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胆源性急性胰腺炎

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1 拼音

dǎn yuán xìng jí xìng yí xiàn yán

2 英文参考

biliogenic acute pancreatitis

3 概述

胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻,胰黏膜屏障损害,胰液外溢,胰腺组织自我消化,形成急性胆源性胰腺炎中医虽无此病名,但张仲景已指出了“呕不止,心下急”,“按之心下满痛”等类似急性胰腺炎的主要症状与体征,同时提出了治疗原则与方药:“当下之,宜大柴胡汤”。本病属中医“结胸”、“黄疸”、“腹痛”、“胃脘痛”等范畴。

4 疾病名称

胆源性急性胰腺炎

5 英文名称

biliogenic acute pancreatitis

6 分类

消化科 > 肝胆疾病 > 胆囊疾病

7 ICD

K83.8

8 流行病学

胆源性急性胰腺炎的发病率较高,仅次于急性阑尾炎急性肠梗阻、急性胆道感染和胃十二指肠溃疡

9 病因

胆道的各种疾病,包括结石、蛔虫、感染、瘢痕狭窄、肿瘤炎性水肿等均可引起急性胰腺炎的发生。“共同通路”是其发生的解剖基础,其中结石和感染是最常见的原因。

9.1 结石

胆道系统的结石在体内发生移动,不仅结石本身可造成壶腹部的狭窄,而且结石可引起黏膜的损伤,造成继发性水肿或感染,加重狭窄。壶腹部狭窄,胆道内压力增加,胆汁逆流入胰腺,胰酶被激活,引起胰腺自身消化。

9.2 感染

胆道系统的细菌感染时,胆汁内含有大量细菌及其代谢产物,其中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶,造成胰腺的自身消化和急性炎症;胆总管的炎症可直接累及胰管,胰管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。

9.3 其他

胆道寄生虫、瘢痕狭窄、肿瘤及奥狄括约肌功能不全等均可造成胰管梗阻,胰液排泄不畅,胆汁逆流等而发生本病。

10 病机

①结石嵌顿于壶腹部,胆汁通过共同管道逆流入胰管内,感染即带入胰管。

胆石排泄过程中,使Oddi括约肌发生麻痹性松弛,肠内容物反流入胰管,导致胰腺炎

毒性物质对胰腺组织的损伤。它们包括:游离胆汁酸、细菌、非结合胆红素溶血卵磷脂。游离胆汁酸具有毒性,可损害胰管黏膜屏障;细菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase),后者能分解结合胆红素为非结合胆红素,而非结合胆红素对胰腺有毒性;急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂,它能直接损害胰组织。

11 胆源性急性胰腺炎的临床表现

11.1 症状

(1)腹痛:是本病的主要症状、起始于上腹部,出现早。典型者常突然感脐上偏左疼痛,持续性并有阵发性加重,呈刀割样。常放射至肩部、胁部和腰背部。随着炎症的扩散,腹痛范围可呈带状,或向全腹扩散。

(2)恶心和呕吐:是本病的早期症状,几乎在腹痛的同时出现,初期发作较为频繁,常常为喷射状,内容有食物和胆汁,晚期出现肠麻痹,可呕吐出粪样物。

(3)腹胀:是本病的常见症状。腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系,轻者持续2~3天,重者可持续7天以上,常伴有排气、排便中止。

(4)黄疸:一般较轻,多为阻塞性,但少数出血坏死型病人,黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。

(5)其他:发热消化道出血休克征等可出现于部分病人。

11.2 体征

(1)腹部压痛和腹肌紧张:多数患者腹部压痛,以上腹部为主,腹肌多紧张,但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔,部分病人有弥漫性腹膜炎表现。

(2)休克:部分病人脉搏加快,血压降低,呼吸加快,面色苍白,肢端厥冷,表情淡漠或烦躁不安。

(3)出血征象:外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪,使毛细血管破裂出血,因而局部皮肤呈青紫色,可见于腰部、前下腹壁或脐周。

(4)肠梗阻及移动性浊音:肠梗阻常为麻痹性。腹腔内出血、渗出较多时,可叩出移动性浊音。

12 胆源性急性胰腺炎的并发症

12.1 黄疸

少数出血坏死型病人,黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。

12.2 休克

部分病人脉搏加快,血压降低,呼吸加快,面色苍白,肢端厥冷,表情淡漠或烦躁不安。

12.3 出血征象

局部皮肤呈青紫色,可见于腰部、前下腹壁或脐周。

13 实验室检查

13.1 本病常有低血容量休克及合并感染

白细胞计数大多增高,血红蛋白血细胞比容增加,二氧化化碳结合化碳结合力降低。血糖在发作早期增高,持续数小时至数天。急性坏死型者血钙在2~5天开始下降,如果在1.75mmol以下,说明病情重笃。血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎病人70%~95%表现有血清淀粉酶增高。24h到达高峰,5天以内恢复正常,持续增高12天以上者,表示已有并发症存在。尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长。血清脂肪酶在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。

