1 拼音
dǎn zǒng guǎn náng zhǒng nèi céng qiē chú jiān zhì kōng cháng dǎn guǎn cháng wěn hé shù
2 英文参考
intra choledochalcyst dilining and jejunal interposition choloenterostomy
3 手术名称
胆总管囊肿内层切除间置空肠胆管肠吻合术
4 分类
小儿外科/胆管疾病的手术/胆总管囊肿手术/胆总管囊肿内引流术/囊肿切除间置空肠胆管肠吻合术
5 ICD编码
51.36
6 概述
胆总管囊肿内层切除间置空肠胆管肠吻合术用于胆总管囊肿手术治疗。 目前胆总管囊肿已统称为胆管扩张症，是儿童胆道系统多见的先天性畸形。扩张的胆管呈球形、梭形，可以累及肝总管，甚至肝内胆管，多数专家倾向于认为胰胆合流异常是本病形成的重要原因。胆总管与胰管在进入十二指肠壁前提前汇合，由于缺乏Oddi括约肌的环绕，压力高的胰液向压力低的胆总管反流，反流的胰液在胰酶的作用下，使胆总管壁逐渐扩张形成胆管扩张症（图12.16.2.2.3.2-0-1，12.16.2.2.3.2-0-2）。另外，胆总管下端先天性狭窄或扭曲，胆总管壁发育缺欠，也可能是胆总管囊肿的诱因。
胆总管囊肿多伴有炎症改变，严重时有脓性渗出物覆盖。有时胆管壁有胆色素结石附着。由于囊肿的坠积作用，扩张远端的胆管可以发生扭曲，加之本身的狭窄和退变，有时在术中甚难找寻。囊肿近端的胆囊管、胆囊被动性扩张。肝总管及肝内胆管有时也可发生不同程度的扩张。肝脏有胆汁淤积，严重时可发生胆汁性肝硬化，少数病例可发生癌变。胆总管扩张的类型可分为3型：①肝外型；②混合型；③肝内型。
胆总管囊肿切除、胆管肠吻合术是最为合理的治疗途径。Me Whorler1924年首次报道囊肿切除内引流术，但由于手术创伤较大，死亡率较高，这一手术未能得以推广。直至1959年Alonro-lej再次应用一期囊肿切除术取得成功，1970年Kasai报道14例囊肿切除胆管空肠Roux-Y吻合术取得较好的效果，此后这一手术在世界各地得以推广。鉴于囊肿切除术出血较多，特别在合并炎症的病例，囊壁与门静脉广泛粘连，难以分开，在解剖过程中易造成大出血。为解决这一难题，Todani1977年及Lilly1979年分别报道在囊壁的外层与内层之间进行分离，然后切除内层囊壁，保留外层囊壁防止损伤门静脉及肝动脉。在游离内层囊壁的下端时，应当仔细分离，尽量找出胆总管下端并妥为结扎，但应防止损伤异常汇合的胰管。胆肠吻合是以间置的空肠来实现，从而使胆总管囊肿的治疗向前发展了一步（图12.16.2.2.3.2-0-3A、B）。
7 适应症
胆总管囊肿内层切除间置空肠胆管肠吻合术适用于：
1.本手术适应于婴幼儿胆总管囊肿，无囊肿感染历史，病儿一般情况较好的病例。
2.一期姑息性手术后，感染控制，病儿一般情况好转，距第一次手术最好3个月以上。
8 麻醉和体位
全身麻醉，气管内插管。病情稳定时，也可行基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉。体位为仰卧位，后背部略垫高。
9 手术步骤
1.切口 右侧上腹部腹直肌切口或肋缘下斜切口（图12.16.2.2.3.2-1）。开腹后显露胆总管囊肿，将胆囊从肝床上游离，于囊肿前壁中部横行切开囊壁，吸除囊内贮留的胆汁（图12.16.2.2.3.2-2）。
2.用血管钳在囊壁内层与外层之间做钝性分离，边分离边切断内壁（图12.16.2.2.3.2-3）。
3.将囊肿内层向肝门部游离，操作中注意止血。一直分离至总肝管下端，予以横断，胆囊也随之切除。将切断的内壁下半部向远端游离，直至胆管下端变细的部位切断，断端以2-0丝线间断缝合，在操作中不可将胆管下端牵拉过紧，以防损伤胰管（图12.16.2.2.3.2-4）。待切除内壁后，充分止血，然后迅速以2-0丝线间断缝合囊壁外层。
