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单肺移植术

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1 拼音

dān fèi yí zhí shù

2 英文参考

unilateral lung transplantation

3 手术名称

单肺移植术

4 单肺移植术的别名

单肺移植单侧肺移植术;single lung transplantation

5 分类

外科/肺手术/肺移植

6 ICD编码

33.5101

7 概述

肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。人体肺移植开始于1963年。但在1963~1983年近40例手术患者长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步,1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功;1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺移植,开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。到1997年,手术例数已达6639例,3年生存率达50%以上,5年生存率超过40%。肺移植术后患者的生活质量良好,能恢复正常生活,有的已从事以往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病的惟一有效方法

8 适应

单肺移植术适用于:

1.末期肺纤维化(功能Ⅲ或Ⅳ级)是单肺移植最理想的适应证。因为保留的自体肺顺应性差,血管阻力高,这就促使通气灌注二者都更多的转向移植肺。而且纤维化患者无慢性肺部感染,保留一侧自体肺也就无内在感染风险

末期肺纤维化的指标是:患者的生活质量因呼吸疾病而严重受损,如果不做移植手术估计寿命不超过12~24个月。①第1秒用力呼气量(FEV1)小于30%;②12min走路距离小于500m;③休息时心动过速、动脉血氧饱和饱和度减低、两次疾病加重期间体重不能恢复、频繁住院且住院时间延长、充血性心力衰竭等。

2.随着肺移植的发展,目前慢性阻塞性肺疾病(包括特发性肺气肿和继发于α1-抗胰蛋白酶缺缺乏的肺气肿等)已成为单肺移植的主要适应证。尤其在年龄较大(>50岁)者,若接受双肺移植则风险较大。虽然由于空气囿于自体肺,存在着一定程度的通气-灌注失衡,但移植后病人的肺功能和生活质量仍可明显的改善。

3. 20世纪90年代以来,对原发性继发性肺动脉高压者也有施行单肺移植的。这些病人的肺动脉压>8kPa(60mmHg)。

至于做哪一侧肺移植,可以受几个因素的影响:①取决于供肺的来源;②如果患者有一侧开胸史,移植应选择对侧;③当一侧肺的通气或灌注明显减少时,移植应选在该侧;④如果预计需要体外循环,移植应选在右侧;⑤慢性阻塞性肺病患者,选择右肺移植较佳,因为保留的过大的左肺可藉左侧膈肌的下降而膨胀,不致于疝入对侧;而限制性肺病,如供肺明显大于受者胸腔,则左肺移植优于右侧,因为左侧膈肌的下降和纵隔移位较右侧容易;⑥如果无上述特殊情况,可考虑左肺移植。因为左侧支气管较长,同时左肺静脉与左心房内缘之间的距离较大,于其间切断后可分别在左肺和心脏上留下较宽的心房袖,所以左肺移植在技术上较为方便。

4.单肺移植的受者标准应该是无其他系统的严重疾病,无明显的社会心理紊乱,年龄最好在65岁以下,肺疾病进行性加重,估计寿命不超过12~24个月,无恶性肿瘤病史。

9 禁忌症

1.双侧肺化脓症、严重的冠心病、左心功能不全、不可逆的右心衰和肝肾衰竭等,是单肺移植的禁忌证。

2.供者的标准是ABO血型相符,胸片清晰,吸入纯氧、呼末压0.49kPa(5cmH2O)时动脉氧分分压超过40kPa(300mmHg),气管检查无脓性分泌物,供肺大小与受者胸腔相接近,年龄小于55岁,符合脑死亡标准。反之,则不适于用作供肺。

10 术前准备

1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等,并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科医师会诊。然后把资料注册登记,寻找合适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。

2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺部感染、肺水肿及其他异常,因此在准备中应该:①用定容呼吸机、40%O2和0.49kPa(5cmH2O)呼末正压通气;②控制液体的输入,维持中心静脉压小于0.98kPa(10cmH2O)、平均动脉压9.33~10.7kPa(70~80mmHg);③经常吸痰;④胃肠减压。

11 麻醉体位

麻醉前先将Swan-Ganz热稀释导管插入对侧肺动脉,持续监测肺动脉压、体动脉压、中心静脉压、二氧化化碳和氧饱和度。

左肺移植时,使用左侧支气管堵塞导管和普通气管导管[图5.4.10.1-1(1)];右肺移植时,使用左侧Robertshaw双腔管[图5.4.10.1-1(2)],全身麻醉

