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单纯眼球摘除术

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1 拼音

dān chún yǎn qiú zhāi chú shù

2 英文参考

simple enucleation

3 手术名称

单纯眼球摘除术

4 单纯眼球摘除术的别名

单纯眼球去除术;simple eye enucleation

5 分类

眼科/眼球手术/眼球摘除术

6 ICD编码

16.4901

7 概述

眼球摘除术是一种破坏性手术,是在眼球的视功能已全部丧失或无恢复之希望的前提下,为解除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁,或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命,以及有碍美容需要改善外观者方选择该手术。因此,在决定摘除眼球之前必须以认真负责的态度,根据病人患眼的具体情况,从多方面慎重考虑,并严格掌握其适应证。

人们常说的眼球摘除其实包括两种手术,一种是眼球摘除术:将眼球周围的组织(包括六条眼肌视神经)切断,将眼肌游离后,将整个眼球取出;第二种是眼内容物剜除术,其目的也是一样的,但它不需要切断眼肌和视神经,而只是将眼内容物如晶体葡萄膜玻璃体等取出。

8 适应症

单纯眼球摘除术适用于:

1.绝对适应证

(1)严重的眼球破裂伤,眼内组织有严重破坏及视网膜脱出,已无光感且无复明希望者。

(2)眼球穿通伤(尤其合并有色素膜嵌顿),伤后未正确积极治疗,外伤葡萄膜炎长期不退,已发生早期交感性眼炎且伤眼无视力并明显变形者。

(3)眼球内原发性恶性肿瘤,不能用其他方法治疗,为防扩散或转移必须行眼球摘除。

(4)眼球内患有继发性恶性肿瘤(如转移癌),已伴有继发性青光眼或慢性炎症刺激,眼痛保守治疗无效,在患者或家属要求下摘除眼球;或因找不到肿瘤原发灶,为了明确诊断而行患眼摘除。

(5)绝对期青光眼经各种治疗均不能降低眼压,为解除患者痛苦可行眼球摘除。

(6)无复明希望的角膜白斑、角巩膜葡萄肿,或有明显变形或缩小的眼球(眼球萎缩和眼球痨),因影响病人外观可行患眼摘除。

(7)严重的眼内感染,视力已丧失,药物治疗不能控制,并有向球外扩散之可能,征得患者或家属同意可行眼球摘除。

2.相对适应证

(1)双眼同时受严重眼外伤,或独眼的眼外伤患者,均应尽力进行修补及精心治疗,直到最后视力完全丧失且不能保持眼外形或为了解除患者痛苦时,方可考虑摘除眼球。

(2)双眼患有视网膜母细胞瘤,应先采取保守治疗,如果一只眼已很严重,经保守治疗未能奏效,为防扩散可予摘除。另一只眼瘤体较小,应设法积极保守治疗,除非经一切保守疗法不能控制肿瘤增大,有向球外蔓延而威胁生命时,才可考虑摘除另一只眼。

9 术前准备

1.术前谈话并签署手术同意书。术前谈话内容包括手术的必要性、术中的注意事项、术中及术后可能发生的并发症。

2.注意全身情况,对有碍术中安全的全身性疾病必须请有关科室会诊。

3.严格核对病人及被摘除的病眼,特别对昏迷、全麻的病人及儿童手术,术者必须反复核对。

10 麻醉体位

成年人常用局部麻醉,小儿(或有高度精神紧张及精神病患者)可用基础麻醉加局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉最好采用球后、半球后及球结膜下三联麻醉法。球后麻醉分别从外下(常规球后注射点)、外上方及内上方3个点进针,每个点在眶尖部注麻药1ml,将针退至半球后分别再注0.5ml,最后行球结膜下浸润麻醉。

