1 拼音
dié gǔ jí zhōng 1/3yǔ wài 1/3nǎo mó liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of meningioma of middle and outer third of sphenoidal ridge
3 手术名称
蝶骨嵴中1/3与外1/3脑膜瘤切除术
4 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/颅底肿瘤手术/蝶骨嵴脑膜瘤切除术
5 ICD编码
01.5113
6 概述
蝶骨嵴是脑膜瘤好发部位之一，约占颅内脑膜瘤的14%。按发生部位，蝶骨嵴脑膜瘤分为内1/3（前床突）、中1/3（蝶骨小翼）与外1/3（蝶骨大翼）三类。临床上则一般分为外侧型（图4.3.3.6.1-0-1）与内侧型（图4.3.3.6.1-0-2）两类。肿瘤多为一侧性，个别为两侧性。肿瘤巨大者，可占据蝶骨嵴之全长。有的经鞍上区向对侧蝶骨嵴伸延（图4.3.3.6.1-0-3）。蝶骨嵴是颅前窝与颅中窝的分界。原发于蝶骨嵴的脑膜瘤可同时向颅前窝和颅中窝发展，而以向颅中窝生长者多见，有时侵犯海绵窦（图4.3.3.6.1-0-4）。
外侧型与内侧型脑膜瘤各具有解剖、病理与临床特点
外侧型：肿瘤为球形、扁平形或二者之混合形。瘤体向外侧裂生长，并嵌入额叶的外侧与底面，颞叶的前部与底部。临床常引起癫痫、对侧轻度中枢性面瘫与肢体瘫痪。肿瘤压迫外侧裂附近的静脉，侧裂池脑脊液循环受阻，加上肿瘤占位，可由此引起颅内压增高。肿瘤在侧裂深部常与大脑中动脉干或主要分支粘连或包围动脉支。此部位肿瘤，尤其是扁平形者，经常伴有颅骨增生，蝶骨大翼骨质增生时，颞窝呈现骨性隆起，蝶骨嵴外侧骨质增生形成骨刺可伸入肿瘤基底。骨质增生范围可达眼眶顶部与后外侧壁，使该处骨质显著增厚，眼眶容积缩小，加之肿瘤向眼眶内生长，因此发生该侧眼球突出，并以一侧性、无痛性眼球突出为特点。肿瘤向内侧发展时，可累及眶上裂。
内侧型：起源于前床突与小翼内侧，肿瘤多为球形，毗邻为视神经、嗅神经、视交叉、眶上裂、颈内动脉的床突上段、分叉部、大脑中动脉和大脑前动脉的水平段、后交通动脉与海绵窦。有时肿瘤破坏眶上裂，向眼眶内生长，引起眼球突出和视力障碍。肿瘤向鞍上区及后上发展时，尚可引起垂体-下丘脑功能障碍。（图4.3.3.6.1-0-5A～C，4.3.3.6.1-0-6A～C）
蝶骨嵴脑膜瘤的血运非常丰富，有时不亚于血管性肿瘤。肿瘤的血液供应来源：一部分通过硬脑膜由肿瘤基底进入瘤体，尤其是外侧型者。一部分由邻近的大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉发出的肿瘤营养支供血，但所占比例较小。内侧型的供血主要来自颈内动脉系统，即眼动脉和海绵窦段颈内动脉的脑膜支，术前几乎无法栓塞。中、外侧型的供血主要来自颈外动脉系统，特别是脑膜中动脉，术前栓塞可减少术中出血，但头皮供血减少有时会导致切口愈合不良。
蝶骨嵴脑膜瘤切除术，外侧型者一般不存在特殊困难，但内侧型的巨大肿瘤，由于位置很深，肿瘤可累及视神经、视交叉，并有时将颈内动脉及其分支包围，肿瘤血运又特别丰富，加上颅内压增高等不利因素，所以手术全切相当困难，被视为神经外科手术难点之一。手术中有伤及主要动脉发生大出血的危险，可能伤及第2、3、4、5、6颅神经与脑组织，引起上述颅神经障碍、失语与偏瘫等严重并发症。手术死亡率较高。因此，过去对于这类内侧型脑膜瘤有人主张只做姑息性减压手术。随着麻醉方法与显微外科技术发展，为根治此类复杂的肿瘤提供了条件。
手术处理蝶骨嵴脑膜瘤的要求：①术前根据肿瘤供血情况，选择性地进行肿瘤术前栓塞或结扎颈外动脉，减少术中出血；②应用脱水药降低颅内压；③采用控制性低血压麻醉；④适当扩大手术野显露；⑤采用先硬脑膜外分离，后硬脑膜内切除肿瘤的手术步骤，分别控制来自肿瘤基底与瘤体表面的供血，以减少切除肿瘤时出血；⑥仔细探明肿瘤与周围的邻属关系，再整个或分块切除肿瘤。对于包围重要神经和血管的肿瘤部分，采用显微手术方法切除，切忌盲目剜出肿瘤和片面强求全切；⑦注意保护脑组织以减少术后并发症。
7 适应症
蝶骨嵴中1／3与外1／3脑膜瘤切除术适用于：
1.位于蝶骨嵴中1/3与外1/3的脑膜瘤。
2.蝶骨嵴中1/3与外1/3脑膜瘤，同时有局部骨质增生，或肿瘤已侵犯骨质。
3.该部位脑膜瘤同时向眶内生长。
8 禁忌症
肿瘤晚期，病人已双目失明，且周身情况衰竭者不适于手术。
9 术前准备
