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滴虫性阴道炎

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1 拼音

dī chóng xìng yīn dào yán

2 英文参考

trichomonal vaginitis[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

trichomoniasis vaginitis[湘雅医学专业词典]

TV[湘雅医学专业词典]

3 概述

滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitis)是由阴道毛滴虫感染引起的下生殖炎症[1]。主要经性接触直接传播,也可通过公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、污染的器械等间接传播[1]。滴虫性阴道炎与沙眼衣原体感染淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宫颈上皮肉瘤样病变、HIV感染以及孕妇发生早产胎膜早破分娩低出生体重相关[1]

滴虫寄生人体的毛滴虫共有3种:阴道毛滴虫人毛滴虫,即人大肠内可有人类五鞭毛毛滴虫;口腔毛滴虫,即寄生于口腔,是一种与人共生的毛滴虫。后二者一般不致病。阴道毛滴虫除感染阴道外,还感染尿道和尿道旁腺及男性的尿道和前列腺。滴虫性阴道炎属性传播疾病。

滴虫通过性交可直接传给女方,因为,在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中,常可以找到同种类型的滴虫。滴虫不仅寄生于阴道内,亦可寄生于泌尿道下部(尿道及尿道旁腺)及子宫颈管内,即是滴虫带菌者在临床上也可不出现任何症状。寄生在阴道内的滴虫能消耗阴道内的糖原,改变阴道的酸硷度,破坏防御机制,容易继发感染。因此,此种带菌者常于月经后(或妊娠期、产后及流产后)阴道环境改变,适于滴虫生长繁殖而发生滴虫性阴道炎者甚为少见。其原因可能由于滴虫是以糖原为食物的,青春期前与绝经后的妇女,因卵巢功能差,雌激素水平低,阴道粘膜上皮内缺乏糖原,故不适于滴虫的生长繁殖,因而,患滴虫性阴道炎者较少。

因滴虫只有滋养体而无包囊期,对环境适应性强,故滴虫离开人体后也容易通过其污染物传播:能在pH值5.2~6.6的潮湿环境中生长,室温下在湿毛巾上能存活23h,离体半干燥环境中生存10h左右。可在25~40℃生长繁殖,3~5℃存活21天,20℃水中生存2h,O℃半干燥环境中存活5天,在46℃生存20~60min,在普通肥皂水中也能生存45~120min,黏附在厕所座位上能生存30min,因而接触性传染很常见。

4 疾病名称

滴虫性阴道炎

5 英文名称

trichomonal vaginitis

6 滴虫性阴道炎的别名

trichomonas vaginitis;trichomoniasis vaginitis;滴虫阴道炎

7 疾病分类

妇科 > 阴道疾病 > 性传播疾病性阴道炎

8 ICD

N77.1*

9 滴虫性阴道炎的流行病学资料

滴虫性阴道炎是常见阴道炎。滴虫感染潜伏期为4~28天,WHO估计全世界1年有1.8亿例滴虫病患者,滴虫感染是当今世界范围内最常见的STD之一,其发病率仅次于阴道念珠菌病,据报道西方国家女性发病率为10%~25%,男性为12%~15%。儿童亦可有感染。

10 滴虫性阴道炎的病因

滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫(Trichomonas vaginalis)引起。当月经前、后阴道pH值发生变化时,隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫常得以繁殖,引起炎症发作。

滴虫寄生于人体的毛滴虫共有3种:阴道毛滴虫;人毛滴虫,即人大肠内可有人类五鞭毛毛滴虫;口腔毛滴虫,即寄生于口腔,是一种与人共生的毛滴虫。后二者一般不致病。阴道毛滴虫除感染阴道外,还感染尿道和尿道旁腺及男性的尿道和前列腺。滴虫性阴道炎属性传播疾病。

