胆道闭锁临床路径(2016年版)

目录

1 拼音

dǎn dào bì suǒ lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《胆道闭锁临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年5月31日《国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕577号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕577号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织制定了苯丙酮尿症等26个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。

国家卫生计生委办公厅

2016年5月31日

4 临床路径全文

胆道闭锁临床路径

4.1 一、胆道闭锁临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为胆道闭锁(ICD-10:Q44.203 )。行胆道探查、肝门空肠吻合术(ICD-9-CM-3:51.9803/51.3901)。

4.1.2 (二)诊断依据。

1.临床特征:新生儿期开始大便灰白、黄疸持续无法消褪。

2.影像学检查:超声可显示肝脏大小及肝门部有无囊肿、纤维块,同位素肝胆显像亦可用于辅助检查。

3.实验室检查:血胆红素升高,直接胆红素为主(直接胆红素占总胆红素50%-80%),谷氨酰转肽酶升高(>300IU/L),多伴有氨基转移酶升高、白蛋白偏低、凝血功能异常。

4.手术胆道探查和胆道造影是诊断的“金标准”。

4.1.3 (三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合胆道闭锁疾病编码(ICD-10:Q44.203)。

2.患儿一般情况良好,肝功能处于代偿状态,可耐受手术。

3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

4.因本病发生肝功能衰竭,严重出血、腹腔积液或严重感染等,或行胆道探查排除胆道闭锁以及等候肝移植患儿不进入路径。

4.1.4 (四)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)实验室检查:血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查[肝炎筛查、优生四项(TORCH)检查]、血电解质、血气分析、血脂分析、肝纤维化指标;

(2)胸部X线正位片、心电图、超声心动图(心电图异常者);

(3)超声。

2.根据患者情况可选择:同位素肝胆显像、肝脏穿刺活检或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查。

4.1.5 (五)治疗方案的选择。

行胆道探查肝门部纤维块切除、肝门空肠吻合术(ICD-9-CM-3:51.9803/51.3901)。

1、预防性抗菌药物选择与使用时机。

(1)按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)以及《中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗(专家共识)》(中华小儿外科杂志,2013)。并结合患儿病情决定选择。

(2)推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。

(3)术前预防性用药时间为1天,术前因感染已应用抗生素不在此列。

2、手术日   为入院第4天(也可门诊完成检查缩短入院等候手术时间)。

(1)麻醉方式:气管插管全身麻醉。

(2)预防性抗菌药物的给药方法:三代头孢类(如头孢哌酮或头孢曲松)抗菌素静脉滴注,切开皮肤前30 min开始给药,手术延长到3 h以上或大量失血时,补充一个剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。

(3)手术方式:开放或腹腔镜探查肝门部、胆囊及肝脏,必要时可经胆囊注入造影剂,确认肝内胆管无法显影,经腹或腹腔镜辅助下完整切除肝左、右动脉之间纤维块,行肝门空肠Roux-en-Y吻合,直线切割吻合器完成肠管的切割与吻合。

(4)输血:视术中和术后情况而定。

3、术后处理

(1)必须复查的检查项目:血常规、C反应蛋白、血电解质、肝功能、肾功能、凝血全套。

(2)术后抗菌药物:三代头孢类(如头孢哌酮或头孢曲松)及甲硝唑,用药时间至术后30天。术后使用三代头孢仍有发热,细菌感染指标偏高,可使用碳青霉烯类抗生素,必要时使用抗真菌感染药物。

(3)术后可能需要补充血制品,如白蛋白类。

(4)可根据情况酌情考虑使用激素减轻胆道水肿并退黄,激素剂量参照《中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗(专家共识)》(中华小儿外科杂志,2013)。

(5)出院前检查:复查肝功能、凝血指标及血常规,腹腔积液,患者复查B超等。

4.1.6 (六)出院标准。

1.一般情况好,无发热,消化道功能恢复好。

2.切口愈合良好,引流管拔除后愈合良好,无瘘形成。

3.感染指标基本正常,无其他需要住院处理的并发症。

4.1.7 (七)标准住院日。

标准住院日34天(部分检查可门诊完成,术后静脉抗生素部分也可选择门诊注射)。

4.1.8 (八)变异及原因分析。

1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。

2.有并发症(术后严重肝功能损害、严重低蛋白血症、大出血或吻合口漏等)的胆道闭锁,则转入相应临床路径。

4.2 二、胆道闭锁临床路径表单

适用对象:第一诊断为胆道闭锁(胆道闭锁)(ICD-10:Q44.203 ),行肝门部纤维块切除、肝门部空肠吻合手术(ICD-9-CM-3:51.9803/51.3901)

患者姓名:________  性别:________ 年龄:______ 门诊号:_____  住院号:________

住院日期:____年____月____日   出院日期:___ 年___月___日  标准住院日:34天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□ 询问病史与体格检查

□ 上级医师查房与术前评估

□ 确定诊断和手术日期

□ 与患儿家属沟通病情并予以指导

□ 确定所有检查结果符合诊断和手术条件,异常者分析处理后复查

□ 签署输血知情同意书

□ 向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”

□ 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估

□ 完成手术准备

长期医嘱:

□ 二级护理

□人工喂养或母乳

临时医嘱:

□ 血、尿常规、C反应蛋白、血型、便常规

□ 肝功能、肾功能、血气分析、血电解质、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶

□ 心电图、胸部X线片

□ 超声

□ 核素显像(必要时)