局麻用药以2%利多卡因加等量0.5%布比卡因为佳,每10ml麻药中加1∶1000肾上腺素注射液0.2ml(高血压心脏病患者不加,老年患者慎用)。

11 手术步骤

11.1 1.开睑

常用开睑器张开眼睑,亦可用缝线牵引开睑。

11.2 2.切开球结膜

以有齿镊在近角膜缘处提起球结膜,剪开一小口后将剪刀切口处伸入结膜下,紧贴角膜缘环形一周剪开球结膜(图8.11.2.1-1)。

11.3 3.分离结膜下组织

以眼科弯组织剪紧贴巩膜面分别分离筋膜囊至四条直肌附着处,再在四肌之间的4个象限向球后分离(图8.11.2.1-2),遇有粘连(曾有巩膜穿孔伤、巩膜葡萄肿及慢性炎症均可造成结膜同巩膜瘢痕性粘连)处,分离过程注意不要将球结膜或巩膜分破。

11.4 4.剪断眼外肌

先以斜视钩从一侧勾住直肌向上拉,另一个斜视钩勾住直肌向下(球后)推,彻底松解直肌与巩膜的粘连,分别在四条直肌止端后3~5mm处做1-0~3-0黑丝线预置缝线,在缝线与肌止端之间剪段4条直肌(图8.11.2.1-3)。注意内直肌或外直肌止端要保留5mm以上断端,作为摘除眼球时牵提眼球之用。

断眼外肌的方法各家略有不同。有的断四条直肌前不做预置缝线,而直接于止端剪断直肌。两条斜肌位于眼球赤道后,在未断视神经前要剪断斜肌在操作上略有困难,熟练的术者常在剪断视神经后才断斜肌。也可在剪断四肌后,将斜视钩分别伸向外下方赤道后拉出下斜肌剪断,于外上方赤道后拉出上斜肌剪断(图8.11.2.1-4,8.11.2.1-5)。

11.5 5.剪断视神经

先以弯剪刀或中弯钳紧贴眼球壁向球后再做分离,使眼球及球后段视神经与周围组织松开,术者左手用血管钳夹住内直肌残端,向外牵拉眼球(摘除右眼球则夹住外直肌残端,向内牵拉眼球),右手持视神经剪从内眦闭合伸入球后,做上下摆动剪刀,能摸到视神经后稍向外退,然后张开剪刀将视神经干置于剪刀两叶之间,用力一次性剪断视神经(图8.11.2.1-6)。将眼球向外提出,迅速剪断球后部附着的组织(或斜肌),挽出眼球。助手即用准备好的热盐水纱布填入眶内,压迫止血。摘眼球剪断视神经的入路可根据不同眼别、具体病人及个人习惯选择,鼻侧入路距视神经较近,但受内侧眶缘及鼻梁限制;颞侧入路较宽,却距视神经较远。原则上萎缩的眼球从鼻侧入路,角巩膜葡萄肿或球内肿瘤眼球增大者从颞侧入路。

疑眼球内恶性肿瘤患者,在剪视神经时应尽量将眼球向外提起,同时将视神经剪刀向后压,力求尽量多剪除一部分视神经。

11.6 6.缝合球结膜关闭伤口

如不在眶内植入充填物,则把上、下直肌及内、外直肌的预置缝线配对结扎,形成“十”字形肌肉交叉(如需同时植入充植物,术式见下节)。然后用剪刀将结膜与筋膜分离,以6~8-0的可吸收缝线间断(也可做荷包)缝合筋膜组织。结膜创口用5-0黑丝线连续缝合(图8.11.2.1-7)。小儿最好用可吸收缝线间断缝合结膜,省去日后拆线的麻烦。结膜囊内涂抗生素眼膏,放入大小适宜的凡士林纱布团,加盖敷料,做单眼压迫绷带包扎。

12 中注意要点

1.术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷恶心呕吐,甚至眼心反射等不适。因此注意打好球后麻醉,术中牵拉眼球动作要轻柔,有不适症状时可令病人张口呼吸、暂停手术,必要时追加球后注射麻药。

2.结膜分离困难  患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球,常会造成球结膜与巩膜广泛瘢痕性粘连使术中分离困难。遇此情况,可在结膜下多注麻药,紧贴巩膜表面十分小心分离,避免球结膜撕裂或缺损过多而导致术后结膜囊狭浅,影响术后安装义眼。如结膜发生较大破口,应即行缝合修补。

