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胆囊切除术

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1 拼音

dǎn náng qiē chú shù

2 英文参考

cholecystotomy

cholecystectomy

胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。

3 手术图解

切口

⑵显露肝十二指肠韧带

⑶拉开胆囊颈部,切开肝十二指肠韧带

分离、结扎、切断胆囊动脉

⑸分离、结扎、切断胆囊管

⑹胆囊周围浆膜下注射生理盐水

⑺切除胆囊

⑻温盐水纱布垫压敷肝床止血

⑼缝合浆膜,覆盖胆囊床

⑽网膜孔置烟卷式引流

图1 胆囊切除术(顺行性)

⑴从胆囊底部开始分离胆囊

⑵分离困难时切开胆囊,伸入手指引导分离

⑶分离、结扎、切断胆囊动脉

⑷分离、结扎、切断胆囊管

图2 胆囊切除术(逆行性)

⑴胆囊管短,或局部粘连,误认胆总管为胆囊管

⑵胆总管被牵拉过紧成角

⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄

⑷右肝管走行位置低被误扎

⑸胆囊异常开口于右副肝管

⑹胆囊管断裂,盲目分离寻找,易伤胆总管;应切开胆总管,插入探条寻找

图3 胆(肝)总管损伤的原因

强力牵拉胆囊

⑵肝右动脉贴近胆囊后上方走行

⑶止血时盲目夹伤

图4 胆囊动脉损伤原因

4 适应

1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔胆囊炎

2.慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效者。

3.胆囊结石,尤其是小结石容易造成阻塞者。

4.胆囊无功能,如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。

5.胆囊颈部梗阻症。

6.胆囊肿瘤

7.作俄狄括约肌切开成形术,或胆总管十二指肠吻合术的同时,应切除胆囊。

8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

5 术前准备

1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术

2.慢性病例术前应妥善准备:纠正贫血、改善营养状况,采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300~500ml。

6 麻醉

一般选用硬膜外麻醉,对危重病人以局麻为宜。

7 手术步骤

1.仰卧位,上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深,显露不佳时,可将桥架摇起。膝下放软垫,使腹肌松弛。

2.切口 一般取右上经腹直肌切口;或右上正中旁切口;肥胖和肋弓较宽的病人,可采用右肋缘下斜切口[图1 ⑴]。

3.探查 首先探查肝脏色、质,有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿,分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态大小、有无水肿充血坏死、穿孔等,轻挤胆囊能否排空,囊内有无结石,胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿,胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内,左拇指置肝十二指肠韧带上,自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫淋巴结是否肿大,胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显,又不能排空,应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后,仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时,探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之,在病情许可和需要的条件下,应尽量作比较详细的探查,再决定手术方式和步骤。

探查中,若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分,则不宜贸然施行胆囊切除术,而应依据发现的其他病变情况,决定处理方法

4.显露胆囊和胆囊管 应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开,使十二指肠韧带伸直,胆囊和胆总管即可显露在目[图1 ⑵]。用盐水纱布堵塞于网膜孔内,以防胆汁血液流入小网膜腔。

5.切除胆囊。

顺行性胆囊切除(从胆囊颈部开始)

⑴显露和处理胆囊管:用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部,略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜[图1 ⑶],仔细钝性分离出胆囊管。在分离过程中,可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子,使胆囊管稍呈紧张状态,以便辨认。明确认清胆囊和胆总管的相互关系后,放松胆囊颈部的牵引,避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上,注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉,以免误伤。在两钳间剪断胆囊管,近端用4-0号丝线结扎,再在其远端用1-0号丝线缝合结扎,以免脱落[图1 ⑷]。

⑵处理胆囊动脉:胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中,向上牵拉胆囊管的远端,在其后上方的三角区内,找到胆囊动脉,注意其与肝右动脉的关系,证实其分布至胆囊后,在靠近胆囊一侧,钳夹、切断并结扎[图1 ⑸],再将近端加作一道细丝线结扎。

如能清楚辨认局部解剖关系,可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后,再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少,可以放心牵拉胆囊管,使扭曲盘旋状的胆囊管伸直,容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎,在牵拉胆囊时,很可能撕破或拉断胆囊动脉,引起大出血。

