1 拼音
dǎn guǎn xiá zhǎi dǎn guǎn kōng cháng wěn hé shù
2 英文参考
choledochojejunostomy for postoperative biliary stricture
3 手术名称
胆管狭窄胆管空肠吻合术
4 分类
普通外科/胆道手术/手术后胆管狭窄手术
5 ICD编码
51.3901
6 概述
胆管狭窄胆管空肠吻合术用于手术后胆管狭窄的手术治疗。 胆管空肠吻合术在损伤性胆管狭窄的外科治疗中很常用，它的特点是：①狭窄部以下的远端胆管由于诸多原因已不能应用；②狭窄部以上的近端胆管的显露和应用是该手术的关键；③这种重建是非天然通路，精确的手术技术可以成功地解除狭窄所致的胆道梗阻，但失去括约肌调控的人工通道还会带来某些病理生理改变，其中一些问题，迄今尚未得到有效的解决；④这种重建手术，应充分强调特定的技术规格，否则，影响疗效并导致手术失败。
7 适应症
胆管损伤后的梗阻性黄疸、胆外瘘在急性胆管炎发作的间歇期，应尽早行胆管狭窄胆管空肠吻合术。
8 禁忌症
1.损伤性胆管狭窄，反复发作化脓性胆管炎，由于肝实质损害，加上梗阻性黄疸，导致胆汁性肝硬化、门脉高压、上消化道出血者，原则上不适宜一期行胆管空肠吻合术，多数情况下应分二期或三期进行。
2.高胆红素血症，在有胆汁性肝硬化情况下，手术前应先期胆道减压，改善肝功能。
3.肝下有胆汁性脓肿时，应先期有效引流。
4.近端胆管炎症重，组织不健康，手术易失败，应先期引流。
9 术前准备
1.全面了解肝、肾、心、肺功能，并加必要处理。
2.积极改善病人的全身营养状况，纠正低蛋白血症；维持水、电解质与酸碱平衡。
3.改善病人的凝血功能，应用维生素K11。
4.治疗胆道感染，并重视胆汁的细菌学调查。合理应用抗生素。
10 麻醉和体位
全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。
平卧位。
11 手术步骤
11.1 1.切口
右侧肋缘下切口。一般取右肋缘下3cm，腹中线起始至腋前线，切断右侧腹直肌及腹白线。电刀切割，费时不多。这一切口的优点是大部操作主要在横结肠及其系膜以上进行，术后小肠粘连梗阻很少发生，对高龄病人，切口裂开机会极少（图1.11.4.2-1）。
11.2 2.探查
开腹后应对腹腔进行全面探查。确定腹腔渗液，网膜粘连情况，肝、胆、脾、胰、肾及胃肠、盆腔均须检查。着重检查肝脏及胆道，结合手术前影像学检查结果，进一步明确病变性质及范围，特别是肝内胆管有无病变，及胆管下端病变的性质，尤其应该注意胆管下端结石与胆管癌并存时，不要只满足于胆管结石而忽略癌症的存在，若手术前进行过逆行胰胆管造影，十二指肠壶腹部曾经内镜直视检查或做组织病理检查，对手术中探查和判断将是十分有帮助的。探查还可提供有无肝纤维化及因胆管病变长期胆汁淤滞而发生门静脉高压症。
11.3 3.显露近端胆管
处理损伤性胆管狭窄的手术，都是再次胆道手术，有的甚至达10余次，是十分困难的手术。每次合并感染的发作，都使近端胆管的炎症加重，肝实质损害加重，肝肿大，变形，肝门变位。这些都使近端胆管的显露十分困难。显露近端胆管的途径和方法主要是：
（1）沿T形管走行向肝门部分离，接近胆管后，切开T形管窦道，取出T形管，进行胆管的处理。
（2）经胆外瘘置入导尿管，沿导尿管分离，至胆管瘘口，进行胆管的处理。
（3）入腹后沿肝右前叶之边缘，由浅入深，由外向内，紧贴肝包膜向下分离肝脏面及肝门部粘连愈着之网膜与肠管，直达肝的横裂并显露肝十二指肠韧带的前面。
（4）分离并进入小网膜孔，注意确定肝固有动脉的位置，以往手术留下的线结和胆管狭窄处的瘢痕结节，这些都有助于找到狭窄的近端胆管。
（5）对近端胆管的穿刺定位是常用的也是常规的方法。此时，应结合术前影像资料，做对比判断，有助于寻找肝外胆管的近端。
（6）当肝左内叶增生肿大时，必要时，可在肝脏面的包膜下分离，一方面可以避免损伤粘连的重要组织，另方面又易于进入肝的横裂。
（7）有时为了显露肝门横裂，以利完成重建，还可采用肝方叶（Ⅳ段）部分切除，肝正中裂劈开等来显露近端胆管。
可以看出，损伤性胆管狭窄的处理，在明确诊断，周密准备后，应用规格化的技术，力争一次高质量地完成修复或重建手术。每一次手术的失败，都给以后的治疗带来难以预料的困难，对病人更是莫大的痛苦。
11.4 4.近端胆管的处理和准备
这是胆管狭窄重建手术中的又一个重要问题。高位的胆管狭窄常涉及肝管汇合处乃至左右肝管，使吻合困难而且易于再狭窄。因此，有时应按整形外科的原则进行设计，在切除狭窄瘢痕后，把近端肝管的几个开口，整形缝合成一个开口，用来与空肠吻合，完成重建手术。
（1）肝管的成形缝合。切除肝管瘢痕，解除狭窄梗阻，把近端肝管成形缝合成一个开口。
（2）充分利用左肝管：肝门胆管狭窄解除后，扩张的右肝管分支很高，而左肝管则常可有2～2.5cm可供利用，它常可以提供一个充分的吻合口，并有好的远期效果。
11.5 5.胆管空肠吻合术
胆管空肠吻合术是利用Roux-en-Y空肠襻，经结肠后引向肝门，完成与肝门胆管的空肠吻合术。空肠襻的利用，以人工乳头式间置空肠胆管十二指肠吻合较为符合生理要求。
12 术中注意要点
1.有良好的近端胆管的显露：近端胆管的显露是关系手术治疗成败的决定性因素。它受3方面因素的影响：①局部炎症的程度和瘢痕的多少。以往炎症的反复发作、再次的胆管引流以及不成功的修复手术，都会使瘢痕增多，而所剩近端胆管一次比一次短；②手术分离解剖的质量。这种手术有较高的难度。手术次数越多，难度越大。手术者既要善于辨认，又要善于分离。既要切除增生的瘢痕，达到有正常黏膜的胆管，又要尽可能保留胆管的长度；③保证近端胆管良好的血运。
2.胆管空肠吻合术，应满足它的技术规格上的要求，即大吻合口，侧-侧吻合，黏膜对黏膜，间断一层可吸收性细线吻合，必要的支撑引流。
3.保证吻合口的充足血供。
4.充分止血。
5.肝下区有效引流。
13 术后处理
胆管狭窄胆管空肠吻合术术后做如下处理：
1.按重症监护。
2.有效的营养支持。保护肝肾功能。
3.保持引流通畅。防止胆管炎复发。
14 并发症
1.胆管炎复发，败血症。
2.吻合口出血或胆汁渗漏。
3.支撑管脱落吻合口再狭窄。