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胆石症

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目录

1 拼音

dǎn shí zhèng

2 英文参考

cholelithiasis

3 概述

胆石症为病症名。指胆道系统内结石的总称。主要包括胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。属祖国医学胁痛”“黄疸”“胃脘痛”“腹痛”等范畴。胆石形成原因尚未完全阐明,但与胆道感染代谢障碍、胆汁滞留等有关[1]

胆石症(cholelithiasis)即胆道系统(胆囊及胆管)发生了结石。胆石症是世界范围的常见病,我国也不例外,其发病率随年龄增长而增高。近20余年来,随着影像学(B型超声CTMRI等)检查的普及,在自然人群中,胆石症的发病率达10%左右,国内尸检结果报告,胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善,胆石症的发生率有逐年增高的趋势,尤其是胆囊结石的发生率显著增高。胆石症以女性患者多见,尤其是较肥胖的女性,男女之比约为1∶2。

胆石症系指胆道系统内存在有结石而言,结石可发生于胆道的任何部位,如结石发生在胆囊则称为胆囊结石,发生在胆总管称为胆总管结石,发生在肝内胆管时则称为肝内胆管结石,发生于肝外胆管则称肝外胆管结石。结石也可同时或先后发生在一个患者的多个部位,少数患者其胆道内虽有结石,但可不引起症状,称之为无症状性结石。但绝大多数患有胆石者可产生症状,腹痛(胀痛绞痛剧痛)、恶心呕吐畏寒发热及黄疸是胆石症的重要症状。

一般而言,胆石发生在胆道的不同部位时,其症状并不完全相同。现按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述。胆囊结石临床表现有胆绞痛或上腹痛、恶心与呕吐消化不良、畏寒、发热、黄疸、右上腹压痛、胆心综合征;肝外胆管结石临床表现有上腹疼痛或绞痛、寒战高热、黄疸、上腹部压痛;肝内胆管结石临床表现有上腹部疼痛、黄疸、上腹部压痛。 由于解剖和生理上的特点,三者之间可互相演变发展。胆石主要由胆汁中的胆固醇胆色素、钙盐等物质构成。胆石形成因素复杂,常见者为胆汁代谢及排泄异常,感染或炎症以及胆道蛔虫等。胆囊结石数量不一,大小不等,其成分以胆固醇为主,带石者半数以上可无症状,有的仅表现为消化不良或上腹不适等。但有可能引发急性胆囊炎而出现症状。胆总管及肝内胆管结石的成分,以胆红素或混合结石为主,引起的症状及其严重程度,多取决于结石对胆管阻塞的程度和有无感染存在,多数可由此引起发急性胆管炎而出现右上腹痛、寒战、高热及黄疸。

近10余年来,在胆石的治疗方面,无论是药物排石、溶石治疗、碎石治疗还是内镜下治疗等都有了迅猛的发展。腹腔镜下胆囊切除术也已广泛开展,给广大胆囊炎、胆囊结石患者带来了福音。

4 疾病名称

胆石症

5 英文名称

cholelithiasis

6 胆石症的别名

胆石病

7 分类

消化科 > 肝胆疾病 > 胆囊疾病

8 ICD

K80

9 流行病学

9.1 种族与地区

以北欧、北美国家胆石病发病率最高,南非地区黑人发病率最低。北美的:Pima印第安人25%妇女患有胆石病。胆石成分中以胆固醇结石为最多见,占75%~90%,而亚洲地区则以胆色素结石为多,特别是肝内胆管结石较多。国内1985年11342例胆石病调查表明:胆囊结石与胆管结石比为1.5∶1,胆固醇结石与胆色素结石之比为1.4∶1。

9.2 年龄因素

40岁为胆石病典型发病年龄,小于20岁者少,一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。国内尸检资料显示胆石病检出率为7%,而80岁以上老人胆石病发病率可达23%。女性胆石病较男性胆石病发病率高,50岁以上女性胆石病发病率为男性的2倍。大多数调研报告表明,胆固醇结石患者多有阳性家族史。

9.3 危险因素

胆石病发病的危险因素中,胆固醇结石发病率与下列因素正相关:大量单糖饮食、高脂肪饮食,全肠外营养,经济状况差,女性,肥胖,低高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)血症、高三酰甘油TG)血症,肝硬化糖尿病,饮酒和吸烟;黑色胆色素结石与溶血、肝硬化、慢性酒精中毒等相关;棕色胆色素结石与十二指肠憩室、胆道感染、低蛋白饮食等相关。

10 病因

胆石形成原因迄今仍未完全明确,可能为一综合因素。胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物无机物等,根据结石成分的不同,通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物、无机物混合而成)3类。多年来的研究已证明,胆石是在多种因素影响下,经过一系列病理生理过程而形成的,这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀、促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌寄生虫感染等。

10.1 胆囊结石成因

10.1.1 (1)代谢因素

正常胆囊胆汁中胆盐卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20~1∶30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于1∶13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如妊娠后期老年人,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病;又如肝功能受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石。

10.1.2 (2)胆系感染

大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等,足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。

10.1.3 (3)其他

如胆汁的淤滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。

10.2 胆管结石成因

(1)继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石,多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中,其发生率为14%。

(2)原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)有关。当胆道感染时,大肠埃希杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素,后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染,更易发生此种结石,这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅,造成胆汁滞留,胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时,则结石形成过程更为迅速。总之,胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进。

11 病机

11.1 胆石形成的机制

胆石形成的基本因素有:胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞和感染等3种。常为2种以上因素联合致病。胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出,形成结石;胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收,胆汁过度浓缩,使胆色素浓度增高,胆固醇过饱和等,都可促进胆石形成;细菌感染可使胆道发生炎性水肿、细胞浸润和慢性期的纤维增生,导致胆道壁增厚、狭窄甚至闭塞,从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群、蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心,促进胆石形成。

11.1.1 (1)胆固醇性结石的形成机制

胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态,则易析出形成胆固醇结石(如长期进食高脂肪饮食)。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒,混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出,形成结石。

11.1.2 (2)胆红素性结石形成机制

胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合,形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素与葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠埃希杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用。所以有肠道细菌感染、肠道蛔虫症及胆道炎症时易形成胆红素结石。此外,胆色素含量增加(如红细胞破坏过多),胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。

11.2 病理

胆石的类型按其所含成分可分为3类:

11.2.1 (1)胆固醇结石

结石的主要成分为胆固醇,多呈椭圆形(单发者)或多面形(多发者),表面平滑或稍呈结节状,黄色或黄白色,质轻软,剖面呈放射状线纹,X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内,常为单个,体积较大,直径可达数厘米。此类结石在我国较欧美为少,其发生率大约不超过胆石症的20%。

11.2.2 (2)胆色素性结石

结石成分以胆红素钙为主,可含少量胆固醇。多为泥沙样,质软而脆,有的如泥团状,有的如沙粒,为棕黑或棕红色,大小不等。因含钙少,X线平片上多不显影。砂粒状者大小为1~10mm,常为多个,多在肝内、外胆管中。

11.2.3 (3)混合性结石

由胆固醇、胆色素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一,为多面形颗粒,表面光滑,边缘钝圆,呈深绿或棕色,切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状。因含钙质较多,在X线平片上有时显影(即称阳性结石)。多在胆囊内,亦可见于较大胆管中,大小、数目不等,常为多个,一般20~30个。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见,约占全部胆石症病例的90%以上。

我国胆石症的特点:

①胆石类型:混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石。

②发病部位:胆管多于胆囊,肝内胆管结石发生率也较高。

③病因:既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。

12 胆石症的临床表现

一般而言,胆石发生在胆道的不同部位时,其症状并不完全相同。现按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。

12.1 胆囊结石的临床表现

12.1.1 (1)胆绞痛或上腹痛

胆绞痛是一种内脏性疼痛,多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。如果胆囊有急性炎症并存时,则胆囊壁可有不同程度的充血水肿或增厚等病理表现。在典型病例,患者常有反复发作的上腹部疼痛,常位于右上腹或上腹部,重者表现为绞痛,疼痛可因进食而加重;部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者)。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作,少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周、数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。

12.1.2 (2)恶心与呕吐

多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。

12.1.3 (3)消化不良

消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱、烧心等症状。消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。

12.1.4 (4)畏寒、发热

当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热;当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。

12.1.5 (5)黄疸

单纯胆囊结石并不引起黄疸,只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎),或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸,部分患者伴有皮肤瘙痒。

12.1.6 (6)右上腹压痛

部分单纯胆囊结石患者在体检时,右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时,则右上腹明显压痛,肌紧张,有时可扪及肿大的胆囊,Murphy征阳性。

12.1.7 (7)胆心综合征

因胆囊结石等胆道疾病,反射性引起心脏功能失调或心律的改变,而导致的一组临床症候群称为胆心综合征,而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变。胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症、胆道梗阻,胆管内压增高时,可通过脊髓神经反射(胆囊与心脏的脊神经支配,在胸4~5脊神经处交叉),即经内脏-内脏神经反射途径,引起冠状血管收缩、血流量减少,重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛心律失常心电图改变等。

12.2 肝外胆管结石的临床表现

肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石,最多见的是胆总管结石,约有15%的胆囊结石患者可并存有胆总管结石,且随年龄的增加,二者并存的比例增高。反之,约95%的胆总管结石患者并存有胆囊结石。胆总管结石者,其结石多位于胆总管的下端及十二指肠壶腹部。当胆石引起胆总管梗阻即可产生典型症状与体征。其临床表现主要与胆道阻塞、胆管内压力增高、胆汁排泄受阻以及胆汁并发细菌感染等因素密切相关。典型症状有胆绞痛、寒战、高热及黄疸,称之为胆总管结石的三联征,即charcot征。

12.2.1 (1)上腹疼痛或绞痛

约90%以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛,可放射至右肩背部。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后,胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发,或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗、面色苍白、恶心与呕吐等症状。

12.2.2 (2)寒战与高热

约75%的胆总管结石患者,在发作胆绞痛后,因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热,体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散致病菌及其毒素肝血窦、肝静脉体循环而导致全身性感染的结果。少数胆总管结石者,如为急性胆管梗阻,同时伴严重胆管内感染而引起急性化脓性炎症时,则称为急性化脓性胆管炎或称为重症急性胆管炎,可出现低血压中毒休克败血症等全身中毒的临床表现。

12.2.3 (3)黄疸

约70%的胆总管结石患者,在上腹绞痛、寒战、高热后的12~24h即可出现黄疸。发生黄疸的机制是因结石嵌顿于乏特壶腹部不能松动,胆总管梗阻不能缓解所致,常伴有皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,粪便色泽变淡或呈现陶土色。多数患者黄疸可呈波动性,在1周左右可有所缓解,系因胆管扩张以后,结石有所松动之故或系结石经松弛的括约肌而排入十二指肠的缘故。有学者认为黄疸呈间歇性出现或表现为时深时浅是胆总管结石的特征。

12.2.4 (4)上腹部压痛

体检时在剑突下和右上腹有深压痛,炎症重者常伴腹肌紧张,肝区可有叩击痛。如胆囊管通畅者,有时也可扪及肿大的胆囊。

12.3 肝内胆管结石的临床表现

原发于左右肝管分叉处以上部位的结石,称为肝内胆管结石。结石可广泛分布于肝内胆管系统,也可散在于肝内胆管的某一分支内,也可发生在某一肝叶或肝段的胆管内。大量资料表明,结石发生于左侧肝内胆管者多见。主要临床表现有:

12.3.1 (1)上腹部疼痛

肝内胆管结石的症状常不典型。散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状,或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛。一般不发生绞痛。

12.3.2 (2)黄疸

一般的肝内胆管结石不出现黄疸,只有当双侧或左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸,此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。如并发胆道感染时,也可出现寒战与高热,重者亦可发展为急性化脓性胆管炎。

12.3.3 (3)上腹部压痛

体检时常可触及肿大的肝脏并有压痛,少数可有肝区叩击痛。多数资料表明,肝内胆管结石常与胆总管结石并存,所以当患者有胆石症的典型症状(绞痛、寒战与高热、黄疸)时,常是胆总管结石的症状。

13 胆石症的并发症

胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎,包括坏疽性、气肿性胆囊炎,胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外,胆囊结石的并发症还有胰腺炎肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎Mirizzi综合征胆囊癌等。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外,大约20%的胆囊结石患者会发生并发症,并且随着年龄增长,发生并发症的发病率明显增加。