□ 超声心动图(必要时)

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 人工喂养或母乳

□ 给予广谱抗菌药物(必要时)

□ 给予维生素K1(必要时)

临时医嘱:

□ 明晨禁食

□ 拟明日全麻下行胆道探查、肝门空肠吻合术

□ 开塞露或灌肠通便

□ 带预防性抗菌药物、胃管、导尿管各1根,集尿袋1只

□ 备血

主要

护理

工作

□ 入院宣教:介绍责任护士、床位医生、病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 动静脉取血(明晨取血)

□ 指导病人到相关科室进行检查

□ 饮食护理

□ 观察有无发热、腹痛、黄疸

□ 观察腹部体征

□ 手术前皮肤准备

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 明晨禁食、禁水

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


时间

住院第4天

(手术日)

住院第5天

(术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)

□ 完成胆道探查、肝门空肠吻合术

□ 完成术后医嘱和检查

□ 上级医师查房

□ 向病人家属交待手术后注意事项

□ 确定有无手术并发症

□ 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访和书面评价)

□ 上级医师查房

□ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况(如有),伤口有无出血等等,对手术进行评估

□ 上级医师查房

□ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况,伤口情况。

长期医嘱:

□ 禁食

□ 一级护理

□ 置监护病房

□ 心电监护,血压,动脉血氧饱和度

□ 记录出入量

□ 胃肠减压接负压吸引

□ 留置导尿管,计尿量

□ 如有腹腔引流,接袋,计量

□ 甲硝唑静脉滴注

□ 广谱抗菌药物

□ 抑酸剂静脉注射推

临时医嘱:

□ 血常规、C反应蛋白

□ 血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、凝血全套(必要时)

□ 按体重和出入量补液和电解质

□ 必要时按需输血

长期医嘱:

□ 禁食

□ 转入普通病房

□ 二级护理

□ 甲硝唑静脉滴注

□ 广谱抗菌药物

□ 心电监护,血压,动脉血氧饱和度

□ 记录出入量

□ 胃肠减压接负压吸引

□ 留置导尿,计尿量

□ 如有腹腔引流,接袋,计量

□ 抑酸剂静脉注射

临时医嘱:

□ 按体重和出入量补液和电解质

长期医嘱:

□ 禁食

□ 二级护理

□ 甲硝唑静脉滴注

□ 广谱抗菌药物

□ 心电监护,血压,动脉血氧饱和度

□ 记录出入量

□ 胃肠减压接负压吸引

□ 留置导尿管

□ 如有腹腔引流,接袋

□ 抑酸剂静脉注射

临时医嘱:

□ 按体重和出入量补液和电解质

主要

护理

工作

□ 观察患者生命体征、腹部体征

□ 手术后心理与生活护理

□ 伤口护理

□ 引流管护理

□ 疼痛护理指导及镇痛泵(必要时)

□ 观察患者生命和腹部体征

□ 手术后心理与生活护理

□ 引流管护理

□ 药物不良反应观察和护理

□ 疼痛护理指导及镇痛泵使用

□ 观察患者生命体征

□ 手术后心理与生活护理

□ 引流管护理

□ 观察排便、排气情况

□ 伤口护理

□ 疼痛护理指导及镇痛泵使用

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名





医师

签名


时间

住院第7天

(术后第3天)

住院第8–13天

(术后第4–10天)

住院第14–34天

(术后第10–30天,出院日)

□ 上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染

□ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况,伤口情况

□ 观察消化道恢复功能情况

□ 上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染

□ 静脉使用激素患儿可根据大便情况适当延长住院时间

□ 上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染

□ 了解所有化验报告

□ 请示上级医生给予出院

□ 出院医嘱

□ 完成出院病程录、出院小结

□ 通知患者及其家属,交待出院后注意事项,预约复诊日期

长期医嘱:

□ 禁食

□ 二级护理

□ 如有腹腔引流,接袋,计量

□ 甲硝唑静脉滴注

□ 广谱抗菌药物

□ 抑酸剂静脉注射

临时医嘱:

□ 按体重和出入量补液和电解质

□ 停留置导尿

长期医嘱:

□ 适量饮水过渡至人工喂养(推荐中链脂肪酸奶粉)或母乳

□ 二级护理

□ 甲硝唑静脉滴注

□ 广谱抗菌药物

□ 静脉使用激素患儿继续使用抑酸剂

临时医嘱:

□ 停胃肠减压

□ 血常规、C反应蛋白

□ 选择使用激素

□ 拔除腹腔引流(如有)

长期医嘱:

□ 低脂饮食

□ 二级护理

□ 甲硝唑静脉滴注

□ 广谱抗菌药物

□ 静脉使用激素患儿继续使用抑酸剂

临时医嘱:

□ 术后12、28天复查肝功能、凝血全套及血常规

□ 选择使用激素

□ 术后10-14天拆线

主要

护理

工作

□ 随时观察患者情况

□ 手术后心理与生活护理

□ 按医嘱拔除尿管、镇痛泵管

□ 随时观察患者情况

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者手术后活动

□ 饮食护理

□ 按医嘱拔除胃管

□ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教

□ 帮助患儿家属办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名





医师

签名


备注:

1.院内感染(是/否)       院内感染名称:

2.延长住院时间原因:

3.退径(是/否)     退径原因:

4.其他特殊事项及原因:

5 临床路径下载

胆道闭锁临床路径.doc

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