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第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术

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1 拼音

dì 2zhí zhǐ guān jíe yóu lí yí zhí niè xià hé guān jíe zài zào shù

2 英文参考

operation of free vascularized second metatarsophalangeal joint transplantation foe reconstruction of the timporomandibular joint

3 手术名称

第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术

4 第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术的别名

第二跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术第2跖趾关节游离移植颞下颌关节重建术第二跖趾关节游离移植颞下颌关节重建术;operation of free vascularized second metatarsophalangeal joint transplantation foe reconstruction of the TMJ

5 分类

口腔科/颞下颌关节手术/真性颞下颌关节强直手术

6 ICD编码

76.5 07

7 概述

为了解决复杂的复发性颞下颌关节强直问题,Dattilo等于1986年首先介绍了吻合血管的第2跖趾关节再造颞下颌关节的术式。此后,在国内外相继有临床应用成功的报道,使之成为目前颞下颌关节置换的较新和较为有效的术式之一。由于第2跖趾关节的大小形态与颞下颌关节相似,经吻合血管移植后立即重建血液供应,保证了关节和骨组织的存活,防止了关节变性,基本达到功能与形态皆优的修复效果,迄今尚无关节强直复发的报道。

但是,第2跖趾关节属于椭圆关节,在原位时背屈一般在40°~60°之间,跖屈在30°~40°之间,还有轻微的收展活动,这与颞下颌关节有明显的差别。用第2跖趾关节重建后的颞下颌关节只能作开闭口运动,较难实现前伸和侧向运动。其次,切取带血管的第2跖趾关节难度较大,常遇到解剖变异,并且需要进行血管吻合,更增加了手术的复杂性。再有,供足常遗留一定程度的功能障碍。因此,采用这种术式必须严格掌握适应证。

8 适应症

第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术适用于:

1.复杂的真性颞下颔关节强直,如广泛的骨性粘连、双侧关节强直等。

2.复发性真性颞下颌关节强直。

3.颞下颌关节强直伴有严重的牙颌面畸形,需要进行二期正颌外科手术者。

4.受区有可供吻合的动脉静脉

5.受区有良好的软组织床。

6.供足健康,无皮肤病、关节病、血管疾病等。

9 禁忌症

1.有全身系统性疾病,不能耐受长时间麻醉和手术者。

2.供、受区存在感染病灶,如脚癣甲沟炎等。

3.供区有血管疾病,如足背动脉闭塞、静脉炎、大隐静脉曲张等。

4.供足有关节病,如类风湿性关节炎等。

10 术前准备

1.详细了解关节强直情况,在双侧病变的情况下,一般选择粘连较重的一侧作为受区。

2.用多普勒血流仪探测供、受区血管,特别是供足足背动脉和第1跖背动脉的走行,了解该血管有无缺如或变异,作好应变术式准备,如切取第1跖底动脉的第2跖趾关节。

3.拍摄第2跖趾关节X线平片,以了解干骺端发育情况,如发育尚未成熟,手术应延期进行。

4.保护好供小腿和足部的静脉,避免使用该侧血管做检查和治疗。必须做股动脉造影时,应在检查后3周再进行此项手术。

5.术前3d应做供足清洁,修剪趾甲,每晚睡前洗脚,并用1∶5000的高锰酸钾,或1∶2000的新洁尔灭溶液浸泡15min。

6.口周区、颌下区、耳颞区常规备皮。

7.备血600~900ml。

8.应用抗生素预防感染。

11 相关解剖

11.1 1.颞下颌关节的应用解剖

颞下颌关节由颞骨的关节面、下颌骨髁状突、关节盘、滑膜、关节囊韧带组成(图10.6.1.7-0-1~10.6.1.7-0-3),具有转动和滑动功能,属真正的联动关节,是人体最复杂关节之一。

(1)颞骨关节面:颞骨的关节面包括关节窝和关节结节两部分。关节窝呈一横卵圆形,实际似三角形。底边为关节结节,外边为颧弓后续部分,内边为岩鼓裂、岩鳞裂和鼓鳞裂,内外两边向后相交于一点,为三角形顶点,此处呈锥形突起,即关节后结节,常常是经耳前切口解剖进入关节的重要标志。关节窝内侧为蝶骨嵴,如蝶骨嵴骨折,可使髁状突向内侧移位。关节窝顶很薄,其上即为颅中窝内容物,因此关节创伤可影响颅脑,髁状突可穿破关节窝顶进入颅中窝。