Mirizzi综合征和合流结石:

Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症。它是胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄的一组症状。嵌顿于三管合流部的胆石,称之为合流结石(图1)。诊断Mirizzi综合征的3个要点为:胆囊结石嵌顿于胆囊颈部;结石压迫和结石本身刺激引起嵌顿部位的炎症、纤维化导致肝总管的部分机械性梗阻;反复发作胆管炎或因阻塞引起胆管炎性肝硬化。其临床症状主要是右上腹痛、黄疸、发热等胆管炎的表现。Mirizzi综合征和合流结石在胆囊造影上都不显影(无论口服或静脉),B超和CT诊断胆囊颈结石的阳性率偏低,故常依赖PTC和ERCP等直接胆道造影确诊。Dietrich等认为只有存在胆囊管与肝总管平行的解剖异常时才可能发生Mirizzi综合征。但是多数学者认为并非如此。Mirizzi综合征的手术治疗往往很困难,术后常留有胆管狭窄和瘘管形成等后遗症。

胆总管结石的常见并发症为不同程度的胆管炎和胆管的细菌感染。其次,为胆石性胰腺炎、肝脓肿、败血症、胆肠瘘胆石性肠梗阻等。因胆石压迫招致胆总管黏膜溃疡,进而引起胆总管狭窄者罕见。在我国,时而可见因胆石压迫引起胆管黏膜溃疡、坏死出血,而西方国家,胆总管结石患者罕见胆道出血。此外,胆总管结石引起长期反复发作胆管炎及黄疸者可进一步发展成胆汁性肝硬化

14 实验室检查

实验室检查:有继发感染时,血白细胞中性粒细胞计数增多。有黄疸时,可有阻塞性黄疸检验表现。胆囊造影和超声检查有助于诊断。[1]

14.1 胆红素代谢

当胆石引起胆管梗阻时,血清总胆红素增高,其中主要是结合胆红素增高,即1min胆红素与总胆红素之比常大于40%;如胆管完全梗阻,其比值可大于60%。尿中胆红素含量显著增加,而尿胆原则减少或缺如,粪胆原亦减少或消失。

14.2 血清酶学检查

梗阻性黄疸时,碱性磷酸酶(ALP)明显增高,常高于正常值的3倍;γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)亦显著性升高;血清转氨酶ALTAST)呈轻到中度升高;乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。

14.3 凝血酶原时原时间测定

胆管梗阻时,凝血酶原时原时间延长,应用维生素K后凝血酶原时原时间可恢复正常。但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时,即使注射维生素K,凝血酶原时原时间也不会恢复正常,提示肝细胞制造凝血酶原有障碍。

14.4 血清铁与铜含量测定

正常人血清铁与血清铜的比值为0.8~1.0,当胆道发生梗阻时,血清铜含量增加,使铁铜比值小于0.5。

14.5 十二指肠引流液检查

目前已较少采用,主要是引流液的采集较麻烦,且不能为多数患者所接受。目前采集十二指肠液有两种方法,即十二指肠插管法与逆行胆管造影时进行。一般需在应用八肽缩胆囊素刺激胆囊收缩后,再收集富含胆汁的十二指肠液,然后将此液体置于显微镜下观察,如发现胆固醇结晶和(或)胆色素钙盐颗粒则对胆石症的诊断有重要帮助。

15 辅助检查

15.1 X线腹部平片、口服胆囊造影及静脉胆道造影

传统的X线平片、口服胆囊造影和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用。

(1)含钙的混合性结石在X线平片上可能显影,而单纯胆固醇性结石和胆色素性结石在X线平片上不能显影;胆囊结石中10%~20%为含钙阳性结石可在腹部平片上显示,80%~90%为阴性结石,平片上不能见到,需造影才能显示。

(2)口服胆囊造影的胆囊显影率很高,可达80%以上,故可发现胆囊内,甚至肝外胆管内有无结石存在。但由于显影受到较多因素的影响,故诊断胆囊结石的准确率仅为50%~60%。

(3)静脉胆道造影可了解肝胆管、胆总管有无结石及梗阻存在,各级胆管有无扩张等。由于静脉胆道造影受较多因素的影响,故其诊断的准确率并非很高,仅达50%左右。

15.2 经内镜逆行胆管造影(ERCP)

内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管,注入造影剂,显示胆道系统及胰管的方法,对胆石症的诊断有极高的价值。造影后可清晰显示整个胆管系统及胆囊,因此可发现胆管及胆囊有无结石、胆管有无扩张或狭窄等改变。ERCP诊断胆总管结石的阳性率可达95%左右。若胆管存在狭窄、梗阻因素,则仅能显示梗阻以下胆管的影像,而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示,此时应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断。

15.3 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)

经皮肝穿刺胆道造影适于原因不明的梗阻性黄疸,拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。在X线电视或B超引导下,经皮穿刺胆管的成功率可达80%~100%。PTC能清楚显示肝内外整个胆道系统,可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质,对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。PTC诊断胆总管结石的阳性率达90%左右。由于PTC属损伤性检查,因此有一定的并发症,如出血、胆漏、感染或发生胆管炎等。

15.4 CT或MRI检查

经B型超声波检查未能发现病变时,可进一步作CT或MRI检查。CT对含钙的结石敏感性很高,常可显示直径为2mm的小结石,CT诊断胆石的准确率可达80%~90%。平扫即可显示肝内胆管、总肝管、胆总管及胆囊内的含钙量高的结石;经口服或静脉注射造影剂后,CT可显示胆色素性结石和混合性结石,亦能显示胆囊内的泥沙样结石。CT对单纯胆固醇性结石有时易发生漏诊。近年来MRI诊断技术已逐渐应用于临床,其对胆石的诊断正确率也很高。由于CT或MRI检查的费用较昂贵,所以一般不作为首选的检查方法。

15.5 术中胆道造影

对术前胆道疾病未明确诊断者,本法是一极好的补充,方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管,注入浓度15%~20%的造影剂30ml左右,即可获得较清楚的胆系影像。结合探查所见,便能全面了解肝胆情况,有利于诊断治疗,可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。

15.6 B型超声波检查

超声检查具有检查方便、无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点,已成为诊断胆石症的首选检查方法。无论是胆囊结石、肝外胆管结石还是肝内胆管结石,在B超声像图上,结石表现为回声增强的光团或光斑,其后方常伴有声影。胆囊结石典型表现如下:

(1)胆囊内一个或多个强回声光团。

(2)回声光团可随患者体位的改变而移动。

(3)在强回声光团的后方有清晰的声影。

位于胆总管下端的结石如受胃肠道气体干扰时,常难于显示,因此,B超对胆总管下端结石的诊断正确率较低,同时还可出现假阳性假阴性。由于胆囊结石结构、成分和位置不同,可出现一些不典型表现。如胆囊内充满结石,由于缺乏胆汁衬托,其声像图可不明显而只见声影,疏松的结石可不出现典型的声影、胆囊萎缩合并结石可造成实质性回声而后方声影不清晰等。一般认为,B超诊断胆囊结石的正确率可达95%~97%,诊断胆总管结石的正确率为53%~84%,肝内胆管结石的正确率为80%~90%。特别是对于可透X线结石及在胆囊造影不显影时,B超可作出正确的诊断。在超声表现不典型时,仍应与X线检查和CT扫描互相验证,作出诊断。

16 诊断

胆石症主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。

17 诊断要点

本病诊断要点:①胆囊结石:可无症状,或仅有上腹不适,饭后满胀感,厌油食等。体征甚少。结石移动或嵌顿在胆囊颈时,有剧烈绞痛。不伴有急性炎症者,数分钟或数小时后,自行缓解。常因进油食或饱餐后发作。②肝外胆管结石:剑突下间歇性阵发性疼痛或绞痛,常伴有黄疸、发热。症状决定于结石阻塞程度和有无感染。③肝内胆管结石:症状根据病变范围、感染程度而异。可以无症状或肝区经常胀痛不适。肝脏有巨痛和不对称肿大。如无胆总管梗阻,黄疸轻微或不明显。如有继发感染者,则有胆道感染症状。[1]

18 鉴别诊断

18.1 与胆绞痛相鉴别的疾病

18.1.1 (1)胆道蛔虫症

单纯的胆道蛔虫症多见于青少年,常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛,少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻,疼痛常阵发性发作,缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐,甚至有呕吐出胆汁者,也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重,但腹部常缺乏体征,这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查,有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言,根据疼痛特点及B超检查,本病的确诊率可达90%以上。

18.1.2 (2)急性胰腺炎

疼痛常在暴饮暴食后诱发,疼痛多呈持续性上腹部剧痛,有时呈刀割样痛,常向左腰部放射,呈束带状牵引痛。患者血、尿淀粉酶常明显升高;B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大;CT或MRI检查也可发现胰腺肿大等对诊断均有重要价值。如患者出现休克、腹腔穿刺抽出血性腹水,其中淀粉酶含量显著升高时,则可诊断为急性出血坏死性胰腺炎。必须指出,有时胆总管结石可诱发急性胰腺炎(称胆源性胰腺炎),此时两者的症状可发生混淆,故应加以警惕。

18.1.3 (3)消化性溃疡穿孔

上腹部剧痛并迅速遍及全腹,体检发现腹肌板样强直,全腹有压痛与反跳痛,肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现膈下游离气体。结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。

18.1.4 (4)心绞痛或急性心肌梗死

少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛,且疼痛可向左上腹和右上腹放射,严重时常有烦躁不安、出冷汗,有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。

18.1.5 (5)其他疾病

胆石症还需与急性肠梗阻、急性肠扭转、肠穿孔、急性阑尾炎并发穿孔、肠系膜血管栓塞血栓形成、女性宫外孕卵巢囊肿蒂扭转等疼痛性疾病相鉴别。

18.2 与黄疸相鉴别的疾病

18.2.1 (1)急性病毒性肝炎

多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。黄疸出现快,逐渐加深,1~2周达到高峰,多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现,仅见肝脏稍增大,肝实质回声增强、密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出肝炎的病毒标志物。

18.2.2 (2)胰头癌

胰头癌以男性多见,发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深,上腹部疼痛多与体位有关,平卧位时疼痛加重,而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大、移位及胃肠受压等征象。B超、胰胆管造影(ERCP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。

18.2.3 (3)乏特壶腹癌

黄疸常为首发症状,多呈进行性加深。胃肠钡餐低张造影、胃镜或十二指肠镜检查、B超、CT或MRI等检查均可发现壶腹部的肿块,对诊断极有帮助。内镜下结合活组织检查可作出病理诊断。

18.2.4 (4)其他疾病

胆石症还需与胆总管癌、原发性肝癌转移至肝门部淋巴结(肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸)等黄疸性疾病相鉴别。

19 胆石症的治疗

胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

19.1 手术疗法

非手术疗法主要适应证为:初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;临床症状不典型者;发病已逾3天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法:主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗,如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗,多能缓解,待度过急性期后4~6周,再行确定性胆道手术,则可使患者免受再次手术的痛苦。

19.1.1 (1)控制饮食

脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而引起胆囊的收缩,促进胆汁的排泌,因此,为了能够使胆囊及胆道得到适当的休息,在急性发作期,应禁食脂肪类食物,而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物,如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等,不论在胆石症的发作期或静止期,均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期,植物油脂有利胆作用,可不必限制。

19.1.2 (2)缓解疼痛

轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状,严重病例除禁食外,应插鼻胃管行胃肠减压,以吸出胃及十二指肠内容物、气体,减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激,有利于胆汁的引流及排出,亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用,从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度。此外,还可以应用解痉止痛药与镇静药。

硝酸甘油:每次0.3~0.6mg,3~4h于舌下含服1次。亦可应用作用时间长的硝酸酯类控释剂。

阿托品:每次0.5mg皮下或肌内注射,每3~4小时肌内注射1次;或山莨菪碱654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中静脉点滴,1~2次/d。