受者取健侧卧位

12 手术步骤

12.1 1.供者肺的采取

(1)供肺的保护:供者仰卧位,取正中胸骨劈开切口,游离主动脉和上下腔静脉,解剖供侧肺动静脉。肺动脉注入0.5mg血管扩张药前列腺素E1,以消除肺血管对冷灌注的收缩反应,使灌注更为有效。在阻断主动脉前,结扎上腔静脉,切断下腔静脉,切除左心耳尖,以便灌注液外溢,防止左右心膨胀,减轻肺水肿。于升主动脉插灌注针灌入心停跳液,同时总肺动脉灌入3L冷灌注液(图5.4.10.1-2)。常用的灌注液为细胞内液,如改良的Euro-Collins液(4mg MgSO4)、3%葡萄糖或威斯康星大学(UW)液。但也有用细胞外液的,如低钾右旋糖酐。灌注温度大多为0~5℃,但也有人主张5~10℃。灌注压为2.94kPa(30cmH2O)。在上述顺行的肺灌注基础上,增加自肺静脉的逆行灌注,可使灌注液的分布更加均匀。此外,如果肺动脉内有血栓,亦可予以清除。灌注期间肺处于中度膨胀状态,心肺表面放置盐水冰屑。

(2)供肺的摘取:抬起心脏,显露供侧肺静脉,距肺静脉前方5mm处切开左心房,自心脏上分离肺静脉,保留5mm宽的左房袖在肺静脉上。在总肺动脉分叉处切断供侧肺动脉,常规移除心脏。近隆嵴处切断主支气管,摘取肺脏(图5.4.10.1-3),以中度膨胀状态,置于冷晶体溶液内。

12.2 2.受者肺的切除

(1)切口:取后外侧切口,限制性肺疾病患者经第4肋间;慢性阻塞性肺疾病患者经第5肋间进胸(图5.4.10.1-4)。近年来也有报道采用前腋下损伤肌肉少的切口,亦可获得良好的显露。

(2)游离肺动静脉:围绕肺静脉打开心包,游离肺静脉和肺动脉。在右侧,切断奇静脉,于上腔静脉后解剖右肺动脉;在左侧,切断动脉导管韧带,可使肺动脉显露较好(图5.4.10.1-5)。暂时阻断肺动脉,观察对侧肺动脉压、体动脉压、心率和动脉血氧饱和饱和度的变化。阻断肺动脉前,根据肺动脉压的水平和术前测定的肺血管对硝普钠的反应,可酌情静滴硝普钠。应用经食管超声心动描记来监测术中右心室功能,有助于确定是否需要体外循环。如果阻断肺动脉后发生上述指标的明显紊乱,则需要进行体外循环。在右肺移植可经主动脉和右心房插管;在左肺移植可采用股动静脉转流。如果阻断肺动脉后各项指标稳定,则可切除受者肺脏。

(3)移除肺脏:心包外切断肺静脉。分别切断肺动脉的第一分支和降支,保留较长的肺动脉,以便随后可酌情修整。尽量不解剖主支气管周围的组织,在上叶开口的近端切断主支气管。移除肺脏后,于肺静脉近侧钳夹左心房。拆除肺静脉残端结扎线,连接上、下肺静脉开口,形成一个宽大的左房袖。图5.4.10.1-6示受者左肺门的准备。

12.3 3.肺的植入

(1)修整供肺:仔细比较供者与受者之间心房袖和肺动脉的大小,适当修整使两者相适应。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断供肺主支气管(图5.4.10.1-7)。

(2)吻合心房袖:用湿冷纱布包裹供肺,置于受者胸腔后部,局部用冰屑降温。首先吻合心房袖。用4-0 Prolene线先从内面连续缝合心房袖吻合口的后壁,再从外面缝合其前壁(图5.4.10.1-8)。

(3)接着用4-0不可吸收的Prolene线吻合支气管:于支气管膜部的两侧各放置一条牵引缝线,结扎第一根牵引线,连续缝合膜部[图5.4.10.1-9(1)],再结扎第二根牵引线[图5.4.10.1-9(2)]。围绕支气管软骨环行间断8字缝合[图5.4.10.1-9(3)],结扎缝线,使支气管残端两个软骨环相套叠[图5.4.10.1-9(4)]。也有作者报道毋需行支气管套叠吻合,仅作间断端端吻合即可。缝合支气管周围组织,覆盖吻合口。