脑膜中动脉自颌内动脉第一段分出后,即沿关节囊内侧上升,由棘孔入颅,紧贴颅骨内面,穿行于硬脑膜内。皮昕等采用X线摄影及直接测量法,对108例颅骨颞下颌关节窝及关节结节与脑膜中动脉的关系进行了研究,结果发现:①108例中64例(占59.26%)关节窝的颅腔面有脑膜中动脉(主要是后支)超过,100例关节结节颅腔面有脑膜中动脉前支越过;②关节窝的颅腔面至动脉的距离,在关节窝中部约1.48mm,在关节窝周围为2.44~2.80mm;③关节结节嵴顶至对应部位动脉的距离,外侧段为11.08mm,内侧段为6.58~7.81mm,中段为7.10~7.50mm。提示大部分关节窝、绝大部分关节结节与脑膜中动脉关系密切,因此,对累及关节窝与关节结节的手术,需谨慎设计,细心操作,防止穿通颅中窝,损伤脑膜中动脉及脑组织。

关节结节位于颧弓根部,侧面观为明显的突起,正面观稍凹陷。关节结节有两个斜面,前斜面是颞下窝的延长,斜度较小,后斜面为功能面,是关节的负重区,也是承受功能压力主要部位,损伤性关节疾病常破坏此处。关节结节高度随年龄而变化,幼儿低,成人高,老年人又变平坦,一般为7~10mm,降低关节结节不得超过这个高度。

(2)髁状突:髁状突的上面呈卵圆形,关节面由纤维软骨覆盖,内外径长,前后径短,向内突出多,向外突出少。侧面观,有一横嵴将髁状突顶分为前后两个斜面,前斜面较小,为功能面亦称关节面,是关节的负重区,许多关节病变常最早破坏此区。后斜面较大,髁突后移位易引起损伤。从后面观,髁状突顶也有内外两个斜面,外侧斜面是关节应力集中处,它的改建活动大于内侧斜面。髁状突外侧极有一粗糙面,是关节盘和韧带附着处。

(3)关节盘与关节腔:关节盘由纤维软骨组成,内外径大于前后径,中央较薄,前缘及侧缘较厚,后缘最厚。前后向矢状剖面观,关节盘呈双凹形,在关节内位置与关节窝一致,凹面分别与关节结节后斜面及髁状突相对。关节盘从前到后可分为四部分,即前带、中间带、后带和双板区(图10.6.1.7-0-4~10.6.1.7-0-6)。前带位于关节结节下方,向前突出形成一个脚形突起,即关节盘脚或称关节盘前伸部,此突起向上附着到关节结节前斜面及翼外肌上头,即颞前附着,向下附着到髁状突前斜面前端即下颌前附着。中间带介于关节结节后斜面与髁状突前斜面之间,薄而致密,为关节盘的功能负重区。后带介于髁状突横嵴与关节窝之间,后带的后缘位于髁状突横嵴的上方。双板区,即关节盘后附着,上板止于鳞鼓裂即颞后附着,下板止于髁状突后斜面后端即下颌后附着。关节盘内侧和外侧有粗大纤维束直接附着于髁状突内侧极和外侧极,为盘内侧附着和盘外侧附着(图10.6.1.7-0-7~10.6.1.7-0-9)。关节盘中间带和后带由胶元纤维和弹力纤维组成,无血管神经分布。双板区上板由胶元纤维和粗大的弹力纤维组成,下板由粗大的胶元纤维组成,上下板之间为含有丰富的神经血管结缔组织所充满,其间静脉交织成网,血运丰富。当髁状突向前下移动时,此区血管扩张而形成负压,因此进行关节盘手术切开此区时,可有明显的出血,此时让病人咬紧牙消除该区负压,出血即可停止。

关节腔位于关节窝与髁状突之间,关节盘居中,四周与关节囊相连,因而把关节间隙分为上下互不相通的两个腔,上腔大而松,下腔小而紧。人刚出生时,关节腔内表面覆盖一层滑膜组织,随着关节功能出现,关节面的滑膜逐渐消失,滑膜组织仅覆盖于关节囊内层及双板区上、下表面,在髁状突、颞骨关节面和关节盘的周围,逐渐移行为纤维组织。滑膜表面光滑发亮,双板区的滑膜形成较多的褶皱突向关节腔内,称为滑膜绒毛(图10.6.1.7-0-1),其中含有丰富的血管神经和淋巴管,因此滑膜非常容易出血,关节内手术须注意保护。