滴虫通过性交可直接传给女方,因为,在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中,常可以找到同种类型的滴虫。滴虫不仅寄生于阴道内,亦可寄生于泌尿道下部(尿道及尿道旁腺)及子宫颈管内,即是滴虫带菌者在临床上也可不出现任何症状。寄生在阴道内的滴虫能消耗阴道内的糖原,改变阴道的酸硷度,破坏防御机制,容易继发感染。因此,此种带菌者常于月经后(或妊娠期、产后及流产后)阴道环境改变,适于滴虫生长繁殖而发生滴虫性阴道炎者甚为少见。其原因可能由于滴虫是以糖原为食物的,青春期前与绝经后的妇女,因卵巢功能差,雌激素水平低,阴道粘膜上皮内缺乏糖原,故不适于滴虫的生长繁殖,因而,患滴虫性阴道炎者较少。

因滴虫只有滋养体而无包囊期,对环境适应性强,故滴虫离开人体后也容易通过其污染物传播:能在pH值5.2~6.6的潮湿环境中生长,室温下在湿毛巾上能存活23h,离体半干燥环境中生存10h左右。可在25~40℃生长繁殖,3~5℃存活21天,20℃水中生存2h,O℃半干燥环境中存活5天,在46℃生存20~60min,在普通肥皂水中也能生存45~120min,黏附在厕所座位上能生存30min,因而接触性传染很常见。

滴虫性阴道炎患者的阴道pH值为5~6.5。阴道毛滴虫是一种常见于性传递的厌氧性寄生物,在无症状的妇女中约占3~5%,在性传播疾病中约占20~50%。阴道毛滴虫呈梨形,体部有波动膜,后端有轴突,顶端有4根鞭毛,诸鞭毛随波动膜的波动而摆动,无色透明,酷似水滴,阴道毛滴虫极易传播。阴道毛滴虫生活最适宜的pH值为5.5~6。pH在4.5以下时便受到抑制,甚至致死;pH值上升达7.5时,其繁殖可完全被抑制。

在妊娠期和月经临来前后,阴道pH值升高,可使阴道毛滴虫的感染率和发病率升高。有些妇女的阴道内虽存在滴虫,但可无任何症状。

11 滴虫性阴道炎的发病机

阴道毛滴虫属原生动物门-动物鞭毛虫纲-毛滴虫目-毛滴虫科-毛滴虫属,只有滋养体而无包囊期。滋养体为梨形或椭圆形,长7~32µm,宽5~12µm,无色透明,有折光性,有4根前鞭毛和1根后鞭毛。后鞭毛沿波动膜向后延伸,但不游离于波动膜之外。波动膜自毛基点向一侧,约占虫体的一半。细胞核多位于虫体的前1/3处,为椭圆形泡沫状。

由于缺乏理想动物模型,对滴虫的发病机制了解不多。阴道毛滴虫以滋养体形式感染人体,遇不利生长环境变为球形,不活动时难与宿主细胞相鉴别,往往被误认为包囊,但在高倍镜下可见到波动膜和鞭毛活动,镜检时应注意此点。

滴虫通过其表面的凝集素(AP65、AP51、AP33、AP23)及半胱氨酸蛋白酶黏附于阴道上皮细胞,并通过阿米巴样运动的机械损伤以及分泌的蛋白水解酶、蛋白溶解酶的细胞毒作用,直接接触和破坏靶细胞,并诱导炎症介质的产生,最后导致上皮细胞溶解、脱落,局部炎症发生。滴虫有嗜血及耐碱的特性,能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原,利用宿主细胞的糖原及铁进行能量代谢,吞噬乳杆菌,阻碍乳酸生成。能诱导机体产生免疫反应,包括细胞免疫体液免疫、激活补体反应、刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症改变。

不同菌株的滴虫,破坏离体靶细胞核的能力不同,且不同的株间内在毒性不同。

临床上发现月经期后往往滴虫病加重,采用口服避孕药后,阴道滴虫转阴,此与激素对阴道上皮产生影响,使受体的补体发生改变,导致上皮更易受滴虫侵害。

12 滴虫性阴道炎的临床表现

有25%~50%的滴虫性阴道炎患者感染初期无症状,其中1/3将在6个月内出现症状,症状轻重取决于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱。主要表现为阴道分泌物增多及外阴瘙痒,分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状,有臭味。分泌物呈脓性是因分泌物中含有白细胞;呈泡沫状、有臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物,产生腐臭气体。瘙痒部位主要为阴道口及外阴,间或有灼热疼痛、性交痛等。当滴虫寄生在尿道及膀胱内,可产生滴虫性膀胱炎,出现尿频、尿急甚至发生间歇性血尿现象。滴虫也是导致不孕的原因之一。若尿道口有感染,可有尿频、尿痛,有时可见血尿。

