胆总管囊肿十二指肠吻合术

目录

1 拼音

dǎn zǒng guǎn náng zhǒng shí èr zhǐ cháng wěn hé shù

2 英文参考

choledochocystoduodenostomy

3 手术名称

胆总管囊肿十二指肠吻合术

4 别名

总胆管囊肿十二指肠吻合术

5 分类

普通外科/胆道手术/胆总管囊肿手术

6 ICD编码

51.3601

7 概述

胆总管囊肿十二指肠吻合术用于胆总管囊肿的手术治疗。 胆总管囊肿亦称先天性胆总管囊状扩张症,多见于小儿,然亦有一些病人于成年期才因胆道感染、结石形成、胆道梗阻等并发症而出现临床症状。近年来的临床观察提示胆总管囊状扩张的形成,多伴有胆胰管汇合异常,即胆胰管常在十二指肠壁外汇合,因合流的位置较高,故有胰液反流至胆道内。胆总管囊肿时胆汁的淀粉酶升高,支持胆胰管汇合异常的说法。

胰液的向胆道反流、胆总管囊肿内胆汁引流不畅、胰酶激活及其对组织的刺激作用,胆盐的分解等,均是导致胆总管囊肿的炎性病理改变、结石形成、肝脏损害和随后发生癌变的基础。胆管囊肿癌变率的报告为2.5%~15%,若计算成人型的病例,则癌变率更高,可高达28%或更高,并且在曾行囊肿十二指肠吻合术的病人中,癌变的潜伏期明显缩短。囊肿肠道内引流术并不能消除胆总管囊肿的各种致病因素,反而使其加重,故此种手术已逐步被放弃。中国人民解放军第三军医大学西南医院的41例成人胆管囊肿中发现4例(10%)有癌变,而在13例肝胆管囊肿中,2例并发肝胆管癌,癌变率为15.4%;文献上的142例肝胆管囊肿中,10例并发肝胆管癌,占7%。因而预防此病癌变的措施应十分重视。

胆总管囊肿或胆管囊性病变的手术方法根据囊肿的类型不同而异。一般常将胆管囊性疾病(先天性)分为5型:

Ⅰ.胆总管囊状扩张。

Ⅱ.胆总管憩室。

Ⅲ.胆总管十二指肠壁内段膨出。

Ⅳ.a.多发性肝内外胆管囊肿。

b.多发性肝外胆管囊肿。

Ⅴ.肝内胆管囊肿(Caroli 病)。

治疗上,目前的一致性意见是力求做到切除胆总管囊肿以消除病变、预防癌变和使胆胰液分流。囊肿外引流术一般只用于合并急性化脓性胆道感染时的暂时性引流减压,以便创造择期性手术的条件。囊肿十二指肠吻合术一般只适用于婴儿,因病情急而不宜做较复杂的手术者,作为一过渡性手术,待病儿稍长大之后才行囊肿切除及胆肠吻合术。成人型胆总管囊状扩张主要采用囊肿切除及肝总管肠道吻合术,单纯Roux-en-Y空肠囊肿吻合术现已较少应用。

对于Ⅳ型及Ⅴ型的囊肿,即肝内胆管囊肿合并或不合并肝外胆管囊肿的手术治疗比较困难,因为肝内胆管囊肿往往是多数性的和两侧性的。原则上应是切除肝内及肝外胆管的囊肿,重建消化道,此治疗方法适用于肝内囊肿限于肝脏的一叶或一侧;但是由于肝内胆管囊肿的双侧性并且范围广泛,切除有困难,故有时仍然不得不做单纯的Roux-en-Y空肠囊肿内引流术,有的甚至只能用长期经肝置管,以改善肝内囊肿的引流和控制胆道感染。对于弥漫性肝内胆管囊肿病者,全肝切除原位肝移植是最后解决的方法。

手术相关解剖见图1.11.3.1-1,1.11.3.1-2。

8 适应症

胆总管囊肿十二指肠吻合术适用于:

1.婴儿期巨大胆总管囊肿作为过渡性手术。

2.缺乏施行胆总管囊肿切除术必要的技术条件或病儿不能承受更大的手术者。

9 禁忌症

1.成人、儿童甚或婴儿期胆总管囊肿病人,一般情况良好,能承受较复杂的手术者。

2.囊肿合并急性化脓性胆管炎或囊肿穿破者应首先行囊肿引流术。

10 术前准备

1.术前应有关于囊肿类型的鉴别诊断资料,成年病人应行ERCP检查,以了解胰胆管汇合部的情况。

2.应有详细的B型超声和CT或MRI扫描检查,以发现有无合并肝内胆管囊肿或肝内胆管扩张甚至肝内胆管结石。

3.排泄性胆道造影以了解胆道引流的情况,如用99mTc HIDA胆道γ照像可显示囊肿和有无胆管梗阻。

4.钡剂胃肠道造影常是必需的。

5.使用预防性抗生素。

6.心、肺、肝、肾等重要脏器功能的评估。

7.重新系统地检阅各项影像诊断资料以明确病变部位、性质、范围,为手术方案的设计提供依据。

8.预防性抗生素的应用。在下列情况下,术前应给予抗生素治疗;①急症胆道手术;②老年病人;③严重阻塞性黄疸;④术中须探查胆道;⑤胆道的恶性肿瘤;⑥伴有其他感染性疾病或糖尿病者。Kasholm在他的研究中证实,良性胆道病变施行急症手术后,术前预防性抗生素应用与否其术后感染率分别为8.4%和33%,而在择期性手术病例预防性抗生素应用与否术后感染率无明显差异;但他指出,随着年龄的增长,特别是75岁以上者,胆汁细菌培养阳性率有明显增高。故在所有急症手术、有过急性胆囊炎、胰腺炎或有过黄疸病史以及75岁以上的病人,不论是急症还是择期手术均应给予预防性抗生素。

11 麻醉和体位

1.全身麻醉,成人可用持续硬膜外麻醉。

2.成人的胆总管下端膨出型囊肿(Ⅲ型)考虑行囊肿十二指肠内引流者,可用持续硬膜外麻醉或全麻。

3.仰卧位。

12 手术步骤

1.右侧肋缘下斜切口或上腹部横切口,切开腹壁肌层进入腹腔,进行腹腔内探查时须特别注意检查肝脏有无合并囊肿或肝内胆管结石;需要注意检查胰腺的情况,并将手术发现与术前的影像诊断对照。

2.胆总管囊肿一般发生在胆囊管开口下方,囊肿较大时,将十二指肠推至前下方,将肝脏推向上方,胆囊一般缩小,故手术时较易辨认。

3.为了便于手术进行,可首先将囊肿内容部分抽除,胆汁送细菌培养和淀粉酶测定。

4.在十二指肠上缘囊肿的低位部切开囊壁,吸除囊腔内残留的胆汁,取出结石,并注意检查囊肿内壁,若有赘生物或有可疑之处,应做组织采取及冷冻病理切片检查;在囊肿的切开处可切取一片囊壁留送病理检查。

5.检查囊肿下端的狭窄部,注意有无可见的胰管开口。向上检查肝总管及左右肝管和囊肿与胆总管的关系,囊腔常不是由于胆总管的均匀性扩张,肝总管的开口可能在囊肿的内侧壁或后侧壁。必须注意肝总管至囊肿开口段有无狭窄,若有狭窄,则开口以上的肝总管和肝胆管呈扩张状态。当囊肿的体积较大时,虽无肝总管的开口狭窄,但常伴有肝胆管系统的普遍性扩张,有时手术者的手指也能伸入至肝胆管内。若发现肝总管开口有狭窄,就必须进行肝管开口的切开整形,否则,行囊肿十二指肠吻合术后,由于肠液向上逆流而排出不畅,将必招至胆道感染加重和多次的胆道再手术。

6.纵行切开十二指肠第2段,彻底止血,囊肿与十二指肠吻合做两层的间断缝合,内层最好以人工合成的可吸收性缝线,忌用粗丝线,以避免局部的炎症反应或结石形成;前层缝合应注意保持十二指肠的轴向,防止引起十二指肠阻塞(图1.11.3.1-3)。

7.两层缝合囊肿与十二指肠吻合的前壁,宜用间断缝合,避免连续缝合,以免因荷包收紧作用而致吻合口后期狭窄。一般囊肿十二指肠吻合后可不放置囊肿内引流。分层缝合腹壁切口。腹腔引流另做戳口引出。

13 术后处理

胆总管囊肿十二指肠吻合术术后做如下处理:

1.胃肠减压至胃肠功能恢复。

2.注意腹腔引流液的量及性质。

3.继续应用抗菌药物。

14 并发症

1.吻合口漏形成十二指肠瘘。

2.上行性胆道感染。

3.后期吻合口狭窄或闭塞及感染性并发症。

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。