(4)关节囊和韧带:关节囊上起自关节结节、颧弓、关节窝边缘及鼓鳞裂,下止于髁状突颈部及蝶骨嵴,外侧被颞下颌韧带所加强(图10.6.1.7-0-10),为韧性很大的囊袋,松而薄,是人体中惟一没有外伤可以脱位,而脱位时关节囊并不撕裂的关节。关节囊前内部与翼外肌上头融合,后部由关节盘后部伸展而成。关节囊内、后、外侧壁和前壁的外侧部分由耳颞神经支配,在髁状突颈部后内阻滞耳颞神经,一般可使颞颌关节获得麻醉。

关节韧带主要为颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带(图10.6.1.7-0-11~10.6.1.7-0-13)。颞下颌韧带又称侧副韧带,上宽下窄,分浅、深两层,有部分纤维和关节囊相融合。浅层起于颧弓,呈扇形向下后止于髁状突颈部的外侧和后缘。深层起于关节结节,水平向后止于髁状突外侧。关节韧带的主要功能是悬吊下颌,限制下颌在正常范围内活动。此外还有蝶下颌韧带,起自内耳蝶骨,穿过鼓鳞裂,止于关节囊的内后上方及关节盘的后内缘,这种关节与内耳之间的连接关系,可能与关节病出现耳症有关。

(5)颞下颌关节血管及神经:颞下颌关节血液供应来自颈外动脉的分支,关节外侧面主要有颞浅动脉及其分支面横动脉(图10.6.1.7-0-14),关节内侧面主要有颌内动脉的关节深支、鼓前动脉、颞深后动脉、翼外肌动脉及脑膜中动脉等(图10.6.1.7-0-15)。这些血管发出分支进入关节囊,并彼此吻合在关节囊内形成血管网。关节囊特别是后附着有丰富的血管丛,滑膜内有毛细血管,但关节盘中央区无血管分布,双板区疏松结缔组织中血管丰富,静脉交织成网。

颞下颌关节的神经主要来自耳颞神经、嚼肌神经、颞深后神经和翼外肌神经、这些神经发出关节分支分布于关节囊的不同部位,由于关节囊有丰富的游离神经末梢,因此对疼痛非常敏感。关节盘无神经分布,仅在双板区及关节盘边缘有游离神经末梢。

颞浅动、静脉,面横动脉、颌内动脉、耳颞神经及面神经与颞下颌关节手术关节密切。颞浅动脉先走行于腮腺实质内,然后穿出腮腺上极,在皮下层内由颧弓根浅面向上走行,颞浅静脉与之伴行,在动、静脉之间有耳颞神经。面横动脉为颞浅动脉穿出腮腺前分出,横向走行于腮腺深面与颞下颌韧带之间(图10.6.1.7-0-16)。由耳前进路显露关节,常遭遇此动脉,需结扎。

面神经颞支和颧支,通常由髁状突前越过颧弓至颞部(图10.6.1.7-0-14),颞支至外耳道前最凹处的距离为2.0±0.5cm(图10.6.1.7-0-17),表示耳屏前翻瓣或颧弓切口前伸的安全范围(图10.6.1.7-0-18~10.6.1.7-0-20)。由耳前切口显露关节,为避免损伤血管及神经可自外耳道软骨与腮腺包膜之间无血管区分离,将腮腺及其筋膜组织瓣翻起,颞浅血管及耳颞神经则被推向前方,面神经颞支及颧支也包含在翻起的组织瓣内而得到保护。颌内动脉由颈外动脉分出后,经髁状突颈部深面,走行于关节囊与蝶下颌韧带之间,手术如误伤此动脉,可引起凶猛出血,进行颞下颌关节及髁状突颈部手术时,应特别注意对此血管保护。