究竟先处理胆囊动脉,还是先处理胆囊颈,应根据局部解剖而定。如胆囊动脉有时位置深,不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉,就应先处理胆囊管。

⑶剥除胆囊:在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,距离肝脏边缘1~1.5cm处,切开胆囊浆膜,如近期有过急性炎症,即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离[图1 ⑹]。如胆囊壁增厚,和周围组织粘连不易剥离时,可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因,再进行分离[图1 ⑺]。分离胆囊时,可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时,应予结扎、切断,以免术后出血或形成胆瘘。

⑷处理肝脏:剥除胆囊后,胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3~5分钟止血[图1 ⑻]。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后,将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合,以防渗血或粘连[图1 ⑼]。但若胆囊窝较宽,浆膜较少时,也不一定作缝合。

逆行性胆囊切除(自胆囊底部开始)

⑴切开胆囊底部浆膜:用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引,在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水,使浆膜水肿浮起,在该处切开浆膜。

⑵分离胆囊:用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊,由胆囊底部开始,逐渐向下分至体部[图2 ⑴];必要时,配合锐性分离。任何分离、结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。若遇粘连紧密、分离困难,可切开胆囊底,用左手示指伸入胆囊内,其余四指握住钳夹胆囊壁的钳,以示指作引导,右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离[图2 ⑵]。

⑶显露、结扎胆囊动脉:当分离达胆囊颈部时,在其内上方找到胆囊动脉。在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎,近端双重结扎[图2 ⑶]。

⑷分离、结扎胆囊管:将胆囊颈部夹住向外牵引,分离覆盖的浆膜,找到胆囊管,分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者关系,在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎[图2 ⑷]。对肝床上出血不止处,加以缝合,或用大网膜堵塞止血。

6.放置引流、缝合腹壁 网膜孔处放置香烟引流,沿胆囊窝向右上腹壁另作一小口引出,腹壁外用安全针固定,以防滑入腹腔[图1 ⑽]。如果手术野清洁,无出血及胆汁污染,各种结扎可靠,属临床无感染的择期手术病人,也可不放香烟引流。

将大网膜置于肝及胆囊,和胃十二指肠之间,避免肝脏与胃肠粘连,万一以后有再次胆道手术必要时,对显露有利。放下摇起的桥架。最后,逐层缝合腹壁切口。

8 中注意事项

1.避免误伤胆总管、右肝管 术前应该复习胆道解剖,做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异,加之炎症性粘连,更不易辨清。因此,胆囊切除术的所有操作,要求有充分显露的手术野,操作在直视下进行,准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉,以免发生误伤。

⑴胆囊管较短,或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部,胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位,术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[图3 ⑴]。

预防:切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系,摸清胆总管内侧的肝动脉,有助于判断胆总管的位置。实有困难时,可采用逆行性胆囊切除术。

⑵胆囊牵拉过紧,使胆总管屈曲成角,而将胆总管一部或全部被结扎切断[图3 ⑵]。术后发生梗阻性黄疸;或结扎处坏死形成胆漏。

预防:必须在放松牵拉胆囊,认清胆囊管和胆总管的关系时,才可结扎、切断胆囊管。

⑶结扎胆囊管时太近胆总管,在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[图3 ⑶]。

预防:胆囊管残端应距离胆总管0.4~0.5cm为宜;太短可造成瘢痕压迫,太长日后有形成小胆囊病灶的可能。

⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低,又紧贴胆囊后上方,在分离胆囊三角右上方结缔组织时,有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[图3 ⑷]。

预防:在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊,对任何可疑的索状物必须判明其性质后,才决定进一步处理。

⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上,如未予辨清,按常规结扎、切断胆囊管时,往往将右副肝管切断[图3 ⑸]。

预防:胆囊管如较粗大时,一定要注意,应仔细分离胆囊周围的粘连,看清胆囊管与周围关系后,再结扎。如有疑问,可先用丝线围绕胆囊管打一松结,然后自胆囊底部向颈部分离,分离至颈部证明该管是胆囊管,别无分支后,再行结扎、切断。

