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倒置大隐静脉旁路术

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1 手术名称

倒置大隐静脉旁路术

2 倒置大隐静脉旁路术的别名

自体大隐静脉倒置移植;自体大隐静脉倒置转流术

3 分类

普通外科/血管手术/慢性股动脉-腘动脉硬化性闭塞手术

4 ICD编码

39.2901

5 概述

倒置大隐静脉旁路术用于慢性股动脉-腘动脉硬化性闭塞的手术治疗。 股动脉、腘动脉硬化性闭塞是下肢最常见的动脉疾患,约占下肢动脉病变的50%~60%。病人以60岁以上者居多。引起股动脉、腘动脉闭塞的病因主要是动脉粥样硬化。动脉闭塞的部位常常位于大动脉起点或分叉的开口处,多见于股浅动脉,尤其是内收肌管内的一段。

股动脉、腘动脉硬化性闭塞的治疗目的是恢复血流的畅通。对病变段较短的病例可以采用动脉内膜剥脱术,方法是显露病变段动脉,两端阻断后于前壁纵行切开外膜,行内膜下剥离并切除病变段内膜,两断端内膜仔细修剪整齐后重新缝合外膜切口。对病变范围较为广泛的病例可采用自体大隐静脉移植术。自体大隐静脉移植术包括倒置大隐静脉和不倒置大隐静脉两种方法。

手术相关解剖见图1.17.1.1-1,1.17.1.1-2。

6 适应症

股、腘动脉硬化性闭塞,根据其动脉闭塞的程度不同,可分3级:Ⅰ级有较严重的间歇性跛行,影响日常生活和工作。Ⅱ级有中度或重度静息性疼痛,用非手术疗法症状不能缓解。Ⅲ级肢体远端出现不同程度的坏疽,疼痛更为剧烈。对Ⅰ级的患者,治疗的目的是改善症状,如果间歇性跛行不严重,不影响日常生活及工作,可以不做手术;若间歇性跛行严重,影响日常工作及生活,应列为手术的主要适应证。Ⅱ、Ⅲ级患者,治疗的目的是保留肢体。因此疼痛严重、尚未出现肢体坏疽是最好的手术适应证;肢体已出现坏死,但仅局限于末端,手术也可能有较好的效果。

7 禁忌症

1.病变过于广泛,闭塞已超过腘动脉分叉以下或远端动脉虽然未闭塞但动脉壁没有吻合的条件。

2.肢体已有坏死并有继发感染,特别是感染已扩散到踝关节以上。

3.年老体弱有心肺功能不全等其他疾病。

8 术前准备

1.详细了解病情,做下肢动脉造影,了解闭塞的程度及范围。

2.做下肢静脉造影,了解大隐静脉及下肢深静脉的通畅情况。

3.对已有末端肢体坏死并有轻度感染的患者,应提早应用抗生素,有效控制感染不使扩散。

9 麻醉和体位

可采用全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰卧位,手术侧膝关节弯曲30°~60°,大腿外旋,膝关节下方垫以沙袋。肢体末端已有坏死或溃疡者,必须完全与手术野隔绝。

10 手术步骤

1.切口  根据需要选做腹股沟、大腿内侧及膝关节内侧切口。要求有合适的长度,既能取出大隐静脉,又能充分显露近端拟做架桥的总股动脉及股浅、股深动脉,远端切口则要求充分显露腘动脉的远端部分(图1.17.1.1-3)。

2.摘取大隐静脉并检查大隐静脉,用生理盐水肝素溶液冲洗备用。

3.显露股总动脉  切开深筋膜分离肌肉,打开股鞘,显露股总动脉并向下解剖,分别游离出股浅动脉及股深动脉,穿过橡皮带以备控制血流,或可用阻断钳控制血流(图1.17.1.1-4)。

4.显露腘动脉  膝关节内侧,股骨内髁后2横指处做弧形切口,切开深筋膜及缝匠肌,在内收肌肌腱的下方即能发现腘动脉(图1.17.1.1-5)。

5.筑成静脉隧道  在内收肌管前,缝匠肌的深处用手指或扩张器筑成隧道。并使倒置的大隐静脉通过隧道,谨防扭曲(图1.17.1.1-6)。在闭塞部位下方可显露腘动脉下段(图1.17.1.1-7)。

6.旁路血管吻合  两端吻合的先后可自由选择。先吻合远端,操作较为便利。剪开大隐静脉近心端后壁约0.5cm,将其修剪成鱼口状(图1.17.1.1-8)。控制腘动脉血流,在其前壁做一纵行切口,长度与扩大了的大隐静脉口径相一致。从两角开始用5-0线做单层连续外翻缝合(图1.17.1.1-9)。吻合完成后,经移植大隐静脉的另一端开口注入生理盐水肝素溶液,检查血管是否通畅,吻合口有无渗漏,如有渗漏必须修补。

在股深动脉与股浅动脉交界处下方,将大隐静脉远端与股浅动脉做吻合(图1.17.1.1-10)。移去大隐静脉上的血管钳及股动脉上的控制带使远近端血管立即充盈,吻合完成(图1.17.1.1-11)。

7.关闭切口  吻合完成后,仔细止血,不放置引流,分别关闭各段切口。

11 术中注意要点

1.无论是倒置或不倒置自体大隐静脉移植,用作旁路的自体大隐静脉长度要足够,吻合不能有张力。

2.做血管吻合时,大隐静脉内应充满生理盐水肝素溶液,吻合完成前应用肝素溶液冲洗吻合口,避免形成血栓。

3.用作旁路的大隐静脉,避免内膜损伤,避免大隐静脉扭曲。这些均直接影响手术成败。

12 术后处理

倒置大隐静脉旁路术术后做如下处理:

1.应用抗生素,防止各切口感染。

2.卧床休息,抬高患肢。因手术后有不同程度的淋巴回流障碍,下肢可能出现不同程度肿胀。如发生淋巴漏,应有良好的引流,严格无菌操作以防继发感染。

3.密切观察患肢血运改善情况。一般足背动脉搏动可以恢复。也可通过下肢血流图等观察疗效。

4.如足背动脉搏动恢复后又减弱甚至消失,应做动脉造影观察有无狭窄或血栓形成

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  • 评论总管
    2018/10/19 20:07:25 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:26 (GMT+08:00)
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