(6)颞下颌关节区筋膜:颞筋膜被覆颞肌,起于上颞线,向下至颧弓上2cm处分为深浅两层,浅层较厚,止于颧弓外侧面上缘;深层较薄,与颧弓内侧面骨膜相融合,两层筋膜间隔以少量脂肪组织。腮腺嚼肌筋膜包绕腮腺与嚼肌,向上附着于颧弓下缘,并与颧弓骨膜、颞筋膜浅层融合成一层致密的纤维组织,而且与浅筋膜混合。面神经颞支与颧支越过颧弓,并位于三层混合的致密结缔组织之中。在颞区,颞支与颞浅血管及耳颞神经均位于浅筋膜层内。因此颞颌关节手术时,按图示的解剖路线切开(图10.6.1.7-0-21),可避免面神经分支的损伤。

11.2 2.颞下颌关节手术径路

进入颞下颌关节手术途径有许多种,但基本手术进路有耳前、耳后、耳周、口内和颌下切口。理想的切口要求显露充分,不损伤面神经,并最少损害容貌。术者必须熟悉解剖,了解每一切口的特点,根据病变的性质、范围和手术类型作出选择。

(1)耳前切口:耳前切口是暴露颞下颌关节的主要途径,接近髁状突,易于进入和直接暴露关节,特别对关节外侧面和前面的显露较好,是最常用的一种切口。缺点是解剖路线通过富于血管及面神经分布区,影响手术野的暴露,且有损伤面神经颞支及颧支的危险。另外遗留耳前瘢痕,对面容有一定的影响。耳前切口形式有各种变异,但基本皮肤切口都位于关节后耳面皮肤交界处,切口下端不超过耳垂附着,以防损伤面神经干,切口的上端以不同角度向颞部发际内和耳前延伸,如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口(图10.6.1.7-0-22)、问号形切口及倒“L”形切口等。

①耳前垂直切口:

A.切口设计:切口线自耳轮脚开始,沿耳前褶皱向下至耳垂附着处,必要时切口线上端可再往上延伸。

B.切开与翻瓣:沿切口线切开皮肤及皮下组织,作皮下潜行分离,向前翻开皮瓣约2cm,并缝合固定到前方皮肤上以作牵引。

C.显露关节囊:在切口内沿外耳道软骨与腮腺筋膜之间向深部分离,暴露出颧弓根部。然后移动下颌骨,触及髁状突的位置后,继续作钝性解剖,显露关节窝外侧缘与关节囊(图10.6.1.7-0-23)。此时浅面重要结构,包括颞浅动静脉、腮腺和经过这个区域的面神经分支,都被牵拉到前方而不致损伤。

②耳前角形切口:

A.切口设计:先用亚甲蓝在皮肤上域出髁状突、关节窝、关节结节及颧弓的骨性标志,再沿耳前褶皱作垂直切口线,上平颧弓,下不超过耳垂,然后在颧弓平面作一水平切口线,此切口与垂直切口上端成直角或钝角,长约2.5cm左右。

B.切开与翻瓣:沿切口线切开皮肤,自腮腺筋膜浅面剥离,向前下翻开皮瓣,可将皮瓣缝合固定于前方皮肤上。垂直切口不宜切开太深,注意勿损伤颞浅动、静脉及耳颞神经,显露后可将其拉向后方。向下分离深部组织勿超过耳垂标志,以防损伤面神经干。

C.解剖面神经、显露关节囊:同皮肤水平切口一致切开腮腺嚼肌筋膜,沿此切口用钝分离法解剖面神经颞支与颧支,觅见后,即沿神经走向从腮腺实质中予以游离,用橡皮片将其牵拉向前方保护之(图10.6.1.7-0-24)。再与皮肤垂直切口一致切开腮腺嚼肌筋膜,自腮腺内分出颞浅动、静脉及耳颞神经并拉向后方,此时若遇到面横动脉则需切断结扎,然后向前下翻开腮腺及其筋膜组织瓣,即可显露颞下颌韧带及关节囊。

③耳前拐杖形切口:

A.切口设计:自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口,下端止于耳垂附着处,再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口,长约2.5cm,两切口夹角约120°~150°,转弯处使呈弧形(图10.6.1.7-0-22)。

B.切开与分离:沿切口线切开皮肤与皮下组织,在颞部将切口加深至颞筋膜,在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离,将颞浅血管自腮腺上极分出,牵至伤口后方或予以切断结扎,即可向前推开腮腺,显露关节囊后面。

C.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊:自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层,自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘,切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽,再用骨膜剥离器自骨面向下剥离,剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽,再继续向下分离,即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣(图10.6.1.7-0-25),充分显露颞下颌韧带及关节囊(图10.6.1.7-0-26),面神经分支在此组织瓣内而得到保护。

