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骶骨肿瘤切除术

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1 拼音

dǐ gǔ zhǒng liú qiē chú shù

2 英文参考

resection of tumor in the sacrum

3 手术名称

骶骨肿瘤切除术

4 骶骨肿瘤切除术的别名

骶骨肿瘤切除重建手术;excision of presacral tumor

5 分类

骨科/骨肿瘤手术/骨盆骨肿瘤切除术

6 ICD编码

77.6912

7 概述

骶骨肿瘤切除术用于骨盆骨肿瘤的治疗。骶骨除中有以下四个方面的问题需考虑:

1.骶骨血运丰富,其血运由动脉有骶中动脉、骶旁动脉、腰骶动脉供应(图3.13.5.2-1~3.13.5.2-3)。加之骶骨松质骨多,术中出血多不易止血

2.骶管内有垂直走行的马尾神经,分别自相应的骶前孔和骶后孔穿出(图3.13.5.2-4,3.13.5.2-5)。术中仅切断第4、5骶神经不影响直肠膀胱功能。如切断一侧的骶3神经,则可发生轻度直肠和膀胱功能障碍,如将两侧骶3神经均切断,则会造成严重直肠和膀胱的功能障碍。故术前应考虑并做好病人和家属的工作。

3.与盆腔脏器关系密切。骶骨前后与直肠相邻,两者之间为直肠后间隔。肿瘤生长过大可与直肠粘连,故有时需切除部分直肠。另外,脊索瘤的特点之一是侵及周围的软组织,有时侵及范围较广,因而增加了手术的复杂程度。

4.骶骨是保持骨盆环稳定的重要组成部分,据Guntesberg测定:将骶1和骶2之间部分骨质切除,其最大负荷能力减少30%;如果通过骶1切除骶骨,其最大负荷能力减少50%。故骶1切除后应做重建术,以便术后患者可站立行走(图3.13.5.2-6~3.13.5.2-9)。

8 适应

骶骨肿瘤切除术适用于:

1.原发于骶骨的骨肿瘤。

2.周围组织肿瘤侵及骶骨者。

9 禁忌症

1.瘤体过大;在骶骨侵及骶1平面,在骶骨前面肿瘤向盆腔内突出较大,切除肿瘤及其边界不能达到广泛性切除者,因术后复发率较高不宜手术。

2.肿瘤前方与盆腔脏器(如直肠、血管)粘连较重者。盆腔内除有动、静脉外,还有异常丰富的静脉丛,围绕盆腔内壁、相互交通、术中易撕裂,且难以止血。

10 术前准备

1.目前影像学较发达,可为术前准确诊断和做好手术计划提供有用资料,故骶骨肿瘤切除前除拍摄普通X线片外,应做CTMRI等项检查,并认真研究,以使手术入路、切除范围等尽量合理。

2.术前应做选择性血管造影栓塞。骶骨肿瘤的血运来源于:①骶外侧动脉;②髂腰动脉;③骶中动脉。骶中动脉发自腹主动脉的末端,单纯结扎髂内动脉不能完全阻断骶骨血流。术前24~48h,采用选择性造影可充分显示上述3条主要血运来源,并可通过注入明胶海绵将其栓塞,以达到减少术中出血的作用

3.术前应行肠道清洗准备。前2d服肠道清洁剂,术前1d清洁灌肠

4.术前备血  一般需备血3 000ml,如术前血管栓塞成功,用血量大大减少。

11 麻醉体位

1.麻醉  全麻或连续硬膜外麻醉。

2.体位  骶骨肿瘤如向骶前突出过大、曾做过手术或放疗而又复发者,则肿瘤与直肠的界面不清楚,需行部分直肠切除时,可采用侧卧位,左侧在上。灭菌范围应包括臀部和左下腹部。也可先仰卧经腹部游离肿瘤前壁和处理直肠,再翻过病人使之仰卧,经后侧入路切除骶骨肿瘤。如肿瘤较小,向前突出不明显,无手术或放疗史者也可采用俯卧位