镇痛药哌替啶度冷丁)或布桂嗪(强痛定)50~100mg肌内注射,效果较好。

上述镇痛药与解痉药合用,可以加强止痛效果。但吗啡能引起Oddi括约肌痉挛,故属禁忌。有人认为胆绞痛与局部前列腺素释放有关,可予以吲哚美辛消炎痛)治疗。

19.1.3 (3)利胆及抗感染治疗

硫酸镁口服有松弛Oddi括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排出,口服50%硫酸镁10~15ml,3次/d,于餐后口服(有严重腹泻者不宜采用);胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁,有利于冲洗胆道,用于症状缓解期并持续数周,可减少症状复发;去氢胆酸片0.25g或胆酸片0.2g,3次/d,餐后服用。此2种药在胆道梗阻时不易采用,以免增加胆道压力。在急性发作期胆石症患者,多伴有细菌感染,适当应用抗生素是必要的。抗生素的选择应考虑其抗菌药谱、药物在胆汁中的浓度及其不良反应,常选用广谱抗生素,尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物(如甲硝唑等),最好按照细菌培养结果来选择。若细菌感染的种类不明时,则应优先选择在胆汁中浓度最高的抗生素。必要时在加强抗生素的情况下,使用激素治疗,以减轻炎症反应、增强机体应激能力

19.1.4 (4)慢性病例的治疗

可采用利胆剂,如去氧胆胆酸、牛胆酸钠胆酸钠)、消炎利胆片羟甲烟胺利胆素)、胆乐等,同时注意饮食调节,多能控制发作。文献报道:采用去氧鹅胆酸(CDCA)、熊去氧胆胆胆酸(UDCA)行溶石治疗,可使部分胆囊结石缩小或消失,但用药时间长(一般需半年~1年半),大量应用能损害肝脏,停药后结石又可复发,故对合适病例可试用。

19.1.5 (5)针刺、中医中药治疗

针灸治疗:取右侧日月期门阳陵泉胆囊穴等穴为主。上腹剧痛和胆囊肿大者,加配右侧胆俞巨阙与右侧腹哀连线之中点,用6寸毫针向胆囊肿大中心斜刺至腹外斜肌下。进针后接电针治疗仪,采用疏密波。通过60分钟,电流量调节到患者最大耐受量为度。起针后即给口服50%硫酸镁40毫升。对于胆绞痛者,加刺郄门太冲;高热者加大椎曲池;体虚者加足三里;合并有中毒性休克、脱水酸中毒等情况给予相应处理,且同时仍可针刺治疗。或用耳针治疗,取穴以肝、胆、胃、小肠交感等穴为主。疼痛剧烈者加腹、皮质下神门;呕吐加贲门食道;黄疸加膈、三焦;发热加耳尖、神门、屏尖大便异常加直肠下段、三焦、大肠。用王不留行籽贴于穴上,每次于饭后15分钟持续按压10分钟,每日3~4次,3日更换一次[1]

已有报道对急性胆道疾病治愈率达88.2%。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、足三里,辅以肝俞、胆俞;重者加用中药,通过辨证施治,采用舒肝理气、利胆止痛,或清热利湿通里攻下(常用药有柴胡黄芩半夏木香玉金木通、桅子、菌陈、大黄等)。通过治疗,多数病例症状可得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜,但胆道排石汤猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差,且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性十二指肠乳头炎等,故不宜推广使用。对胆管结石者排石治疗效果肯定,常用胆道排石汤。主药金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g,随症加减:高热、黄疸、中毒症状重者,加茵陈、柴胡、双花、桅子、地丁等;胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡厚朴等;纳差者选用陈皮砂仁鸡内金焦山楂神曲、炒麦芽等;如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛剧烈加芒硝等。一般1剂/d,分2次服;如施“总攻”疗法可隔天1次,2~3次/周,4~6次为1个疗程,酌情进行4~6个疗程。其原理是:先服胆道排石汤,使胆汁分泌增加,再注射吗啡或新斯的明,使Oddi括约肌收缩(即所谓关门),造成胆汁贮留、胆道内压力升高,40min后给予硝酸异戊酯、硫酸镁,加针刺、电针、电极板等治疗,使Oddi括约肌开放(即所谓开门),胆囊收缩,大量胆汁排出,同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于:

①胆总管内直径小于1cm的结石。

②肝胆管“泥沙”样结石。

③肝内广泛小结石,手术无法清除或经清除部分梗阻结石后仍有残余结石者。

④症状轻,无严重并发症的较大结石。

⑤手术前后排出小块结石,减轻胆道炎症,以利手术和防止结石复发。

⑥有其他严重疾病,不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石,则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情,如病情恶化、中毒休克者,应及时手术治疗。

19.1.6 (6)其他治疗

胆石症的急性发作期伴胆道梗阻时,可出现黄疸及皮肤瘙痒,控制黄疸所致的瘙痒可用炉甘石洗剂洗擦,或应用去双氢麦角碱氢麦角胺)1mg。还可考虑使用能与胆酸结合的阳离子交换树脂考来烯胺消胆胺)和肝酶诱导剂如利福平、苯巴比妥等。抗组胺药也可止痒,但疗效不理想。值得一提的是,考来烯胺(消胆胺)对完全性梗阻性黄疸的瘙痒无治疗效果;另外,对长期服用考来烯胺(消胆胺)者应注意补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐。晚近报道应用阿片受体拮抗药-纳络酮5-HT3受体拮抗药-恩丹西酮等有止痒效果,但经验不多。

19.1.7 (7)经皮肝穿刺胆道引流术(PTD)

对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者,可行PTD术,以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。

19.1.8 (8)内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)

此方法适应于直径<3cm的胆总管结石,乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石,或以取石器械取出结石,同时可在胆总管内放置长引流管、行胆-鼻引流。