(2)耳后切口:切口自耳郭上附着发际处开始,旁开耳郭后褶皱3~5mm,向下延伸至乳突尖(图10.6.1.7-0-27)。切开皮肤、皮下组织及耳后肌,深至乳突筋膜及其上方颞筋膜的浅面。在此平面围绕外耳道向前分离,通过钝性和锐性解剖,显露外耳道上面和下面,于骨性和软骨外耳道交界处将其完全切断。然后在耳后切口的上面切开颞筋膜,自颞肌表面向前下分离到颞筋膜深浅两层分叉处,抬起颞筋膜浅层及其在颧弓上缘的附着处,再切开颧弓根处骨膜,向前下剥离,分开附着在颧弓下缘的腮腺嚼肌筋膜即可显露颞下颌韧带及关节囊(图10.6.1.7-0-28)。

耳后切口瘢痕隐蔽,很少有面神经颞支损伤的危险,对关节手术能提供良好的显露,但可引起外耳道狭窄及耳软骨感染,临床上已很少应用。

(3)耳周切口:耳周切口自耳屏前向上,至耳轮上附着处转向后,沿耳郭附着根部向后下至乳突尖(图10.6.1.7-0-29)。切口上后部分可直接切到骨面,自骨面向前下剥离,暴露颧弓根部及关节窝。软骨性外耳道很容易自骨膜游离,除其最下缘外,均可游离到与骨性外耳道接合处。切口耳前部分,在无血管平面直接加深到软骨性外耳道。耳前和耳后切口分离至骨膜后,在颧弓根上方相连接,将关节凹浅面组织拉向前方以暴露关节囊浅面,由于耳被拉至后下方,而获得关节区有效暴露(图10.6.1.7-0-30)。

耳周切口实际为耳后和耳前切口的联合,具有耳后切口的优点,但不切断软骨外耳道,避免了外耳道狭窄和软骨感染的危险。

(4)口内切口:切口由咬平面上方1cm,沿下颌升支前缘垂直向下,再向前延伸至下颌第3磨牙颊侧(图10.6.1.7-0-31)。全层切开至骨面,向上翻转黏骨膜瓣直到颞肌附着处。然后向后作骨膜下剥离,显露升支外侧面及髁状突颈部,再将升支后缘牵拉器置入,推开保护软组织,以显露手术区(图10.6.1.7-0-32)。

口内途径显露关节,手术安全,不需作皮肤切口,但显露不充分,并需要充足的光源和适宜的牵拉器,可提供髁状突颈部截开和髁状突切除手术的显露。

(5)改良颌下切口:典型的颌下途径(Risdon法)对髁状突颈部手术难以施行垂直操作,而将下颌升支后途径与颌下途径结合,则有助于显露,下面介绍这种改良颌下切口。

自耳垂下后1cm处开始,平下颌升支后缘,向下绕下颌角,再距下颌下缘1.5cm处平行向前,至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口(图10.6.1.7-0-33)。切开皮肤、皮下及颈阔肌,在下颌角或角前切迹处,解剖出面神经下颌缘支,结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间,于腮腺筋膜外作锐性分离,使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开,再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽,用骨膜剥离器自骨面向上剥离,并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离,当向上牵拉升支外侧软组织瓣时,腮腺亦随软组织瓣向上翻起,而使向上牵拉的阻力减小,这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。

12 麻醉和体位

一般采用经鼻腔插管的全身麻醉。因病人不能张口,若盲探插管失败,应做气管造口插管。

手术体位采用平卧,两腿伸直,垫肩,头偏向健侧。对双侧关节强直的病人,要固定好气管导管,防止术中左右转动头时导管脱出。

13 手术步骤

手术分两组同时进行。一组切取带血管的第2跖趾关节,另一组做受区截骨、植骨和血管吻合。

13.1 1.带血管的第2跖趾关节切取术

(1)上驱血带:在小腿中部包绕数层无折纱布,抬高足部,上驱血带,松紧以同时阻断动脉供血和静脉回流为度。手术进行过程中,每小时松驱血带1次,每次5min,防止足部缺血时间过长。

