1 拼音
dǎn dào bì suǒ lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )
2 基本信息
《胆道闭锁临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年5月31日《国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕577号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕577号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织制定了苯丙酮尿症等26个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。
国家卫生计生委办公厅
2016年5月31日
4 临床路径全文
胆道闭锁临床路径
4.1 一、胆道闭锁临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为胆道闭锁(ICD-10:Q44.203 )。行胆道探查、肝门空肠吻合术(ICD-9-CM-3:51.9803/51.3901)。
4.1.2 (二)诊断依据。
1.临床特征:新生儿期开始大便灰白、黄疸持续无法消褪。
2.影像学检查:超声可显示肝脏大小及肝门部有无囊肿、纤维块,同位素肝胆显像亦可用于辅助检查。
3.实验室检查:血胆红素升高,直接胆红素为主(直接胆红素占总胆红素50%-80%),谷氨酰转肽酶升高(>300IU/L),多伴有氨基转移酶升高、白蛋白偏低、凝血功能异常。
4.手术胆道探查和胆道造影是诊断的“金标准”。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆道闭锁疾病编码(ICD-10:Q44.203)。
2.患儿一般情况良好,肝功能处于代偿状态,可耐受手术。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.因本病发生肝功能衰竭,严重出血、腹腔积液或严重感染等,或行胆道探查排除胆道闭锁以及等候肝移植患儿不进入路径。
4.1.4 (四)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查[肝炎筛查、优生四项(TORCH)检查]、血电解质、血气分析、血脂分析、肝纤维化指标;
(2)胸部X线正位片、心电图、超声心动图(心电图异常者);
(3)超声。
2.根据患者情况可选择:同位素肝胆显像、肝脏穿刺活检或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查。
4.1.5 (五)治疗方案的选择。
行胆道探查肝门部纤维块切除、肝门空肠吻合术(ICD-9-CM-3:51.9803/51.3901)。
1、预防性抗菌药物选择与使用时机。
(1)按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)以及《中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗(专家共识)》(中华小儿外科杂志,2013)。并结合患儿病情决定选择。
(2)推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
(3)术前预防性用药时间为1天,术前因感染已应用抗生素不在此列。
2、手术日 为入院第4天(也可门诊完成检查缩短入院等候手术时间)。
(1)麻醉方式:气管插管全身麻醉。
(2)预防性抗菌药物的给药方法:三代头孢类(如头孢哌酮或头孢曲松)抗菌素静脉滴注,切开皮肤前30 min开始给药,手术延长到3 h以上或大量失血时,补充一个剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。
(3)手术方式:开放或腹腔镜探查肝门部、胆囊及肝脏,必要时可经胆囊注入造影剂,确认肝内胆管无法显影,经腹或腹腔镜辅助下完整切除肝左、右动脉之间纤维块,行肝门空肠Roux-en-Y吻合,直线切割吻合器完成肠管的切割与吻合。
(4)输血:视术中和术后情况而定。
3、术后处理
(1)必须复查的检查项目:血常规、C反应蛋白、血电解质、肝功能、肾功能、凝血全套。
(2)术后抗菌药物:三代头孢类(如头孢哌酮或头孢曲松)及甲硝唑,用药时间至术后30天。术后使用三代头孢仍有发热,细菌感染指标偏高,可使用碳青霉烯类抗生素,必要时使用抗真菌感染药物。
(3)术后可能需要补充血制品,如白蛋白类。
(4)可根据情况酌情考虑使用激素减轻胆道水肿并退黄,激素剂量参照《中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗(专家共识)》(中华小儿外科杂志,2013)。
(5)出院前检查:复查肝功能、凝血指标及血常规,腹腔积液,患者复查B超等。
4.1.6 (六)出院标准。
1.一般情况好,无发热,消化道功能恢复好。
2.切口愈合良好,引流管拔除后愈合良好,无瘘形成。
3.感染指标基本正常,无其他需要住院处理的并发症。
4.1.7 (七)标准住院日。
标准住院日34天(部分检查可门诊完成,术后静脉抗生素部分也可选择门诊注射)。
4.1.8 (八)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.有并发症(术后严重肝功能损害、严重低蛋白血症、大出血或吻合口漏等)的胆道闭锁,则转入相应临床路径。
4.2 二、胆道闭锁临床路径表单
适用对象:第一诊断为胆道闭锁(胆道闭锁)(ICD-10:Q44.203 ),行肝门部纤维块切除、肝门部空肠吻合手术(ICD-9-CM-3:51.9803/51.3901)
患者姓名:________ 性别:________ 年龄:______ 门诊号:_____ 住院号:________
住院日期:____年____月____日 出院日期:___ 年___月___日 标准住院日:34天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 上级医师查房与术前评估 □ 确定诊断和手术日期 □ 与患儿家属沟通病情并予以指导 | □ 确定所有检查结果符合诊断和手术条件,异常者分析处理后复查 □ 签署输血知情同意书 | □ 向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书” □ 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估 □ 完成手术准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □人工喂养或母乳 临时医嘱: □ 血、尿常规、C反应蛋白、血型、便常规 □ 肝功能、肾功能、血气分析、血电解质、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶 □ 心电图、胸部X线片 □ 超声 □ 核素显像(必要时) □ 