19.1.9 (9)体外震波碎石

此方法对胆囊结石效果差,虽可碎石,但不一定能排净,仍有复发结石可能,况且有一定并发症,价格昂贵。胆管内结石可以试用。

19.2 石药物治疗

药物溶石治疗包括口服溶石药物治疗和局部注射溶石药治疗。

19.2.1 (1)口服溶石药物治疗

口服溶石药物治疗胆石症,是以摄入的胆酸能在小肠内充分吸收且该胆酸又能增加胆固醇的溶解为基础的,所以仅对胆固醇性结石有效,对胆色素性结石和含钙的结石基本无效。胆固醇在水中的最大溶度是200µg/L,在胆酸和卵磷脂最佳存在状态下,胆固醇的溶解度为20~40g/L,50分子的胆酸可溶解1分子的胆固醇。鹅去氧胆胆胆酸(chenodesoxycholic acid,CDCA)和熊去氧胆胆胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)均能增加胆汁中的胆酸的浓度,同时继发性减少肝脏内胆固醇的分泌;鹅去氧胆胆胆酸(CDCA)可减少胆固醇的合成,而UDCA可减少胆固醇的吸收,还可诱导在胆石表面形成胆固醇-卵磷脂微胶粒,加速结石溶解。鹅去氧胆胆胆酸(CDCA)和熊去氧胆胆胆酸(UDCA)溶石机制比较见表1。鹅去氧胆胆胆酸(CDCA)单独使用的溶石率较低,20%~40%,需服药6~9个月,停药后复发率达50%,长期服药约1/4的病人出现肝炎、腹泻和高脂血症等不良反应。建议治疗剂量为非肥胖者12~15mg/(kg·d),而肥胖者因胆道内胆固醇含量增加至18~20mg/(kg·d)。熊去氧胆胆胆酸(UDCA)的溶石作用较鹅去氧胆胆胆酸(CDCA)快,且毒副作用小,但价格较昂贵,其治疗建议剂量为8~10mg/(kg·d);肥胖者需加大剂量。由于鹅去氧胆胆胆酸(CDCA)和熊去氧胆胆胆酸(UDCA)溶胆石的作用有所差异,有人发现联合用药的溶石作用较两者单独用药效率可提高50%,不良反应明显减少,病人容易接受。联合治疗的建议剂量鹅去氧胆胆胆酸(CDCA)6~8mg/(kg·d),熊去氧胆胆胆酸(UDCA) 5mg/(kg·d),疗程1~2年,有效率达50%~90%。如连续治疗9个月,仍未见明显溶石效果,常提示结石不易溶解。对含钙阳性结石患者,合并较重肠炎、以往患有肝病或糖尿病时则不宜应用。

19.2.2 (2)经皮、经肝胆囊置管药物直接溶石

经皮、经肝胆囊置管及经十二指肠镜置入鼻胆导管,将导管与胆石接触,注入溶石剂进行溶石治疗。

溶解胆固醇结石的药物:

A.单辛脂(monooctanoin,MO):是一种半合成植物油,局部注入MO 5天开始出现溶石作用,此药60%的病人出现不良反应,有剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐及血清碱性磷酸酶增高等。因本药有黏稠度,故设备需灌注泵,使灌注入胆囊内的药物与结石充分接触。

B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether,MTBE):适用于胆固醇性胆囊结石的治疗,尤其适合不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除术的患者,注入药物1~5天开始出现溶石作用。其主要不良反应为腹痛、恶心、呕吐、血管内溶血反应(药物可能进入血管),甚至出现急性肾功能衰竭等,若MFBE被误注入肝实质内可导致肝细胞坏死。

②溶解胆色素结石的药物:包括二甲基亚砜胺(DM50)、依他酸钠(Na-EDTA)、六甲基磷酸钠(Na-HMP)、苎烯、乙硫基乙酸等。体外实验证实这些药物均有一定的溶石作用,但因接触溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其临床应用。

19.3 内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术

近年来治疗内镜的迅速发展,如内镜下十二指肠乳头切开取石(用气囊或网篮取石),碎石网篮碎石,经口胆道镜直视下激光、液电及高频电流碎石等对胆管结石的治疗都取得良好的效果,使须做手术治疗的患者免除了手术痛苦,尤其对不宜做手术或不能耐受手术的患者,提供了新的治疗措施。

19.3.1 (1)十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST

首次内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)于1968年完成,5年后,内镜下括约肌切开术(EST)作为一种非手术而又能有效地排出胆道结石的技术,也开始应用于临床,在美国估计每年要做15万例次括约肌切开术,其中大部分病例是为了排出胆道结石,亦可协助完成其他治疗。

①EST的适应证:

A.胆总管结石:包括原发性、复发性胆总管结石或胆总管残余结石。

B.胆囊结石合并胆总管结石:可先行EST清除胆总管结石后,再行胆囊结石治疗。

C.胆总管狭窄:EST可解除胆总管下端的狭窄而缓解症状,并有利于胆囊结石的排出。

D.反复发作的胆石性胰腺炎(或伴有胆囊结石):EST可排出胆总管结石而阻止胰腺炎再发。

E.其他胆系疾病:包括胆道蛔虫症、急性梗阻性化脓性胆管炎、壶腹部恶性肿瘤性梗阻及Oddi括约肌功能障碍等。

②EST的禁忌证:

A.上消化道狭窄致十二指肠镜不能通过狭窄部到达十二指肠乳头部者。

B.胆总管下端狭窄的长度经ERCP证实超出十二指肠壁段,EST达不到治疗目的者。

C.凝血机制障碍者。

D.严重的全身性疾病,如心、脑、肝及肾脏功能严重受损或功能衰竭不能耐受EST者。

E.不能配合检查治疗者,如精神病患者。

③EST的并发症:

A.出血:出血多因切开时电凝不够、切开过快过猛所致,一般出血可采用局部喷洒止血药物或全身应用止血药物治疗。大出血多由十二指肠后动脉损伤引起,局部止血效果极差,应输血并及时外科手术治疗以降低病死率。

B.胆管炎:多因结石嵌顿后引起,近年来碎石网篮应用于临床,结石嵌顿的发生率有所减少。

C.穿孔:发生穿孔多是切口超过胆管十二指肠壁段后所致,如发生穿孔应采用禁食、胃肠减压,全身应用抗生素及营养治疗。如发生严重的胆汁性或细菌性腹膜炎时,应及时外科治疗。

远期并发症有平滑肌破坏、乳头肌结构改变、乳头肌功能永久性丧失等,导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等。

19.3.2 (2)EST后取石方法

①气囊取石法:对胆总管内较小的结石,EST后,可插入气囊管到结石上方,再向气囊内注气使其充盈,在X线监视下拉出气囊管,结石亦随之拉出。此方法可反复进行。

②网篮取石法:将网篮收拢至导管内,在X线监视下将导管插至结石上方,送出网篮,将结石网入篮内,再收紧网篮,将导管退至十二指肠腔内。网篮取石能立即解除胆汁淤滞性梗阻,防止结石嵌顿。操作切忌用力过大,以免造成切口部位损伤、撕裂。

③机械碎石法:先用网篮套住大结石,将其收入金属套管内,再经手柄加压使结石破碎,破碎后的结石可随网篮导管退至十二指肠内。如果破碎结石过小,网篮不能网住,可改用气囊导管法取石。该法主要适用于胆总管内2.0cm以上的结石。如果胆管内充满结石或结石过大,导管不能通过或网篮不能张开时,先行鼻胆管引流,从鼻胆管内注入溶石药物,待结石变小后再行网篮或网篮碎石取石。

