胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2019年版）

时间

住院第1天

住院第2天

（术前准备日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开实验室检查单

□    上级医师查房

□    初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    手术医嘱

□    住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□    完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□    向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意事项

□    签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□    必要时预约ICU

重

点

医

嘱

长期医嘱

□    外科二级或三级护理常规

□    患者既往基础用药

临时医嘱

□    血常规+血型、尿常规、大便常规

□    凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

□    心电图、X线胸片

□    腹部超声

□    必要时MRCP，上腹部CT平扫+增强

□    必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□    治疗性使用抗菌药物

长期医嘱

□  外科二级或三级护理常规

□  患者既往基础用药

□  治疗性使用抗菌药物

临时医嘱

□  术前医嘱：

□  常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除

□  备皮

□  药物过敏试验

□  术前禁食4～6小时，禁水2～4小时

□  肠道准备（必要时，清洁肠道、抗菌药物）

□  麻醉前用药

□  术前留置胃管和尿管（必要时）

□  术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等）

主要

护理

工作

□  入院介绍

□  入院评估

□  健康教育

□  服药指导

□  活动指导

□  饮食指导：禁食、禁水

□  静脉采血

□  患者相关检查配合的指导

□  心理支持

□  静脉采血

□  健康教育、服药指导

□  饮食：术前禁食、禁水

□  术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物

□  告知患者及家属术前流程及注意事项

□  备皮、胃肠道准备等

□  术前手术物品准备

□  促进睡眠（环境、药物）

□  心理支持

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3天（手术日）

住院第4天

（术后第1天）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□  送患者入手术室

□  麻醉准备，监测生命体征

□  手术

□  保持各引流管通畅

□  解剖标本，送病理检查

□    麻醉医师完成麻醉记录

□    完成术后首次病程记录

□    完成手术记录

□    向患者及家属说明手术情况

□  上级医师查房

□  观察病情变化

□  观察引流量和性状

□  检查手术伤口，更换敷料

□  分析实验室检验结果

□  维持水电解质平衡

□  住院医师完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱

□    急性胆囊炎常规护理

□    一级护理

□    禁食

临时医嘱

□    术前0.5小时使用抗菌药物

□    液体治疗

□    相应治疗（视情况）

长期医嘱

□  胆囊切除术后常规护理

□  一级护理

□  禁食

□  监测生命体征

□  记录24小时液体出入量

□  常规雾化吸入，一天两次

□  胃管接负压瓶吸引记量（酌情）

□  腹腔引流管接负压吸引并记量

□  尿管接尿袋记尿量

□  抗菌药物使用

□  监测血糖（视情况）

□  必要时使用制酸剂及生长抑素

临时医嘱

□  吸氧

□  液体治疗

□  术后当天查血常规和血生化

□  必要时查血尿淀粉酶、凝血功能

□  明晨查血常规、生化和肝功能等

长期医嘱（参见左列）

□    患者既往基础用药

□    肠外营养治疗

临时医嘱

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    更换手术伤口敷料

□    必要时测定中心静脉压

□    根据病情变化施行相关治疗

□    抗菌药物使用

主要

护理

工作

□  术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□  健康教育

□  服药指导

□  饮食指导：禁食、禁水

□  指导术前注射麻醉用药后注意事项

□  安排陪送患者入手术室

□  心理支持

□  术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动

□  禁食、禁水

□  静脉采血

□  密切观察患者情况

□  疼痛护理

□  生活护理（一级护理）

□  皮肤护理

□  管道护理及指导

□  记录24小时出入量

□  营养支持护理

□  心理支持（患者及家属）

□  体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位

□  密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况

□  疼痛护理

□  生活护理（一级护理）

□  皮肤护理

□  管道护理及指导

□  记录24小时出入量

□  营养支持护理

□  心理支持（患者及家属）

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5天

（术后第2天）

住院第6天

（术后第3天）

住院第7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察腹部、肠功能恢复情况

□    观察引流量和颜色

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    观察腹部、肠功能恢复情况

□    观察引流量和颜色

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□  上级医师查房

□  伤口拆线

□  明确是否符合出院标准

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  通知出入院处

□  通知患者及家属

□  向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

□  出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

重

点

医

嘱

长期医嘱

□    继续监测生命体征（视情况）

□    拔除引流管（视情况）

□    拔除胃管（视情况）

□    拔除尿管（视情况）

□    肠外营养支持或液体治疗

临时医嘱

□    其它相关治疗

□    血常规、生化、肝肾功能等

长期医嘱

□  二级或三级护理（视情况）

□  无感染征象时停用抗菌药物

□  肛门排气后改流质饮食

□  拔除深静脉留置管（视情况）

□  停止记24小时出入量

□  减少或停止肠外营养或液体治疗

临时医嘱

□  复查血常规、生化、肝功能

□  必要时行X线胸片、CT、超声、造影等检查

临时医嘱

□    伤口拆线

出院医嘱

□    出院后相关用药

主要

护理

工作

□  体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□  饮食：禁食

□  疼痛护理

□  遵医嘱早期拔除胃管、尿管

□  管道护理及指导

□  记录24小时出入量

□  生活护理（一级护理）

□  观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□  皮肤护理

□  营养支持护理

□  心理支持（患者及家属）

□  康复指导

□    静脉采血

□    体位与活动：自主体位，鼓励离床活动

□    胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    营养支持护理

□    康复指导

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    作息、饮食、活动

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名