胆总管端端吻合术

肝外胆管损伤及狭窄修复术

胆管缺如和胆管狭窄，有的属先天性畸形，但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类：一类适用于较小的胆管缺损，如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术；另一类适用于较大的胆管缺损，如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难，应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难，应争取一期完成手术，仅在必要时分两期进行，第一期引流胆管，第二期修建胆管。

手术图解

图1　胆总管部分狭窄修复术

图2　胆总管端端吻合术

适应证

1.由于手术或外伤引起的胆管离断，宜即刻施行胆管端端吻合术。

2.由于结石、慢性炎症经多次手术，遗有瘢痕狭窄，宜行瘢痕切除和胆管修建术。

3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁，也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。

术前准备

1.胆管缺损病人，病情常较复杂，必须详细了解病史。术前应行胆道造影，确定胆管位置、缺损程度，以便选择合宜的术式。

2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水；同时，手术时间较长，需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术。

3.作好术中造影及胆道镜准备。

麻醉

一般采用硬膜外麻醉或全麻。

手术步骤

胆总管部分狭窄修复术

常由于切除胆囊时，胆囊管牵引过紧，误扎胆总管壁的一部分所引起。

病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后，在狭窄部分作小纵切口，或将狭窄段楔形切除。然后，用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口，放置t形管作支架，用细丝线间断缝合[图1]。检查无胆汁渗漏后，在修复处放香烟引流，与t形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外，然后按层缝合腹壁。

胆总管端端吻合术

当胆总管全被误扎、切断，或缺损部分较短时，可将胆总管修整或部分切除，进行胆总管端端吻合，以恢复胆道的正常解剖关系，并保留括约肌作用。

1.分离十二指肠　充分显露胆总管后，剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜，稍稍分离十二指肠，以保证胆总管吻合后无张力。

2.缝牵引线　在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。

3.切除狭窄部　切除胆总管的狭窄部分（若有胆囊应同时切除）。

4.吻合　胆总管两端行单纯外翻间断吻合。

5.置t形管　在吻合口上端或下端作小切口置放t形管作内支持，再用细丝线紧密间断缝合[图2]。

胆总管十二指肠吻合术

遇胆总管下端缺损范围较长，纤维化呈索条状，而胆总管上端能被分离，但进行胆总管端端吻合有困难时，可充分分离十二指肠上段，进行胆总管十二指肠吻合术。吻合手术步骤同胆总管十二指肠端侧吻合术。

肝外胆管空肠端端吻合术

当十二指肠分离有困难，或十二指肠有病变，不能与胆总管吻合时，可采用肝外胆管空肠端端吻合术。一般用肝总管或左、右肝管与空肠上段作y形吻合，以防止胆道逆行感染。

本手术常用于肝总管或胆总管广泛性狭窄或缺损，同时十二指肠粘连固定者。

1.分离肝门胆管　仔细分离肝门部肝总管或左、右肝管，切除瘢痕组织，尽量保留肝总管及左、右肝管。如左、右肝管贴近，可将左右肝管的前、后壁互相缝合，再剪开缝合的左右肝管间壁，使成一个新的肝总管[图3 ⑴]。或尽量保留肝总管及左、右肝管的后壁，将其前壁修呈卵圆形。吻合时以肝总管及左、右肝管的后壁作为吻合口的后壁，以吻合的空肠作为前壁。

2.切断空肠上段　在空肠上段距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，切开肠系膜至近根部，注意勿损伤肠系膜血运[图3 ⑵]。将空肠远端用两层缝合关闭后，自横结肠前或后上提至肝门[图3 ⑶]，以备吻合。

3.胆管空肠吻合　先将上提至肝门的空肠远端缝于肝门部后侧的瘢痕组织上[图3 ⑷]。再在空肠盲端的侧壁切一小口，大小相当于整修后的肝管口，将空肠与肝管两口间用1号丝线行单层外翻间断褥式吻合。先缝合吻合口后壁[图3 ⑸]，再选用适宜的t形管或气囊导管置于吻合口内作支架引流[图3 ⑹]，经空肠远段小切口引出。用荷包缝合缝闭空肠壁引出引流管的小切口。然后，缝合吻合口的前壁。将吻合口两侧与肝包膜加固缝合1～2针。

如肝管太短或口径大小，与空肠吻合有困难，可将空肠残端开放，全口与肝门瘢痕结缔组织缝合，仅将胆管套入肠管中即可[图3 ⑺附图]。将大网膜（引流胶管穿过大网膜）覆盖空肠远段小切口，固定缝合1～2针。

4.空肠空肠端侧吻合　将空肠近端与空肠远段距肝管空肠吻合口约30cm处进行端侧吻合。外层用细丝线作浆肌层间断缝合，内层用3-0肠线或0号丝线作全层间断内翻缝合[图3 ⑻]。缝闭肠系膜间隙，以防发生内疝。

5.放置引流　在胆管空肠吻合口附近放置香烟引流，与胆道引流管一同沿肝下自右侧腹壁小切口引出。香烟引流用安全针固定，胆道引流胶管用细丝线缝合固定1～2针。逐层缝合腹壁切口。

术中注意事项

以上4种修复手术，均应注意以下事项：

1.分离胆管时，若因粘连较多，解剖不清，不易辨认，狭窄部位较低已接近胰腺水平时，可先切开十二指肠第二部，显露十二指肠乳头，用胆道探稍加扩张，并向上伸入胆管，了解其狭窄的部位和程度。

2.分离肝门粘连时，需注意避免损伤横结肠与十二指肠，以免引起肠瘘及腹腔内严重感染。分离胆总管上段时，宜自肝门开始较为安全，可先用细针头作试验穿刺，证实后再分，才不易损伤门静脉或肝动脉。分离胆总管下段时，应充分分离十二指肠球部、降部及胰头，注意勿损伤胰腺组织，以防发生难以控制的大出血。

3.在修复胆管缺损及狭窄时，上段胆管常有扩大、增生、充血、水肿和肥厚，应放置t形管或胶管作为支架引流胆汁。保留导管的时间约3～6个月。

4.胆管缺损、狭窄的修复困难较多，需经常注意肝动脉及胆管异常情况，应在直视下进行分离、钳夹、切开或剪断，以免术中再度损伤血管或胆管。

5.胆管对端吻合时，吻合口各层组织，尤其是粘膜一定要对齐，并保护吻合口无张力，才能愈合良好。

6.胆管狭窄应早期手术治疗。病程长会加重肝功能的损害，即使手术成功，肝功能也很难恢复，甚至术后发生肝细胞衰竭。

7.若系胆管损伤，应在损伤当时或1周内手术为宜，术后效果较好。1周后由于局部组织充血、水肿，手术修补常常愈合不良。

术后处理

同胆总管切开探查术。

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