④经口胆道镜取石:胆管内先插入鼻胆管引流,然后先插入母镜至十二指肠乳头切开处,再将子镜(胆道镜)通过母镜的工作通道插入胆管内。根据结石的位置、大小与数量,可采取不同的碎石方法。

A.液电碎石法:将液电碎石探头由胆道镜工作通道插至结石表面,经鼻胆管灌注生理盐水过程中进行放电碎石,每次放电1~2s,破碎后的小结石可自行排出,或再用网篮取石法取石。此法碎石成功率达90%以上,并发症少,是一种有效安全的方法。操作时应注意:探头与胆管镜镜面保持一定的距离,以免探头放电时损伤内镜。

B.激光碎石法:先将光导纤维经胆道镜工作通道插入至结石前5mm(光导纤维头端也必须与胆道镜端有一定的距离),Nd:YAG激光的输出功率根据结石的成分而定。

C.高频电流碎石法:EST后,插入鼻胆引流管,碎石前先用5%葡萄糖溶液冲洗胆道(不能用生理盐水和含电解质的溶液),继而插入碎石电极,距结石5~6mm处时,伸出钢丝电极,边通电边推进电极直至结石破碎为止。

19.3.3 (3)气囊扩张术后取石

由于已知的危险和长期去除括约肌功能后可能产生不利后果,故有些学者建议对胆总管内的小结石应该采取乳头扩张术后取石,不切开括约肌在理论上的主要优点是近期并发症少,保留括约肌的功能,并可避免远期并发症(如乳头部分纤维化、平滑肌破坏,或者乳头括约肌结构改变、乳头肌功能永久性消失,导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等)。气囊扩张术后胆管结石一次取净率为89%(其中9%需同时进行乳头切开)。但气囊扩张术后取石操作时间较EST取石长,胰腺炎和胆管炎等并发症较EST高,所以气囊扩张不作为常规治疗,只用于EST可能出现严重并发症的患者,如患者有凝血机制异常。

19.3.4 (4)胆管结石未取出的支架治疗

对未取出结石的患者短时内放置胆管支架的作用在于缓解症状和方便再次取石(通过缩小结石大小)。适用于怀孕妇女或有症状的高危结石患者(年龄>70岁或疾病造成机体极度衰弱的患者)。

胆石症的非手术治疗方法较多,各有特点且有自身的局限性,需根据患者的病情、身体状况、经济条件加以选择,合理应用。

19.4 体外冲击波(震波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity,ESWL)

利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石,其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素,胆石经击碎后可自行排出。同时配合口服溶石药物(CDCA、UDCA)及ERCP网篮取石、乳头肌切开或放置胆道支架效果更好。ESWL治疗后约有1/3的患者出现胆绞痛,8%~14%的患者局部皮肤出现紫癜或淤点,其他少见并发症有胆道梗阻、胆囊炎、胰腺炎及血尿、肝内血肿等。

19.4.1 (1)ESWL的适应证

①症状性胆囊结石。

②口服胆囊造影提示胆囊功能正常。

③胆囊阴性结石。

④直径5~25mm单颗结石及直径5~15mm的2~5颗结石。

19.4.2 (2)禁忌证

①口服胆囊造影不显影或显影的胆囊位置过高或有畸形因素致结石定位困难者。

②胆囊阳性结石。

③胆囊急性炎症期。

④凝血机制障碍。

⑤有严重心、肝、肺、肾疾病及胃、十二指肠溃疡患者。

⑥B超显示胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5mm以上者。

妊娠期妇女。

19.5 手术治疗

实证明传统的胆囊切除术后,不仅消除了症状,而且可发生如下生理性改变:胆酸池减少;增加了胆酸的再循环频率;延迟了餐后血清胆酸的升高;增加了胆酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了胆酸的利用;减少了石胆酸的生成。上述生理改变均减少了结石在胆道中的发生率。其缺点有切口长、组织创伤大、患者承受的痛苦大、术后恢复慢等。

19.5.1 (1)适应证

急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者,如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等,在急性症状控制后行择期手术。

19.5.2 (2)手术时机

手术时机可选择:

①急性胆囊炎无论非手术治疗与否,具备急症手术指征者,在短期术前准备后,宜在发病48h以内,施行急症手术。已逾48h者宜非手术治疗,但有不同见解。

②慢性胆囊炎胆石胆石症者,若无明显禁忌证,胆道影像学证实有结石存在或胆囊不显示者,均应择期施行手术。

③胆道结石与胆管炎者,在非发作期间应在良好的术前准备后,择期进行胆道确定性手术。

在急性发作期,一开始仍应积极非手术治疗,以此作为术前准备、随时手术,如在12~24h内症状没有明显改善,甚至出现低血压、意识障碍急性重症胆管炎、休克不能纠正者,应立即手术,实施胆道减压、取出关键性结石、T管引流,以挽救病人生命,日后再行胆道确定性手术。

19.5.3 (3)术前准备

①胆道疾病的诊断与手术方案确定后,除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外,应了解病人药物过敏史、激素应用情况,以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。

②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在,尤其老年患者,常有各器官各系统的退行性改变,如心血管疾病、老年性慢性支气管炎肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等,均增加了手术的危险性和并发症。术前应与内科合作,改善有关疾病的状况,以增加安全性,也可有针对性地减少这些器官的负荷,达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人,有的因长时间的胆道感染,屡发胆道梗阻、肝实质损害,全身状况较差,常有营养不良消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等,术前需要有一段时间恢复,改善营养状况,纠正水电解质及酸碱失衡,必要时输血或血浆人血白蛋白等,并以中西医结合治疗,改善患者全身状况,增进食欲,增强手术的耐受力。

③测定凝血酶原时原时间。黄疸病人多有凝血酶原时原时间延长,术前3天应注射维生素K(结合静脉输液,每天给予维生素K1 20~30mg),如仍不能纠正,非急症,宜暂缓手术。

④对新近有胆系感染者,术前2天应予抗生素治疗;对术前有肺部感染者,应在充分治疗后,术前术后亦应使用抗生素治疗;对较大、时间较长的胆道手术者,术前宜用抗生素来预防感染治疗。