(2)切口:以足背动脉走行的体表投影至第1跖蹼为轴,画两对波浪式切口,长10~12cm。术中还可根据所需血管蒂的长度向近心侧延长(图10.6.1.7-1)。

(3)显露血管:沿设计切口切开皮肤和皮下组织,显露足背胫侧的大隐静脉及其分支,并追循到第2跖趾关节附近,常可见大隐静脉分支走向腓侧,形成足背静脉弓。结扎、切断大隐静脉的胫侧分支,由胫侧向腓侧游离主干,显露出下层的短伸肌腱。在肌腹与肌腱结合处稍远切断肌腱,向外上掀起短伸肌肌腹,即可见到足背动脉及两条伴行静脉。

(4)解剖血管蒂:沿足背动脉向远端锐性解剖至第1跖间隙起始部,分离由此穿向足底的足背动脉足底深支,暂不结扎。在此处,足背动脉一般向远端延续为第1跖背动脉。解剖这条动脉是手术的关键。按第1跖背动脉在第1跖间隙的位置大致可分为三型。①浅型:约占60%。第1跖背动脉作为足背动脉的一个终末支走在第1背侧骨间肌表面,或被浅层肌纤维覆盖,到达第1趾蹼处,形成第1、2趾背动脉。循血管走行作顺行解剖较为容易(图10.6.1.7-2)。②深型:约占30%。第1跖背动脉作为足背动脉足底深支的一个分支,在深支的中份或下份发出,或与第1跖底动脉共干起自足底弓,走在第1背侧骨间肌深面,行至第1跖间隙远端而浅出,移行于趾背动脉。此型较难解剖。③细小或缺如型:约占10%。有时,第1跖背动脉管径虽较粗,但主要供给趾,到第2跖趾关节的分支过细或缺如也属此型。在顺行解剖中如发现此种情形,应果断采用所谓第二套动脉供血系统,即足背动脉-足底深支-第1趾底动脉系统。解剖方法是,先于第2跖趾关节的趾侧显露出趾固有动脉,保护该侧静脉,勿使血管与关节囊分离。循趾固有动脉逆行解剖出第1跖底动脉。为显露方便,可将跖骨头横深韧带切开,并切开收肌及部分短屈肌。将第1、2跖骨分离,牵开第1跖骨,增宽第1跖间隙,以利深部解剖。当分离第1跖底动脉至第1跖骨远端1/3跖侧时,常见该血管与趾胫侧的跖底动脉形成一个十字交叉吻合,应妥善结扎切断趾胫侧的跖底动脉,保护好第1跖底动脉主干(图10.6.1.7-3)。解剖接近第1跖间隙近端时,要特别注意第1跖底动脉的起始点。第1跖底动脉一般起于由足背动脉足底深支和来自胫后动脉的足底外侧动脉形成的足底弓上,应在第1跖底动脉起始点的腓侧结扎、切断足底弓,保留其与足背动脉足底深支的连续,直至游离足底深支。

(5)截骨:在第2趾的第1趾骨远端1/3处,结扎切断胫侧趾固有动脉,环形切开骨膜,并剥离之。在此处用线锯截断第1趾骨。在关节囊外解剖关节的跖面和腓侧,保护好关节囊周围的血管网。若手术计划保留第2趾,必须保护腓侧趾固有动脉不受损伤,以免第2趾发生坏死。在第2跖间隙浅面结扎切断足背静脉弓,切断第2、3跖骨头间横深韧带,继续向近端解剖,抬起第2跖趾关节和第2跖骨。根据所需长度,在骨膜上分离第2跖骨,一般为5~6cm。于截骨线处环形切开、剥离骨膜,用线锯截骨(图10.6.1.7-4)。截骨时应将已游离的动、静脉血管蒂置于第2跖骨的背侧妥善保护,以免被线锯带入骨间隙而损伤。

(6)断蒂:根据需要的长度确定断蒂位置。考虑到第2跖趾关节固定后血管蒂自然下顺,与颌外动脉和面前静脉吻合最佳,故血管蒂长度应超出跖骨断端5~8cm为宜。如拟采用颈外静脉作受区静脉,大隐静脉蒂还要适当延长。在处理好足背动脉的跗内、外侧动脉之后,按先动脉后静脉的顺序断蒂,双重结扎动静脉近心端。游离组织的血管蒂无须上血管夹或作任何标志。为防止趾动脉发生顽固性痉挛,可用2%利多卡因肝素溶液经足背动脉灌注游离组织,直至回流变清,用生理盐水纱布包裹后交予受区组。