4.将带血管的空肠袢上提至肝门，与胆总管做端端或端侧吻合。远端与十二指肠或与空肠行端侧吻合术（图12.16.2.2.3.2-5，12.16.2.2.3.2-6）。
5.放置烟卷引流于胆管肠吻合口后侧方，逐层关闭腹腔，引流条从切口外侧引出。
10 术中注意要点
1.胆总管囊肿位于右上腹部，囊肿巨大时，压迫周围组织和器官，引起解剖上的变化。因此，术中要仔细探查，了解局部解剖关系，避免误伤周围脏器。
2.开腹后，不要急于做囊肿切除，应先穿刺，以除外其他囊肿，确诊后再行手术切除。
3.囊肿肠吻合成败的关键是吻合口要足够大，吻合术后因囊肿会缩小，吻合口也会随之缩小，如术中吻合口不够大，引流不畅时，囊内仍潴留胆汁，会造成感染，甚至可引起化脓性炎症及穿孔。
4.囊肿肠吻合时要内翻缝合，以防吻合口瘘。为防止发生吻合口瘘，有人主张内引流同时加用外引流。近来又有作者报道术前先经鼻放置胃管，术中将胃管通过十二指肠与囊肿的吻合口放入囊肿减压，术后3～5d拔除胃管，既可减轻吻合口承受的压力，又可克服外引流需较长时间放管的弊端。
5.囊肿空肠Roux-Y吻合术空肠升支要有足够的长度，一般应为35～40cm，可能减少食物的反流。但文献报道的意见倾向于认为单纯增加升支长度虽可减少反流，但旷置过多上段空肠，将严重影响病儿的消化及吸收。过长的升支肠袢纡曲在上腹部，是细菌大量聚积和繁殖的场所，是胆道感染时细菌的策源地，因此主张间置空肠加各种防反流瓣。
6.囊肿肠吻合术的吻合口应选择囊肿的最低部位，以利引流。
7.囊肿切除手术中要注意保护门静脉及肝动脉，损伤后可发生大出血，危及病儿生命。在分离胆总管下端时，因囊肿太大，下端胆管发育不良及扭曲，有时难以找到，如不仔细寻找而盲目分离，易发生胰管损伤，术后引起胰瘘或假性胰腺囊肿。
8.间置空肠胆管肠吻合术术中要保留空肠的足够血运，上提至肝门时，不要有张力，如发现张力较大，多提示系膜游离不够，一般需要将系膜游离至根部，但要保留足够的血管弓。
11 术后处理
胆总管囊肿内层切除间置空肠胆管肠吻合术术后做如下处理：
1.术后禁食、胃肠减压、静脉补液，应用抗生素预防感染。
2.如有外引流，应接无菌袋。每日记录引流的胆汁量、色、性质及有无浑浊等。如果怀疑有感染时，要及时做细菌培养，并选用敏感的抗生素。
3.术后如体温正常、无黄疸，引流的胆汁逐渐减少，术后3周可夹管，如无症状即可拔除。拔管前先开放造口管，如有大量胆汁流出，说明远端有梗阻，应停止拔管，行逆行胆管造影，确定胆管是否通畅，据实际情况拔管或推迟拔管。
4.外引流丢失胆汁多时，应及时补充电解质防止发生电解质紊乱。
12 并发症
1.感染 若术前反复发生感染，囊肿内的胆汁多有细菌积存；采用开放式胆肠吻合或囊肿切除可能污染手术野，术后发生腹腔或切口感染，故术前及术后应预防性应用抗生素，术中良好止血。
术后病儿长期发热，可能有膈下感染，也可能囊内感染，应仔细查体，必要时行X线腹部平片、B超或CT检查，明确膈下感染时，应及时引流。
2.外引流管脱出或扭曲，表现为胆汁引流量突然减少。此时应对造口管进行检查，可注入少量生理盐水，检查造口管是否通畅。必要时注入35%泛影葡胺10ml，在透视下观察造影剂是流入胆管还是进入游离腹腔。如为后者，说明造口管脱落，胆汁不断流入腹腔，应立即手术修补造口，重新安放造口管。
3.外引流病儿损失大量胆汁，久之可引起严重电解质紊乱，应及时检验，予以补充。
4.胆瘘形成 拔除引流管后有大量胆汁流出，引流口经久不愈，多提示胆管远端有梗阻，应立即行造影检查，必要时再次开腹探查，解除梗阻。
5.反流性胆管炎 多为食物反流造成，有时继发于吻合口狭窄。预防的方法是术中做防反流瓣。