(4)最后用4-0 Prolene线连续吻合肺动脉(图5.4.10.1-10)。在肺动脉吻合完毕前,短暂开启左心房夹,用18号针头排除静脉吻合口的气体。约1~2min后肺静脉血回流从肺动脉吻合口溢出,排除肺动脉气体,再结扎缝线完成吻合,移除血管夹。

移植肺予以通气,并给予1kPa(10cmH2O)呼末正压,以预防再灌注肺水肿。

13 中注意要点

受者手术的时机应与供肺的获得密切配合,以尽量缩短肺缺血的时间。肺缺血的时间以少于6h为宜。供肺采取时要注意肺保护,如肺灌注前注射前列腺素E1,可使灌注更为有效;切断下腔静脉和左心耳,切实防止心脏膨胀,减轻肺水肿。

切除受者肺脏时应避免解剖主支气管周围的组织,以防支气管动脉血液供应的破坏而导致受者支气管缺血。修整供肺时供者支气管应靠近肺门切断。肺静脉采用左心房袖吻合,可减少肺静脉血栓形形形成。

14 术后处理

术后病人继续机械通气,维持0.49~0.98kPa(5.0~10cmH2O)呼气末正压24~72h。持续输注PGE124h,可减轻肺再灌注损伤。静脉输注芬太尼,使患者较好地耐受机械通气。但对于因慢性阻塞性肺疾病而行单肺移植的患者,不宜使用呼气末正压,以减轻自体肺的过度膨胀而压迫移植肺。

应用强利尿速尿利尿。用胶体不用晶体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于术后8~12h达到顶峰,以后逐渐减轻。肺动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。

留置Swan-Ganz导管2~3d,有助于调节心血管功能。

应用广谱抗生素预防感染,术后早期可用氟氯西林第三代头孢菌素,以后根据供肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。尽可能不用肾毒性抗生素,以免和环孢素一起加重肾功能损害。

现在推荐的免疫抑制法如下:①术后静滴甲泼尼龙甲基强的松龙)0.5~1mg/(kg·d)数日,然后口服泼尼松0.5mg/(kg·d),逐渐减量以减少其长期使用的并发症;②硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d),维持白细胞计数>3.5×109/L;③术后第2天开始口服环孢素5mg/(kg·12h),以维持血浆浓度250~300ng/ml为度,可减少肾毒性。

15 并发症

肺移植后主要的并发症是肺功能不全、排斥、感染和支气管吻合口瘘或狭窄等。

15.1 1.早期移植肺功能不全

是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合适,如吸入、感染、损伤;供肺的保护不当,热缺血时间过长;手术操作有误,如支气管吻合口并发症、肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并发症,肺血管造影排除有无肺动脉或心房吻合口狭窄,经支气管肺活检开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。大多数经常规加强支持处理可能恢复,但严重者需要体外膜肺支持。

15.2 2.肺排斥

几乎所有的患者在术后1周内发生急性排斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是诊断肺排斥的主要手段,其典型的组织学表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染方面则非常有用。发现有排斥时,可静脉输注甲泼尼龙500~1000mg冲击治疗。一般在6~12h内胸片和动脉氧合作用将有明显改善。

闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结果,其病因不清,尚无有效的治疗方法。临床表现为FEV1的进行性下降,往往先于气短症状,是肺移植后期死亡最常见的原因。

15.3 3.肺感染

细菌性肺炎最常发生。除常规痰培养外,应经常行支气管镜检查,积极弄清病原菌,给予敏感抗生素或广谱抗生素治疗。此外,细胞肥大病毒肺炎已引起人们的注意。

15.4 4.支气管吻合口瘘或狭窄

CT和支气管镜检查可检出吻合口并发症。小的吻合口裂开可以自愈。明显的吻合口裂开(大于支气管周径的50%)可能需要经支气管镜行机械清创以维持支气管通畅。如果形成支气管胸膜瘘,必须行经肋间插管引流,使肺完全膨胀胸膜腔闭合,大多数吻合口瘘可以愈合。对吻合口狭窄可采用扩张疗法或安放支架治疗。

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开放分类:手术胸外科手术肺手术肺移植术
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  • 评论总管
    2019/4/26 8:18:03 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:02:15 (GMT+08:00)
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