(7)供区植骨:用生理盐水冲洗供足创面后,彻底止血。测量第2跖间隙缺损长度,自髂骨切取相应长度、1cm宽的半层骨块,植入缺隙,用克氏针做两端固定(图10.6.1.7-5)。

(8)关闭伤口:间断缝合皮下组织和皮肤,放置橡皮引流条。

(9)固定包扎:打小腿石膏托,固定供足于背屈位,绷带加压包扎。露趾以观察末梢循环状态。

13.2 2.颞下颌关节再造术

(1)切口:一般采用颞部发际内至耳屏前弧形或拐杖形切口(上切口)和颌下区切口(下切口)。上切口用于截骨和作移植关节的上端固定,下切口用于辅助截骨、植骨,作移植关节的下端固定和吻合血管(图10.6.1.7-6)。

(2)显露病变的颞下颌关节:沿上切口切开皮肤、皮下组织达颞筋膜浅面,向前翻瓣,显露到关节前结节,注意保护面神经颧支和颞支。后方显露到髁状突后缘,注意保护颞浅血管。

(3)截骨:在相当于关节窝平面横行切开并剥离骨膜,用气钻或电钻常规截骨。升支后缘低位截骨有困难时,可经下切口辅助截骨。截骨线一般自下颌角上1cm斜向乙状切迹。乙状切迹处有粘连,或者喙突过长,可同时咬除喙突。重要的是新形成的关节窝骨创面应修平整,以便接纳第2跖趾关节。

(4)显露受区血管:以下颌骨角前切迹为中心、距下颌下缘下2cm做长6cm弧形切口,分层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。在角前切迹嚼肌前缘处分离显露颌外动脉和面前静脉,注意保护面神经下颌缘支。在颌下腺包膜外可将面前静脉解剖到其面支和颏下支汇集处。动静脉游离足够长度后,暂不结扎切断,可作标记。

(5)制备隧道:在下颌骨下缘上0.5cm切断嚼肌,剥离嚼肌附丽,做必要的辅助截骨后,扩大隧道,使第2跖趾关节能顺利就位。彻底止血,特别注意勿损伤颌内动脉。

(6)移植关节:在颌下切口外预先摆好第2跖趾关节的就位方向,使关节背屈向前下成角,在第1趾骨的跖面咬除部分骨质,形成新鲜创面,然后在其外侧钻孔,穿入引导钢丝,用一把长弯血管钳从上切口经隧道出下切口,含住引导钢丝,将第2跖趾关节导入隧道(图10.6.1.7-7),令第1趾骨跖创面与关节前结节骨创面相对。检查血管蒂是否受截骨斜面的卡压,检查第2跖骨断端与下颌升支后缘骨创面接触后是否达到了设计要求的升支高度和咬关系,否则应将移植体撤出隧道,重新修整。最好使血管蒂位于下颌骨表面。

(7)固定:第2跖趾关节就位后,在关节前结节区骨创面的与第1趾骨两钻孔相对的位置上钻孔,用钢丝结扎固定。用咬骨钳将第2跖骨断端背侧咬成斜行创面,与下颌骨后缘的斜行创面对应,各打两孔后亦用钢丝结扎固定。

(8)吻合血管:在手术显微镜下,用10-0尼龙针线,按先静脉后动脉的顺序吻合血管(图10.6.1.7-8)。

(9)关闭切口和放置引流:血管吻合完毕,以生理盐水冲洗伤口和隧道。植骨时如未增加下颌骨垂直高度,应先缝合嚼肌;若增加了垂直高度,则嚼肌难予缝合。上切口间断缝合皮下组织和皮肤、下切口分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤、放置半管橡皮引流条各1根,敷料包扎。

14 中注意要点

1.术者必须熟悉第2跖趾关节及其血管的解剖,切取时应尽可能完整地保留血管蒂与关节囊的联系,勿使分离过多。应当知道,吻合血管的关节游离移植术同时也是一种吻合血管的骨移植术,尽可能多地保持血管蒂与第2跖骨的联系,不仅有利于保持关节的正常结构,防止关节变性,而且有利于骨愈合,防止感染和骨不连