1.CT、MRI脑部检查，确定肿瘤大小、范围、侵犯颅骨情况及是否向眶内生长。
2.脑血管造影，了解肿瘤供血状况以及肿瘤是否已将大脑中动脉包围。肿瘤很大，供血很丰富者，造影同时最好行肿瘤的术前栓塞。
3.做好充分的输血准备。
10 麻醉和体位
一般采用插管全麻。肿瘤血供丰富者，可将术中收缩压控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰卧头高位，头部向健侧旋转45°左右，最好采用（Mayfield）三钉固定式头架，保持头位。
11 手术步骤
11.1 1.切口
在发际内做额颞瓣，头皮切口内侧达中线或稍跨过中线，弧形向后向外转向下，达到颧弓中后部上缘，将头皮瓣翻向额部，显出额骨隆凸与颞窝部，此与额叶胶质瘤切除时之切口相似。
11.2 2.做额颞骨瓣开颅
将骨瓣向颞侧翻转，骨窗前界达额骨隆凸下，外侧接近颅前窝与颅中窝底。将蝶骨大翼部位增生的骨质咬除。开颅后，肿瘤的处理可分两步进行，先做硬脑膜外剥离，使肿瘤的基底自骨面脱开，电凝止血，以切断来自颅底部的供血，再切开硬脑膜探查与切除肿瘤。或直接从硬脑膜内处理肿瘤。
11.3 3.硬脑膜外剥离
沿蝶骨大翼、蝶骨嵴外侧部，用脑压板将硬脑膜从颅底骨面抬起，并逐步剥离，直至使肿瘤基底部硬脑膜完全由蝶骨嵴脱离（图4.3.3.6.1-1）。一般在硬脑膜外剥离过程中，常见有几支小动脉由颅底骨孔进入肿瘤基底的硬脑膜内，电凝这些血管。如术前未做肿瘤动脉栓塞或颈外动脉结扎术，则先在颅中窝底硬脑膜外填塞棘孔，将脑膜中动脉电凝后切断，以减少肿瘤出血。蝶骨嵴增生的骨刺常楔入肿瘤基底，用咬骨钳或高速微型钻磨掉。
11.4 4.切开硬脑膜，探查与切除肿瘤
瓣形或十字切开额颞部硬脑膜并缝线悬吊，用脑压板轻柔地抬起额叶，同时将颞叶向后牵开。切开蛛网膜，显露肿瘤（图4.3.3.6.1-2）。
颞极处的侧裂静脉汇入蝶顶窦，若影响肿瘤暴露，可将其电凝切断。由于长期受压变细，处理该静脉一般不会带来问题。但术前造影若显示该静脉为主要回流通路，应设法保留。
从肿瘤的前、外、上、后及内侧面按顺序进行游离，逐一电凝进入肿瘤包膜的小动脉。肿瘤主体完全游离后，绕其基底部一圈切开或剪开硬脑膜，将肿瘤连同所附着的硬脑膜一并切除（图4.3.3.6.1-3），以达到全部摘除肿瘤。
蝶骨嵴扁平型肿瘤，也是先将肿瘤连同硬脑膜切除，咬除局部增生或已受肿瘤浸润的骨质，并用电灼破坏残留之瘤组织（图4.3.3.6.1-4）。
肿瘤较大，显露不佳，特别是瘤体已将大脑中动脉主要分支包围时，宜采取分块切除肿瘤的方法。先将肿瘤从基底部断离，分块切除，自外向内达到肿瘤大部切除。以后采用显微手术，将残余之肿瘤内侧部分，与大脑中动脉干和主要分支分离开，并分块切除。
注意保护大脑中动脉。肿瘤切除过程如不慎将动脉撕破，宜用一小块肌片或止血海绵及生物胶覆盖于动脉破口，制止出血。不宜将该动脉夹闭或电凝，以免额叶运动区缺血，导致偏瘫、失语。
11.5 5.肿瘤侵犯局部骨质且瘤组织已经生长入眶内的处理
肿瘤侵犯局部骨质，而且瘤组织已经生长入眶内时，将眶顶与眶后外侧壁骨质咬除，进一步扩大开口，以利从眶顶进入眶内处理（图4.3.3.6.1-5）。先切开眶骨膜，探明肿瘤及其与眼肌、视神经眶内段和眼球的关系，游离与切除肿瘤（图4.3.3.6.1-6）。勿伤及上述组织，尤其不可损伤视神经。
11.6 6.关闭切口
冲洗瘤床，仔细止血，缝合与修补硬脑膜。但多数情况下，此部位脑膜瘤切除，术后可能并发脑水肿，颅内压增高，如果术前已有明显瘤周水肿，肿瘤切除后局部脑肿胀明显，可做颞肌下减压术，而不缝合硬脑膜，或扩大修补硬膜。
骨瓣复位，缝合颞肌与头皮。蝶骨大翼缺损、眶顶骨缺损无需修补。如止血彻底，瘤床可不置引流。硬膜外应置引流管。
12 术中注意要点
1.避免过多牵拉与损伤额叶及外侧裂中的动脉支，以免引起失语、偏瘫。
2.游离与切除肿瘤时，注意保护大脑中动脉主要分支勿受损破。
3.切除肿瘤时，切忌盲目用手指剜除肿瘤，这种做法很容易撕破大血管，发生难以控制的大出血，以及造成脑组织损伤。
13 术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。
14 并发症
1.术中如额叶运动区牵拉过度，或直接损伤大脑中动脉主要分支，都可导致失语、偏瘫。
2.额颞叶手术后，短期内有可能发生癫痫。
3.肿瘤切除后，因外侧裂脑脊液循环在一定时期内难以恢复正常及局部脑水肿，可出现颅内压增高或减压区局部脑膨出。这一情况多能逐渐消退。