骶会阴直肠成形术

目录

1 手术名称

骶会阴肛门成形术

2 别名

骶会阴直肠成形术;骶会阴肛门修复术;经骶会阴肛门成形术;sacroperineal pull-through anoplasty

3 ICD编码:49.7903

3.1 分类

普通外科/肛管、直肠手术/先天性肛门直肠闭锁的手术

3.2 概述

骶会阴肛门成形术用于先天性肛门直肠闭锁的手术治疗。 肛管直肠畸形是小儿常见的先天性畸形,占消化道畸形的第1位,其发病率约为1/1500~1/5000。肛管直肠畸形中约50%的病儿合并有瘘管。常见的瘘管是直肠会阴瘘,直肠舟状窝瘘;较多见的是直肠与膀胱、尿道、阴道有瘘管相通。

肛管直肠畸形的分类方法繁多,国内多采用耻骨联合到骶尾关节的耻骨线为界,盲端位于此线以上者称为高位肛管直肠畸形,盲端位于此线以下者称为低位肛管直肠畸形。此线至会阴肛门区的距离为1.5~2cm。

常见的肛管直肠发育畸形包括:①高位肛管直肠畸形:直肠单纯闭锁、直肠闭锁合并直肠尿道瘘;②低位肛管直肠畸形;肛膜闭锁、肛管闭锁、肛管闭锁合并舟状窝瘘(图1.8.1.3-0-1)。

3.3 适应症

骶会阴肛门成形术主要适用中位肛门闭锁,但对于较低的高位或较高的低位闭锁也可使用。确诊后立即做横结肠或乙状结肠造口,术后6个月行此手术。

3.4 术前准备

1.术前3d口服肠道消炎药。

2.术前灌肠直至清洁为止。

3.术前放导尿管或金属导尿管。

4.由结肠造口向远端放入粗肛管到直肠盲端作为术中标记。

5.配血备用。

3.5 麻醉和体位

用全麻。俯卧位,耻骨垫高或右侧卧位,背部略前倾。

3.6 手术步骤

1.在尾部做一长约5cm的纵切口,切口下端距肛门缘1cm(图1.8.1.3-1)。

2.沿中线切开肛尾筋膜,用直肠钳将耻骨直肠肌环拉开。游离直肠后壁及两侧壁,最后小心分离直肠前壁,特别要注意有无尿道或阴道瘘的存在(图1.8.1.3-2)。

3.在会阴部皮肤陷凹处做X形切口,寻找外括约肌,尽量避免损伤。从外括约肌的中心插入止血钳,并通过耻骨直肠肌环做一隧道,然后用宫颈扩张器逐渐扩大,到1~2cm能通过直肠为度,把直肠拖出会阴部切口,在骶部将直肠壁与周围组织固定数针,放一引流条于尿道后部,引流条另端由臀部戳创穿出。缝合肛尾筋膜,逐层缝合骶部伤口。拖下直肠远端做“十”字切开,与皮肤的X形切开之皮瓣交叉,黏膜皮肤相互缝合形成新的肛门。黏膜皮肤缝合线如锯齿状伸向肛管(图1.8.1.3-3)。

3.7 术中注意要点

1.沿中线切开肛尾筋膜,分离时应靠中线,以免损伤支配肛提肌的神经。

2.分离直肠前壁时要特别小心,因直肠前壁与尿道或阴道间常有瘘管存在,粘连较多,剥离困难,应细致操作。

3.直肠尿道瘘切断及缝合结扎时,不要靠尿道太近或太远,防止造成狭窄或憩室。

4.寻找外括约肌及耻骨直肠肌时,要特别小心,必要时以电刺激找到各肌位置,务使直肠盲端准确通过肛提肌及括约肌群中央,克服盲目性。

3.8 术后处理

骶会阴肛门成形术术后做如下处理:

1.麻醉清醒后或全麻后6h可进术前饮食。

2.引流管术后1~2d拔除。

3.导尿管可于术后24~36h去掉。膀胱造口管一般于术后14d,闭管观察1~2d无不良反应时拔除。

4.术后应用抗生素控制感染。

5.术后2~3个月肛门部愈合良好后,可将结肠造口闭合。

3.9 并发症

1.肛门狭窄 较常见。主要由于会阴部切口过小、吻合口裂开、感染、瘢痕形成所致。预防的方法是充分游离直肠,使吻合处无张力及保持直肠血循环良好。术后2周开始定期扩肛。若狭窄严重则要做整形手术。

2.肛门失禁 常见的原因是瘢痕过多,其次是损伤肛管括约肌及骨盆神经丛。

3.直肠黏膜脱垂 由于直肠过长或肛门开口过大。

4.尿道狭窄 由于手术时尿道的损伤。

4 ICD编码:49.7909

4.1 分类

小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/中高位直肠肛门畸形的手术

4.2 概述

骶会阴肛门成形术用于中高位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形占先天性消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多,同时常合并其他系统的畸形,因此治疗比较复杂,病死率也较高。早年的手术因对控制排便的解剖不甚了解,手术效果欠佳,术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展,加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式,尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新,其结果明显改善了手术效果。与此同时,由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展,使治愈率得到了进一步的提高。