3.眼球穿孔变形  患眼因角巩膜葡萄肿或其他病变至球壁变薄,或原伤口愈合不良,在分离、摘除眼球时易发生穿孔,以及眼球后段残留有未处理的穿破口,这种眼球极软且变形,以致寻找直肌及视神经困难。遇此情况应先修补穿破口,向球内注射盐水或空气,使眼压接近正常,然后才寻找直肌及剪断视神经。

严重眼外伤、特别后部巩膜穿破伤,常会造成球壁与筋膜、眼外肌广泛性粘连,有的巩膜破口未经缝合处理、大量色素组织脱出与球外组织粘连,给手术造成一定的难度。因此要认真对待此种情况,首先要尽量使术野清晰(局麻药中可酌情稍多加副肾素),操作中要钝锐结合小心分离,有色素组织粘连处要清除干净,有巩膜破口即行修补,使球周粘连全部松解才能行视神经剪断。

4.剪断视神经  剪视神经时一手将眼球充分提起,另一只手持剪刀在确定视神经确实在剪刀口内时用力一次性剪断。如眼球明显萎缩、眼球提起不充分或球后粘连未彻底松解,均易出现剪破眼球后极,把视神经连同部分眼球组织遗留下眶内。遇此意外,必须在压迫止血后,用深拉钩把眶脂肪组织拨开,直视下找到残留的眼后极部组织及视神经。如直视下无法找到,术者先用左手示指伸入眶尖部探查,待触摸到硬实的视神经残端时再用右手持中弯止血钳伸入眶尖部,两手配合以血管钳夹住视神经残端并提起,待充分暴露后,在直视下剪断视神经。眼球内恶性肿瘤,应尽量多剪除一段视神经(一般>7mm长),摘出眼球后要检查球壁是否光滑,否有隆起或穿破,视神经是否增粗。如有肿瘤蔓延球外,应尽量清除干净,并以1/2000噻替派溶液冲洗眶内术野。日后再根据病理报道进一步处理,如眶内容剜除术、放疗及化疗等。

5.出血  在剪断视神经时,有时会发生严重出血。其原因术前眼球有长期慢性炎症,球周组织严重粘连,有大量新生血管;或球后粘连未松开,剪视神经时仅剪断球后其他组织而未能剪断视神经。因此,在剪视神经前,要彻底松解球后粘连,争取一剪刀剪断视神经。在摘出眼球后,如出现大量出血,先以热盐水纱布填塞加压,数分钟后多能止血。经上述处理仍继续出血者,可以加适量肾上腺素湿纱布再填塞加压,或在吸尽出血后迅速塞入明胶海绵压迫止血。另外还可在术中注射立止血2ml也很有帮助。

6.眼球摘除困难  角巩膜葡萄肿或球内良、恶性肿瘤致眼球明显增大,使睑裂入口小而紧,器械不易伸入。此时可暂行外眦剪开扩大睑裂,术毕再行缝合。

7.重新分配筋膜、结膜组织  有眶壁骨折者常会造成筋膜移位,临床表现为眼睑塌陷、结膜囊高低不平、穹隆狭浅等。因此在眼球摘出后,分离好筋膜与结膜组织,将移位的筋膜组织重新分配,穹隆浅者要同时行穹隆加深术,以保证结膜囊的正常形状及大小,便于术后能安装义眼。

13 术后处理

1.术后常规全身应用抗生素3d预防感染,如本来眼球有感染者,抗生素要酌情加大剂量和延长用药时间。

2.卧床休息1~2d,给予止痛药止血药,如有恶心呕吐者,应给予镇静止吐药治疗。

3.术后48h以内换药,取出凡士林纱布并除去压迫绷带。5~7d拆除结膜缝线,10d后安装义眼。

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开放分类:手术眼科手术眼球手术眼球摘除术
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  • 评论总管
    2020/7/9 10:46:07 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:44 (GMT+08:00)
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