13.2 腹腔穿刺

急性坏死型胰腺炎时,腹腔穿刺常可抽到混浊液,且可能见脂肪小滴,并发感染时可呈脓性。腹腔液淀粉酶常增高,往往高于血清淀粉酶,且持续时间也比血清淀粉酶长2~4天。

14 辅助检查

14.1 腹部平片

急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常。具体表现有:胰腺阴影增大,边缘不清,密度增高,局限性肠麻痹,横结肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气,而横结肠中段无气)。

14.2 胸部透视

胸部透视可见左侧膈肌升高,中等量左胸腔积液,或左下肺不张

14.3 B型超声检查

B型超声检查可发现胰腺弥漫性肿胀、增大,轮廓线略呈弧状膨出。阳性率可达45%~90%,并可发现胆道疾患。

14.4 CT检查

CT检查是现代灵敏的非侵袭性诊断方法,70%~90%的病人有不正常表现:局灶性或弥漫性胰腺增大,密度不均,外形不规则,胰腺或胰腺周围液体积聚等。

15 诊断

急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准,常要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。1988年日本制定的标准如下:

1.急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。

2.血、尿或腹水中胰酶升高。

3.影像学检查、手术及活检发现胰腺有异常。具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎。临床可供参考。

16 鉴别诊断

早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞心肌梗死等相鉴别。通过一些特殊检查仍不能鉴别时,应作剖腹探查。本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难,但是由于两者治疗基本相同。因此,不是鉴别的重点。

17 胆源性急性胰腺炎的治疗

17.1 中医辨证论治

对于本病的辨证分型,目前临床尚缺乏统一标准,文献报道颇不一致。临床大体可分为肝胆郁结、肝胆湿热热毒内结等3型。

17.1.1 (1)肝胆郁结

胆腑不利,气机阻滞,肝失疏泄,脾失健运而发病。常见于急性水肿型胰腺炎早期。证见腹痛时作,痛连胸胁,腹胀呕恶,口苦纳呆,苔薄脉弦。治则疏肝利胆解郁。方选柴胡疏肝散,常用药物有:柴胡芍药香附黄芩虎杖青皮郁金等。

17.1.2 (2)肝胆湿热

肝胆疏泄不利,湿热内生,蕴结不散,熏蒸肝胆而发病。证见腹痛发热、黄疸、口苦、尿黄、便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。治则:清热化湿,疏肝利胆。方选大柴胡汤,常用药物有:柴胡、大黄、黄芩、山栀半夏蒲公英川朴等。

17.1.3 (3)热毒内结

肝胆湿热不散,热从火化,火毒内生,即可腐肉成脓,又可耗气动血、甚至阴阳离决。

证见高热不退,腹痛拒按,持续不解,腹肌强直口干唇燥,面目红赤,或全身深黄,大便秘结小便黄赤,舌红苔燥黄或灰黑,脉细数。热入营血者可见皮肤瘀斑,齿龈出血等。热陷心包者可见神志昏迷,或谵妄狂躁。伤阴损阳,阴阳离决者,可见四肢厥冷,大汗淋漓等。治则:清热泻火解毒。方用黄连解毒汤加味,常用药物有:黄连、黄芩、生地、丹皮、山栀等。大便秘结、腹痛拒按者,可加大承气汤。热入营血者可加清营汤。热陷心包者,可加安宫牛黄丸亡阴亡阳者,可用参附汤、参脉散、独参汤等。

17.2 西医治疗

本病常需中西医结合治疗,尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎,更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。

17.2.1 (1)控制饮食和胃肠减压

症状轻者进食少量清淡流质,恶心、呕吐、腹胀明显时,需胃肠减压,中药可自胃管注入。

17.2.2 (2)支持疗法

静脉补充电解质,维护足够的循环血容量,补充足够、全面的营养,对于提高本病疗效十分重要。

17.2.3 (3)抗生素的应用

主要是抑制肠道细菌生长,预防和控制继发感染。常选用广谱抗生素。

17.2.4 (4)抗胰酶疗法

抑制胰腺分泌等措施均可应用。

17.2.5 (5)手术治疗

对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。目前的趋势是,在积极对症、支持疗法的基础上,待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术,多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者,应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

18 预后

急性水肿型预后良好,但如果胆道病变治疗不彻底,一次发作后常有频繁发作相随。出血性坏死型预后仍较严重,并可出现多种并发症。

19 胆源性急性胰腺炎的预防

胆源性急性胰腺炎系由胆道疾病引起,因此,积极治疗胆道疾病,可有效防止本病的发生。

20 相关药品

胰酶、磷脂、葡萄糖、氧、二氧化碳、黄芩、大黄、安宫牛黄丸

21 相关检查

白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、二氧化碳结合力、尿淀粉酶、淀粉酶、血清脂肪酶

治疗胆源性急性胰腺炎的穴位


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开放分类:疾病肝胆疾病消化科胆囊疾病
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  • 评论总管
    2020/10/29 18:56:38 | #0
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本页最后修订于 2013年7月23日 星期二 20:15:50 (GMT+08:00)
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