检查见阴道黏膜充血,严重者有散在出血斑点,甚至宫颈有出血点,形成“草莓样”宫颈,后穹隆有多量白带,呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物,常呈泡沫状。带虫者阴道黏膜无异常改变。

滴虫病患者常伴有阴道菌群失调,这些并存的细菌可能对滴虫临床表现产生影响。

13 滴虫性阴道炎的并发症

滴虫阴道炎往往与其他阴道炎并存,美国报道约60%同时合并细菌性阴道病。阴道毛滴虫能吞噬精子,并能阻碍乳酸生成,影响精子在阴道内存活,因此可并发不孕症

14 滴虫性阴道炎的诊断

根据患者的主诉、病史、临床表现和特有的黄绿色带泡沫的白带,以及阴道窥器检查,可见阴道及宫颈粘膜红肿,并有散在的出血点或草莓状突起,后者一般不超过5%,可以做出诊断。但有时患者的阴道分泌物并不如此典型,故仍需从阴道分泌物中查到阴道毛滴虫方能确诊。

14.1 诊断要点

滴虫性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感,部分患者有尿频等症状;也有少数患者临床表现轻微,甚至没有症状[1]。查体可见外阴阴道黏膜充血,阴道分泌物多呈泡沫状、黄绿色[1]

下列检测方法中任意一项阳性即可确诊[1]

1.悬滴法  显微镜下,在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫。但悬滴法的敏感度仅为60%~70%。且需要立即检查湿片以获得最准确的诊断结果[1]

2.培养法  培养法是最为敏感及特异的诊断方法,其准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法结果阴性者,可进行滴虫培养[1]

14.2 实验室检查

14.2.1 阴道分泌物检查

最简便的方法是生理盐水悬滴法,显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。此方法的敏感性60%~70%。悬滴法必须在生理盐水冷却之前进行检查,因滴虫离体时间越久,动力越差,有时呆滞不动,或仅有鞭毛摆动,这时只能依靠邻近白细胞的煽动状态而推测其存在,有的严重患者在悬滴片整个镜下视野布满白细胞,看不到滴虫,即使看到也不活跃。如遇此情况,可用0.1%沙黄溶液代替生理盐水,因为沙黄能使白细胞染成淡红色,而滴虫不染色,其运动也不受影响,故滴虫在淡红色的背景中显得特别清楚。

14.2.2 培养

准确性达98%左右。取分泌物前24~48h避免性交、阴道灌洗或局部用药,取分泌物时窥器不涂润滑剂,分泌物取出后应及时送检并注意保暖,否则滴虫活动力减弱,造成辨认困难。

14.2.3 聚合酶链反应PCR

可用于滴虫的诊断,敏感性90%,特异性99.8%。

14.2.4 尿常规、血常规检查

15 需要与滴虫性阴道炎鉴别的疾病

滴虫性阴道炎主要与其他病原体引起的阴道炎相鉴别:如念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎、淋球菌性阴道炎、阿米巴性阴道炎等。除分泌物性状不同外,分泌物镜检或培养可鉴别之。

16 滴虫性阴道炎的治疗

滴虫性阴道炎的治疗方法很多,也有效,但往往不易彻底治愈。治疗必须针对阴道滴虫的生活特点(包括抗药性及宿主机体的情况),选择适宜的疗法才能获得理想的疗效。因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染,欲治愈此病,需全身用药,主要治疗药物甲硝唑替硝唑

16.1 全身用药

治疗滴虫性阴道炎主要使用硝基咪唑类药[1]。滴虫性阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染,故不推荐局部用药[1]

(1)推荐方案:全身用药,甲硝唑2g,单次口服;或替硝唑2g,单次口服[1]

(2)替代方案:全身用药,甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7天[1]