⑹在分离胆囊过程中,胆囊管因脆弱而突然被撕断,断端回缩于粘连之中,勉强分离寻找,往往可损伤胆总管。

预防:胆囊炎症明显,组织脆弱时,切不可强拉胆囊,以免撕断胆囊管。一旦撕断,不易寻找残端时,可先切开胆总管,在胆总管内寻找胆囊管的开口处,插入金属探条作为标志[图3 ⑹],再在其周围仔细分离出胆囊残端,加以结扎。

胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上,因此手术时该区的操作应特别细致。

术中如发现肝总管或胆总管损伤,应即时在引流的基础上,作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康,吻合后无张力,放置t形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用,且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张,可只作单层外翻缝合,必要时需行胆管成形术,使管腔扩大,然后行胆肠吻合术。

2.避免损伤血管 通常在下列情况下容易损伤血管,应注意预防。

⑴分离胆囊管时,或逆行胆囊切除时,如强力牵拉胆囊,可使胆囊动脉撕裂,或拉断引起大出血[图4 ⑴]。

预防:在分离、切断胆囊前,有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前,切勿用力牵拉胆囊,以免撕破血管,发生出血。

⑵肝右动脉或胆囊动脉变异,于分离胆囊时被撕破,引起大出血。或肝右动脉位置较低,于胆囊后上方入肝,可被误认为是胆囊动脉而加以结扎,造成右肝组织缺血[图4 ⑵]。

预防:熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异,不在胆总管左方结扎任何血管,结扎胆囊动脉时,必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断。

⑶血管结扎线滑脱,致使术中或术后发生大出血。

预防:胆囊动脉近端应结扎两道(包括一道缝扎)。结扎时,用力必须均匀,勿过度向上牵拉,以防撕脱。结扎时,用力勿太大,避免结扎线勒断血管,引起出血。每道结扎须打3个结,以免滑脱。

⑷门静脉的损伤多发生在侧壁,多为在分离胆囊时不慎引起。门静脉损伤出血量较大,应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带,控制出血后,修补破裂处。

预防:分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时,应高度警惕引起损伤门静脉的可能,切勿贸然行事。

⑸术中发生大出血,盲目用止血钳在血泊中钳夹试图止血,或盲目进行缝扎,可将胆总管夹伤或误扎[图4 ⑶]。

预防:遇到胆囊动脉或肝动脉大出血时不要慌张,应立即将左手示、中指插入网膜孔,拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血,同时吸出流血,使手术野清晰后再略放松指压处,看准出血点后再行准确止血。

3.胆囊床渗血不止,可以由黄疸日久,凝血机制障碍而术前准备不足所致,可缝闭胆囊床或用堵塞法止血。

4.胆囊极度膨胀,妨碍手术进行时,可穿刺抽吸内容物,但不要全部吸尽,以免胆囊瘪缩,影响剥离。应保留原来内容的1/3,使胆囊轻度充盈,易于分离。

5.在胆囊萎缩、粘连紧密、解剖关系不清楚时,可先切开胆总管,用金属探条插入胆总管、右肝管内作为辨认胆总管的标记,再行分离,以免误伤。

6.如炎症严重、粘连紧密,胆囊切除既困难又危险者,可切开并部分切除胆囊,从内部刮除残余胆囊粘膜、缝闭胆囊管开口,也可达到胆囊切除的要求,有时也可用碘酒、酒精烧灼难以切除的胆囊粘膜,达到破坏分泌粘液的粘膜。

9 术后处理

1.术后平卧。无休克者次日改半坐位

2.腹胀呕吐不严重,术后次日可开始进不胀气流质饮食,并逐步增加饮食量。有严重腹胀肠麻痹者,术后继续禁食1~2日,必要时作胃肠减压。服用中药胃肠复元汤,每日一剂,分两次服,可促进肠蠕动早期恢复。禁食期间应静脉输液

3.继续应用青、链霉素,或根据胆汁细菌培养敏感度测定结果选用抗生素

4.有黄疸者,继续用大量维生素b1、c、k及高渗葡萄糖等保肝药物

5.香烟引流一般于术后2~3日拔除。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/5/27 7:55:19 | #0
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本页最后修订于 2010年1月13日 星期三 11:42:01 (GMT+08:00)
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