超声心动图(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 人工喂养或母乳 □ 给予广谱抗菌药物(必要时) □ 给予维生素K1(必要时) | 临时医嘱: □ 明晨禁食 □ 拟明日全麻下行胆道探查、肝门空肠吻合术 □ 开塞露或灌肠通便 □ 带预防性抗菌药物、胃管、导尿管各1根,集尿袋1只 □ 备血 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教:介绍责任护士、床位医生、病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 动静脉取血(明晨取血) □ 指导病人到相关科室进行检查 | □ 饮食护理 □ 观察有无发热、腹痛、黄疸 □ 观察腹部体征 | □ 手术前皮肤准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 明晨禁食、禁水 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
医师 签名 |
时间 | 住院第4天 (手术日) | 住院第5天 (术后第1天) | 住院第6天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成胆道探查、肝门空肠吻合术 □ 完成术后医嘱和检查 □ 上级医师查房 □ 向病人家属交待手术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 □ 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访和书面评价) | □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况(如有),伤口有无出血等等,对手术进行评估 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况,伤口情况。 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 禁食 □ 一级护理 □ 置监护病房 □ 心电监护,血压,动脉血氧饱和度 □ 记录出入量 □ 胃肠减压接负压吸引 □ 留置导尿管,计尿量 □ 如有腹腔引流,接袋,计量 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 抑酸剂静脉注射推 临时医嘱: □ 血常规、C反应蛋白 □ 血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、凝血全套(必要时) □ 按体重和出入量补液和电解质 □ 必要时按需输血 | 长期医嘱: □ 禁食 □ 转入普通病房 □ 二级护理 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 心电监护,血压,动脉血氧饱和度 □ 记录出入量 □ 胃肠减压接负压吸引 □ 留置导尿,计尿量 □ 如有腹腔引流,接袋,计量 □ 抑酸剂静脉注射 临时医嘱: □ 按体重和出入量补液和电解质 | 长期医嘱: □ 禁食 □ 二级护理 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 心电监护,血压,动脉血氧饱和度 □ 记录出入量 □ 胃肠减压接负压吸引 □ 留置导尿管 □ 如有腹腔引流,接袋 □ 抑酸剂静脉注射 临时医嘱: □ 按体重和出入量补液和电解质 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者生命体征、腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 伤口护理 □ 引流管护理 □ 疼痛护理指导及镇痛泵(必要时) | □ 观察患者生命和腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理 □ 药物不良反应观察和护理 □ 疼痛护理指导及镇痛泵使用 | □ 观察患者生命体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理 □ 观察排便、排气情况 □ 伤口护理 □ 疼痛护理指导及镇痛泵使用 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
医师 签名 |
时间 | 住院第7天 (术后第3天) | 住院第8–13天 (术后第4–10天) | 住院第14–34天 (术后第10–30天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况,伤口情况 □ 观察消化道恢复功能情况 | □ 上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 静脉使用激素患儿可根据大便情况适当延长住院时间 | □ 上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 了解所有化验报告 □ 请示上级医生给予出院 □ 出院医嘱 □ 完成出院病程录、出院小结 □ 通知患者及其家属,交待出院后注意事项,预约复诊日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 禁食 □ 二级护理 □ 如有腹腔引流,接袋,计量 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 抑酸剂静脉注射 临时医嘱: □ 按体重和出入量补液和电解质 □ 停留置导尿 | 长期医嘱: □ 适量饮水过渡至人工喂养(推荐中链脂肪酸奶粉)或母乳 □ 二级护理 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 静脉使用激素患儿继续使用抑酸剂 临时医嘱: □ 停胃肠减压 □ 血常规、C反应蛋白 □ 选择使用激素 □ 拔除腹腔引流(如有) | 长期医嘱: □ 低脂饮食 □ 二级护理 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 静脉使用激素患儿继续使用抑酸剂 临时医嘱: □ 术后12、28天复查肝功能、凝血全套及血常规 □ 选择使用激素 □ 术后10-14天拆线 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 按医嘱拔除尿管、镇痛泵管 | □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 饮食护理 □ 按医嘱拔除胃管 | □ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 □ 帮助患儿家属办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
医师 签名 |
备注:
1.院内感染(是/否) 院内感染名称:
2.延长住院时间原因:
3.退径(是/否) 退径原因:
4.其他特殊事项及原因:
5 临床路径下载
胆道闭锁临床路径.doc