由于滴虫在人体内多处寄生的特点,滴虫性阴道炎患者常伴有肠道或泌尿系滴虫感染。因此,滴虫不仅可寄生在阴道及阴道粘膜的皱襞内,还可寄生在泌尿道及宫颈腺体的深处。单纯局部用药不易彻底根治,往往需要结合全身用药治疗。初次治疗推荐甲硝唑2g,单次口服;或替硝唑2g,单次口服。也可选用甲硝唑400mg,2次/d,连服7天;或替硝唑500mg,2次/d,连服7天。女性患者口服药物的治愈率为82%~89%,若性伴侣同时治疗,治愈率达95%。服药后偶见胃肠道反应,如食欲减退、恶心呕吐。此外,偶见头痛、皮疹、白细胞减少等,一旦发现应停药。治疗期间及停药24h内禁饮酒,因其与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛腹泻等反应。甲硝唑能通过乳汁排泄,若在哺乳期用药,用药期间及用药后24h内不宜哺乳。早孕期服用,有导致胎儿畸形的可能,故在孕20周之前以局部用药为宜,应避免口服。曲古霉素对滴虫、霉菌、阿米巴原虫等都有抑制作用,必要时可口服曲古霉素10~20万U,每日2次,服5~7天。在治疗期间应注意卫生,避免性交,每天换内裤,对反复发作的患者,应令其爱人同时治疗,口服灭滴灵,用法同上。

16.2 局部用药

对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药,但疗效低于口服用药[1]

(1)甲硝唑阴道泡腾片(栓)或替硝唑阴道泡腾片(栓)200mg,塞入阴道,每晚1次,7~10天为1个疗程。在全身或局部用药前,阴道局部应用1%乳酸或0.5%醋酸冲洗,可减少阴道恶臭分泌物并减轻瘙痒症状。

(2)康妇栓对治疗滴虫性阴道炎也有效,此为阴道局部用药。根据病情可使用康妇栓1颗塞阴道7~10天一疗程,严重者可每天早晚2次阴道塞入1颗,7天为一疗程。

(3)增强阴道的防御能力:用0.5~1%乳酸或醋酸或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗阴道,或加用葡萄糖粉撒入阴道,以恢复阴道的正常生理防御功能,抑制滴虫的生长繁殖,以达到预防发病的目的。

16.3 对硝基咪唑类药物过敏或不耐受者的治疗

可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗,但疗效较差[1]

16.4 性伴侣的治疗

对性伴侣应进行治疗,并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交[1]

甲硝唑2g,单次口服。滴虫性阴道炎主要由性行为传播,性伴侣应同时进行治疗,治疗期间禁止性交。美国对患滴虫病的妇女,标准治疗方案如上述,采用单剂量甲硝唑2g。这种治疗方案的治愈率一般为82%~88%,如果男性性伴侣同时给予治疗,则治愈率上升到95%以上。如果男性性伴侣未给予治疗,女病人的再感染率为16%~25%。若患滴虫病的妇女采用传统的7天疗法,则男性性伴侣同时接受治疗对女病人的治愈率之影响很难判断

16.5 儿童的治疗

妊娠第4周以后感染的新生儿,给予甲硝唑10~30mg/(kg·d),共5~6天;受性虐待的儿童或无性虐待儿童:口服甲硝唑15mg/(kg·d),共7天。

16.6 妊娠期滴虫阴道炎治疗

妊娠期滴虫阴道炎是否应用甲硝唑治疗尚存在争议。

尽管滴虫性阴道炎与孕妇发生早产、胎膜早破及分娩低出生体重儿存在相关性,但尚没有足够的研究结果表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生[1]。对孕妇滴虫性阴道炎进行治疗,可缓解阴道分泌物增多症状,防止新生儿呼吸道和生殖道感染,阻止阴道毛滴虫的进一步传播,但临床中应权衡利弊,知情选择[1]。妊娠期滴虫性阴道炎的治疗可选择甲硝唑(美国FDA认证的B级药物,需患者知情选择)400mg,口服,每日2次,共7天[1]