12 手术步骤

1.切口  骶骨肿瘤切除可在臀部骶、尾骨的中线做一纵行切口。如原来做过活检则应做一梭形切口,将原活检切口包括在内一并切除(图3.13.5.2-10)。

2.切开皮肤后由中线向左右两侧游离皮瓣至可触及臂大肌纤维在骶骨的起点,沿起点将臀大肌纤维切开(图3.13.5.2-11)。

3.两侧臀大肌起点被完全切开后,向下方解剖显露肛尾韧带,尾骨韧带是一束纤维组织,由尾骨尖伸直皮肤,在肛门后中线走行。将肛尾韧带横行切断后,用手指插入尾骨前间隙行钝性分离,使其与骶骨前直肠分开(图3.13.5.2-12)。

4.在骶尾骨的前面很容易摸到骶尾骨两侧的外侧边缘,在手指指引下,可用刀自后面锐性切开附着在骶骨外侧缘的骶结节韧带与骶棘韧带。继续用手指在骶前解剖,即可摸到骶髂关节的下缘,但实际上是起自骶骨盆面外侧的骶髂前韧带。在骶骨前面再行钝性分离可将直肠继续推向前方。如果肿瘤从骶骨向前突出,则可摸到肿瘤的上界,此时可明确所需切除骶骨的平面。在骶骨后面解剖软组织,显露骶骨近端(图3.13.5.2-13)。

5.术中如单靠数骶后孔的顺序,判断所截除骶骨平面,常不准确。一般应以骶髂韧带为标志。如截骨平面在骶髂韧带之下,则所截除骶骨平面通过骶3椎体。用椎板咬骨钳在肿瘤的上界上一个骶后孔切除骶骨的椎板和棘突,使椎管充分显露。术前经过栓塞,术中采用咬骨钳切除骶椎有以下几个优点:①血管栓塞后,创面出血不多,无危险性出血,既便在瘤体上切除也出血不多,因此允许细致解剖骶管内结构。②硬膜囊的末端止于骶2水平,上位神经位于其下位神经的两侧,终线位于中央,采用骨刀或线锯切除容易伤及硬膜囊和马尾神经。咬骨钳切除可避免这一缺点。③在骶管内如肿瘤高于骶3椎间孔平面,则骶3神经常被压迫变位或包裹在肿瘤内。而骶骨部肿瘤多半不是高度恶性肿瘤,因此允许切开骶3神经的神经鞘,将其从肿瘤中分离出来,并沿着神经根解剖到骶骨前孔,用椎板咬骨钳扩大骶骨前孔,使骶3神经移到截骨平面以上。如果骶4和骶5神经包绕在肿瘤内,又不易剥离,则可和肿瘤一并切除。

6.在肿瘤的上界切断骶骨,则可将肿瘤和尾骨从伤口中取出。

7.骶骨切除后可见直肠后壁从伤口内膨出,应仔细检查有无损伤(图3.13.5.2-14。

8.如果肿瘤侵及骶2、骶1,则应尽量将神经根剥离出来,除将肿瘤切除外,应该做骶骨重建术。对骶髋全切除者,重建的方法可在两侧髂骨间横行移植体骨或用金属棒及钢丝修复固定腰椎以达到稳定。如切除肿瘤后仍保留部分骶1椎体,则可选用适当长度的金属棒,等过两侧髂后上棘,在露出髂骨外翼的金属棒两端用钢丝做∽形缠绕,固定骨盆,术后也能站立行走(图3.13.5.2-15)。经臀大肌纤维将负压吸引管放置在伤口内,分层间断缝合伤口。

13 术后处理

1.骶3以下切除者卧床3周后下地。

2.骶3以上切除者并行骶骨重建应卧床3个月后拄拐起床活动

3.负压吸引应视引流量多少,如每天引流量少于50ml,则可以拔除。

4.术后应留置导尿管。

5.术后3d口服阿片酊,后可给予缓泻药使大便通顺。

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开放分类:手术骨科手术骨肿瘤手术骨盆骨肿瘤切除术
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  • 评论总管
    2021/1/16 23:59:00 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:47:43 (GMT+08:00)
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