点是翻开骨瓣时失血较多，需要迅速覆盖海绵以制止出血。
10.3 3.硬脑膜切开
与骨瓣相反的方向瓣状切开硬脑膜，以缝线将其向矢状窦侧牵开。在接近矢状窦处桥静脉常与硬脑膜粘连，或过早地进入硬脑膜内走行一段再注入窦内，需仔细剥离或将其潜行的硬脑膜段保留在桥静脉上，避免撕断桥静脉。要分清中央静脉（Rolandic vein）和其他桥静脉，沿中央沟回流到上矢状窦的中央静脉较粗大，不可损伤或切断，应以棉片覆盖妥善保护，脑压板不可贴近牵拉。一旦此静脉受损，将产生偏瘫。恢复多不完全。顶叶其他注入窦内的小的桥静脉阻碍手术入路时可以切断，而较大的桥静脉如非手术需要应予以保留。
10.4 4.胼胝体切开
用脑压板沿矢状窦旁和大脑镰右侧进入大脑纵裂，将顶叶内侧面向外牵开。在顶叶内侧面与大脑镰之间的相连血管亦需电凝后切断，继续深入即可到达胼胝体的体后部和压部，较大的肿瘤常使胼胝体后部变薄。在切开胼胝体之前，有些作者主张电凝下矢状窦和切开大脑镰的下半以扩大术野的显露。改用蛇形固定牵开器，将两侧顶叶内侧面分别向外牵开，此后的操作最好在手术显微镜下进行。以双极电凝处理胼胝体后部表面越过中线的血管。而胼胝体本身血管很少，应用显微剥离器在正中线纵行切开胼胝体3～4cm，变薄的胼胝体后部较易被切通，旋即进入第三脑室顶部，较大肿瘤即可显露出来（图4.3.1.11.6-4）。
10.5 5.肿瘤切除
仔细分清肿瘤与其上方的大脑内静脉和大脑大静脉的解剖关系，将左右大脑内静脉分别从瘤表面向外剥离,并以带尾线的小棉片将静脉保护好。铃木主张将两侧大脑内静脉一同牵向对侧，认为有利于显露肿瘤。
在切开肿瘤前，以双极电凝处理瘤表面血管，如为囊肿性肿瘤可抽吸囊液缩小瘤体，以带尾线棉片置于肿瘤和周围结构之间，继续扩大游离范围。然后切开肿瘤行肿瘤内容切除，或良性肿瘤行囊内分块切除，操作方法同前。根据肿瘤的性质和与周围组织粘连的轻重，行肿瘤全切除、次全切除或部分切除。肿瘤切除后，仔细检查瘤床有无出血，以低功率双极电凝止血。将第三脑室内血块清除干净，以大量生理盐水反复冲洗，注意中脑导水管上口的通畅情况，脑室内充以生理盐水。
10.6 6.关颅
严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。
10.7 7.脑室引流
右额部另做钻孔，经前角行脑室持续引流。
11 术中注意要点
11.1 1.注意保留中央静脉
不管在翻开硬脑膜到矢状窦旁时，还是向外牵开顶叶内面显露胼胝体，均需特别注意保护好此重要静脉。
11.2 2.防止大脑内和大脑大静脉损伤
当切开胼胝体后，即应看清左右大脑内静脉和大脑大静脉与肿瘤的解剖关系，最好在手术显微镜下剥离出两侧的大脑内静脉，用棉片保护好，各向外侧牵开。在左右两大脑内静脉之间游离和切除肿瘤，切不可在肿瘤出血、术野不清的情况下切除瘤组织，以免误伤大脑内静脉。有时为了切除肿瘤，在不得已时，一侧大脑内静脉可以切断，但大脑大静脉则不能损伤或切断，否则将导致病人死亡或呈植物状态。
12 术后处理
置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天）检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。
13 并发症
1.术后偏瘫 损伤中央静脉所致，恢复多不完全。
2.迁延性昏迷 大脑内和大脑大静脉损伤，血液回流受阻。
3.语言和书写困难 大脑交叉优势病人胼胝体切开所致，术前应做语言中枢的定侧检查。有大脑交叉优势的此区肿瘤，改用不经胼胝体的手术入路。
4.下丘脑损伤，脑积水。