2.受区隧道要做得足够宽,无论血管蒂经过下颌角内侧或外侧,都应避免其嵌入第2跖骨与下颌骨的固定间隙内。

3.由于移植关节固定在深层组织,术后没有直接观察血供的途径,血管吻合要确实可靠,切不可认为失去血供的关节仍可以游离植骨的方式愈合而忽视血管吻合技术。有研究表明,不吻合血管的全关节游离移植将产生严重的变性和纤维化,影响功能。

4.在第2跖趾关节切取术中,若拟保留第2足跖,必须保护好第2趾腓侧的趾固有动脉,否则第2足趾可能发生坏死,继而使植骨失败。手术的要领是,解剖第2跖趾关节腓侧时,尽量靠近关节囊,做到既不损伤关节周围血管网,又不切断趾固有动脉。

15 术后处理

第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术术后做如下处理:

1.保持呼吸道通畅,特别是已做气管造口者。气管套管可于术后4~7d根据肿胀消退情况酌情拔除。

2.显微外科术后常规用药,如低分子右旋糖酐妥拉苏林潘生丁阿司匹林等。

3.用多普勒血流仪监测吻合的血管。

4.室温维持在22~25℃。供足保暖,观察第2趾血循,防止血管痉挛。

5.应用抗生素预防感染。

6.切口引流条可于术后24~48h拔除。

7.术后5~7d可行颌间牵引固定。固定4~8周,根据复查情况予以拆除。

8.供足固定制动2个月,根据骨愈合情况相机拆除克氏针。

9.拆除颌间牵引后,用梯形板辅助进行开口训练。

16 并发症

第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术的主要并发症有血肿感染和血循障碍,是导致手术失败的主要原因,其次还有第2足趾坏死和骨不连等。

1.受区血肿感染的主要原因是  ①止血不彻底;②留有无效腔;③引流不畅。表现为术后持续发热,局部疼痛、肿胀、压痛。由于部位较深,早期不易发现。做B超检查有利于早期发现。发现血肿要及时引流,分泌物做细菌培养药敏试验,以指导抗生素使用。已形成脓肿者应扩大引流,保持通畅,加强换药和抗炎治疗。

2.可导致供区感染的原因有  ①供足切取了足背动脉,有时还必须结扎切断足底深弓,致局部血循较差,抗感染能力减弱;②遗留无效腔内积液或积血。开始应用本术式时,消灭第2跖骨切除后遗留无效腔的办法是切除第2足跖,将第1、3跖骨靠拢,关闭此间隙。如此造成供足严重畸形,而且第2跖骨断端远端仍有一楔形无效腔不易消灭。现在,用游离植骨的办法,既可以消灭这个无效腔,又可保留第2足趾,对供足的功能和形态均有利。但增加了手术的难度,而且一旦发生感染,后果严重,必须采取有效措施预防感染。预防办法有:①术中彻底止血;②植骨块应足够大,以充填第2跖趾骨切除后之间隙;③局部可用抗生素溶液冲洗;④可靠固定;⑤充分引流;⑥妥善包扎和制动;⑦全身应用抗生素。术后发现感染迹象,应尽量重新建立引流,加强局部换药。已有死骨形成,要及时摘除。择机行第2趾切除、第2跖间隙关闭术。

3.移植体血循障碍的原因有  ①切取第2跖趾关节时损伤了主要血管;②血管顽固性痉挛;③血管蒂受压迫、过短或扭曲;④吻合口血栓形成。局部渗血增加一般是静脉血循障碍的表现,多普勒血流仪检查血管搏动音消失,是动脉血循障碍的主要表现。前三种原因主要靠术中妥善处理,预防为主。由于不能从体表直接了解移植体血循状况,对血管吻合口进行探查有时很难下决心,特别是血管蒂位于下颌骨深面时。探查时机的掌握与术者的经验有很大关系,但应遵循尽早探查的原则。

4.第2趾坏死  原因是术中切断了第2趾腓侧趾固有动脉。第2趾坏死可继发感染,导致植骨失败。术中发现损伤了第2趾腓侧趾固有动脉,应放弃植骨,改行第2趾切除、第2跖间隙关闭术。已发生第2趾坏死,应清除坏死组织,摘除植骨块,控制感染,择机行第2跖间隙关闭术。

5.发生骨不连的原因主要与固定和制动不良有关。没有症状者,可不做处理。有症状者,可择期探查,重新植骨、固定。

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开放分类:手术口腔科手术颞下颌关节手术真性颞下颌关节强直手术
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  • 评论总管
    2019/10/14 9:08:14 | #0
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