骶会阴入路能够充分显露肛门外括约肌系统,其中包括耻骨直肠肌,使拖出的直肠经过肌肉复合体。如直肠盲端扩张肥厚时可做尾状整形。重建的直肠肛门更接近于生理,大大减少肛门失禁的并发症。骶会阴手术前在新生儿期宜先行结肠造口术。

4.3 适应症

骶会阴肛门成形术适用于高中位肛门闭锁或合并直肠尿道瘘、直肠阴道瘘的病例。

4.4 术前准备

1.术前应确定直肠盲端的位置,判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片:新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上,故摄片宜在生后12~24h进行,倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度,一般应与胶片垂直,照射点为耻骨联合,以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些,主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便,有时气体不易到达顶点,另外病儿哭闹,肛提肌收缩幅度较大,有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像(MRI)对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入,边进针边抽吸,一旦抽出胎便时,针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°~10°,防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2.进行全面查体,判定是否有其他系统畸形存在,尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。

3.术前应保留尿管,以作为术中分离直肠时的标志,防止游离直肠时损伤尿道。

4.术前输液,纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者,可以不必输液。

5.放置胃肠减压管。

6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1110mg,肌内注射,2/d,以改善凝血功能。

7.合并瘘管或已做结肠造口者,术前应清洁洗肠,以便除去全部粪便,术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。

4.5 麻醉和体位

全麻气管内插管。俯卧位,耻骨联合下方垫高。留置导尿管,由结肠造口远端放入粗肛管,直达直肠盲端,作为术中解剖直肠的标志。

4.6 手术步骤

1.切口  自尾骨尖沿正中向下做切口,直达肛门的部位(图12.14.1.2.1-1)。

2.在会阴部肛隐窝处做“十”字形切口。切开皮肤及皮下组织,在电刺激器的指示下,从正中分开肛门外括约肌皮下环(图12.14.1.2.1-2)。

3.通过骶部切口,游离尾骨,并于第5骶椎下方离断尾骨,以增加显露。然后在正中线上做钝性分离,直至在导尿管指引下显露尿道(或阴道),并向下方解剖出紧贴尿道的耻骨直肠肌(图12.14.1.2.1-3)。

4.以直角钳将耻骨直肠肌从尿道或阴道处分开,将直角钳顶端通过肛门外括约肌环与会阴切口相贯通。将一根橡皮管从会阴部伤口通过耻骨直肠肌环放置于骶部切口(图12.14.1.2.1-4A~C)。

5.如系中间位闭锁,则可在骶部切口寻见直肠盲端,小心予以分离。如有直肠尿道瘘时,在其下方切开直肠,显露尿道瘘口,在尿道瘘口周围的直肠壁做环形切口,将瘘管口以3-0可吸收缝线做全层间断缝合(图12.14.1.2.1-5A~C)。

6.从会阴部切口,以长血管钳通过橡皮管插至骶部切口,将直肠末端经耻骨直肠肌环及外括约肌环自会阴部切口拖出(图12.14.1.2.1-6)。

7.切除多余直肠盲端,将直肠壁肌层与外括约肌固定数针,然后将肠壁全层与皮肤间断缝合。在骶部切口将尾骨缝合于原位,缝合肛提肌、皮下及皮肤,切口内放置橡皮片引流(图12.14.1.2.1-7)。

4.7 术中注意要点

1.后矢状入路手术最好以电刀进行操作,以保持手术野清晰。

2.术中必须以电刺激器仔细辨认肌肉的层次,切开各层肌肉后做好标志,以便在成形术中准确无误地按层次进行修复。

3.游离直肠盲端时应紧贴直肠,防止损伤骶前神经丛,术后引起排尿障碍。

4.处理直肠尿道瘘时,将瘘管口从直肠壁切除时,应将部分直肠壁留给瘘口,以防缝合瘘口时因组织太少而造成尿道狭窄。

5.修补肌肉复合体时,应层次分明,以保证术后能控制排便。

6.成形后的肛口不能太大,以1cm为宜,以防术后直肠黏膜外翻。

4.8 术后处理

骶会阴肛门成形术术后做如下处理:

1.保持肛门部清洁,经常以生理盐水擦拭,以保证切口愈合。

2.术后应用抗生素预防感染。

3.骶部切口放橡皮片引流,术后24~48h拔除。

4.术后2周起开始扩肛,扩肛应循序渐进,持续半年至1年,以防止肛门狭窄。

5.术后1个月后可择期关闭结肠造口。

4.9 并发症

1.排尿失控  主要原因为广泛解剖盆腔组织而引起,术中游离直肠时应靠近直肠。

2.直肠尾状整形后有时可发生直肠骶部瘘或直肠会阴瘘,特别在术前未做乙状结肠造口的病儿。因此,在进行本术式之前,按要求先做乙状结肠造口,以保证术后伤口愈合,减少肠瘘的发生。

3.顽固便秘  部分学者认为此手术中直肠尾状整形及肌肉复合体的修复、肛提肌的缝合等操作使直肠下段包裹在肌肉内范围过宽,部分病儿术后发生顽固便秘。预防的方法是,术中修复肌肉复合体及肛提肌时不宜固定太多,以接近生理状态为准,术后坚持扩肛。

4.肛门狭窄  术后应坚持扩肛。

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