曾认为甲硝唑可能有致畸作用,妊娠期禁用。最近美国的一些随机对照研究显示,人类妊娠期应用甲硝唑并未增加胎儿畸形率。由于妊娠期滴虫阴道炎可致胎膜早破、早产,美国疾病控制中心(centers for disease control,CDC)认为对有症状的孕妇需进行治疗,推荐甲硝唑2g,单次剂量口服。也有用克霉唑100mg阴道内用,共1周。

国内的药物学仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物。尤其最初3个月禁用,因动物试验曾认为甲硝唑可能有致畸作用。

若在哺乳期用药,应停止哺乳,24h后口服甲硝唑2g。

16.7 哺乳期的治疗

服用甲硝唑者,服药后12~24小时内避免哺乳,以减少甲硝唑对婴儿的影响;服用替硝唑者,服药后3天内避免哺乳[1]

16.8 顽固病的治疗

可加大甲硝唑剂量及应用时间,2~4g/d,分次全身及局部用药(如1g口服,2次/d,阴道内放置500mg,2次/d),连用7~14天。

16.9 治疗失败者

治疗失败者可重复应用甲硝唑400mg,2~3次/d,连服7天。CDC推荐甲硝唑2g,口服共3天。

上述各种情况的治疗均为单用甲硝唑治疗,甲硝唑偶见胃肠道反应,如食欲减退、恶心、呕吐,也偶见有头痛、皮疹、白细胞减少等,一旦发生应停药。治疗期间及停药24h内禁饮酒,因药物与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等反应。本药能通过乳汁排泄。滴虫性阴道炎常于月经后复发,故治疗后检查滴虫性时,仍应每于月经后复查白带。若经连续3次检查均阴性,方可称治愈。

16.10 甲硝唑、替硝唑使用注意事项

患者服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒[1]

16.11 复诊

为杜绝藏匿的滴虫再度繁殖复发,必须进行随访,即在治愈后3个月,每次月经干净后即进行复查,阴性者,局部仍应治疗1~2次,以巩固疗效。男性尿道和前列腺内所藏匿之滴虫,常为妇女复发的重要原因,故检查复发患者之丈夫的小便及前列腺液,应列为常规,并应同时进行治疗。

17 滴虫性阴道炎的预后

滴虫对甲硝唑有耐菌株,所以也是影响临床效果的原因之一。易重复感染,多于月经后复发。

18 滴虫性阴道炎的预防

注意个人卫生;积极治疗疾病并应对其性伴侣进行治疗。病中内裤及洗涤用的毛巾,应煮沸5~10min以消灭病原体。另外,阴道毛滴虫在pH值5以下或7.5以上的环境中则不生长,这给预防亦提供了方便。

治疗后需随访至症状消失,对症状持续存在者,治疗后7天复诊。

由于滴虫对变化的环境适应比较强,在不同浓度的肥皂水中亦具有相当强的抵抗力,容易被传播。因此,做好卫生预防工作尤为重要。应注意以下几点:

1.消灭传染源。由于本病极易感染,流行极广,而且有相当比例的健康带虫者,因此,应尽可能做到对妇产科门诊及住院患者常规进行白带毛滴虫检查,争取早期发现和及时治疗,消灭传染源。要达到防治目的,更应在工厂、学校、乡镇企业和居民中,定期开展普查和治疗,并要注意对患者配偶的防治。

2.杜绝传播途径。改善公民生活福利,提倡淋浴,废除公共浴池,改坐式便所为蹲式,严禁滴虫患者入游泳池,不出租公共游泳衣及毛巾。医院用过的检查器械及被服应严格消毒,检查台上的消毒巾,必须每人一块,用过随即更换。

3.做好卫生宣教工作,提高人们的预防意识

4.严格管理隔离治疗患者及带虫者。

19 相关药品

半胱氨酸、胱氨酸、氧、甲硝唑、替硝唑、醋酸、克霉唑

20 相关检查

胱氨酸

21 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:266-267.

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  • 评论总管
    2019/9/24 4:35:56 | #0
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本页最后修订于 2016年12月26日 星期一 4:55:38 (GMT+08:00)
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