⑤对有蛔虫感染者,术前应做驱蛔治疗。

⑥作有关辅助检查。应全面地了解肝功能,对乙肝五项也应测定,测定肾功能,做胸透、心电图,必要时作胃肠钡餐等检查,以便了解其他疾病存在与否,以便及时处理。

⑦应作过敏试验,如碘、青霉素链霉素以及有关麻醉药物等的过敏试验。

⑧手术清晨应禁食,必要时可插管进行胃肠减压。

急症手术要求在4~6h内作好各种准备,以保证急症手术的施行。

19.5.4 (4)手术方法

①胆囊切除术:是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者,故宜取慎重态度。胆囊切除后,胆管可代偿性扩大,对生理影响不大,仅对胆汁不能充分浓缩,使脂肪消化稍减弱,所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种:由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术,多采用前者。此法可避免胆管误伤,而后者出血少,但如胆囊周围炎症水肿严重时,手术常有困难。对适合病例,可采用腹腔镜胆囊切除术

胆囊造瘘术:近年已不常用,仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大,可能误伤胆(肝)总管等重要组织者;胆囊周围脓肿,胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎,病情危重者;或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流,取出结石,度过危险期,以后再酌情行胆囊切除术,因此,病人可能蒙受再次手术之苦,故不可滥用。

③胆总管探查引流术:是治疗胆管结石的基本方法。目的为探查胆道通畅的情况,取出其中结石,冲洗胆道,T管引流,消除胆道感染。胆总管探查的指征是:有梗阻性黄疸病史;慢性胆管炎,胆总管扩张1.0cm以上或胆管壁增厚者;胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等;胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊或呈脓性或有絮状物或有残渣等;胆囊内有多数细小结石,有可能下降至胆总管者;肝胆管结石;胆囊与胆总管内虽无结石,但肝脏表面有炎性粘连,有扩张的小胆管,肝纤维组织增多,肝叶(段)有萎缩或肿大者;慢性复发性胰腺炎,或全胰腺肿大、变硬者;静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细,防止遗漏病变,必要时,配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊,T管内径宜大些,有利于小结石排出或术后非手术治疗。

④胆肠内引流术:

A.胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。可使胆汁经短路流入肠道,约86%的病例获得较好的效果。手术指征为:缩窄性十二指肠乳头炎胆总管明显增粗,直径在1.5~2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻:原发性胆管结石、慢性胆管炎、复发性胆管结石等。本手术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等,否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应>2.0cm,并应尽量低位,应切除胆囊。

B.Oddi括约肌切开成形术:本手术实质上是一种低位胆总管十二指肠吻合术,其手术指征、注意事项同胆总管十二指肠吻合术。当胆总管直径在1.5~2.0cm以内时,胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者,同时合并有胰管开口狭窄者,应选用本手术。但此术略复杂,有一定并发症。

C.胆管空肠Roux-y吻合术:本手术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流,减少了上行感染机会,手术机动性大,吻合口无张力、吻合口大,能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察,较胆总管十二指肠吻合术吻合更优越。其适应证为:慢性化脓性胆管炎、胆(肝)总管明显扩大者;复发性胆管结石、胆管明显扩张者;胆道残余结石合并复发性胆管炎者;肝内胆管结石、无法清除干净的结石或肝内广泛结石者。由于本手术操作复杂,故一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式以端-侧、侧-侧和端侧-侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管,防止术后早期胆汁漏,促进吻合口愈合。常规放置腹腔引流管,以避免膈下胆汁积聚和感染。

⑤肝叶切除术:适用于肝内胆管结石多,局限于一侧肝叶(段)内,不能采用其他手术取净结石者,或肝组织有萎缩者。应切除病变肝叶(段),以根除病灶。

20 预后

20.1 胆囊结石

胆囊结石目前仍以手术治疗为主,一些非手术疗法如体外震波碎石,溶石等虽有一定的疗效,但疗程长、副作用较多,效果不确切。

20.2 内镜取石

经内镜将胆总管下端的十二指肠乳头开口连同部分括约肌切开,送入取石网篮或气囊导管取石,较大结石可送入机械碎石器破碎(搅碎)后取出结石,成功率90%以上,但也有切口出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染并发症,发生率1%~6%。

21 胆石症的预防

胆囊结石的一级预防主要有以下2方面:①由于胆囊结石的形成与胆汁中胆固醇浓度过饱和有关,因此,控制饮食中胆固醇的过多摄入是维持胆汁保持一定稳定性的重要手段。在日常生活中,合理调整膳食结构,少食含胆固醇较多的脂肪类食物,多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鲜水果,妊娠期妇女尤其要引起足够的重视。另外,平时要进行适当的体育锻炼,以防止脂肪在体内过度积存。②每年应定期体检,包括肝胆B超检查,便于早期发现、早期治疗。

肝内胆管结石主要是针对继发性肝内胆管结石而言,肝外胆管结石及胆道蛔虫病是引起肝内胆管结石的主要原因。因此,肝内胆管结石的一级预防主要有以下两方面:①积极治疗肝外胆管结石的同时,预防肝内胆管结石的发生、明确诊断后应尽早手术探查胆总管,取净结石,通畅胆汁引流,同时早期应用敏感抗生素,积极有效地控制胆道感染。胆汁引流通畅和控制胆道感染是预防肝内胆管结石的重要环节。②防治胆道蛔虫症。胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因,对其的防治不容忽视。

22 相关药品

甘油、氧、磷脂、胆酸、维生素A、葡萄糖、凝血酶、硝酸甘油、阿托品、山莨菪碱、哌替啶、布桂嗪、吗啡、吲哚美辛、硫酸镁、去氢胆酸、甲硝唑、牛胆酸钠、消炎利胆片、利胆片、羟甲烟胺、熊去氧胆酸、黄芩、大黄、麦芽、新斯的明、炉甘石、炉甘石洗剂麦角胺、考来烯胺、利福平、苯巴比妥、巴比妥、组胺鹅去氧胆酸、人血白蛋白、青霉素、链霉素

23 相关检查

维生素A、尿胆原、粪胆原、凝血酶原时间、维生素K、血清铁、血清铜、血清碱性磷酸酶、石胆酸

24 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:525.

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  • 评论总管
    2019/11/21 20:16:40 | #0
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