1 拼音
dān chún yǎn qiú zhāi chú shù
2 英文参考
simple enucleation
3 手术名称
单纯眼球摘除术
4 别名
单纯眼球去除术；simple eye enucleation
5 分类
眼科/眼球手术/眼球摘除术
6 ICD编码
16.4901
7 概述
眼球摘除术是一种破坏性手术，是在眼球的视功能已全部丧失或无恢复之希望的前提下，为解除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁，或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命，以及有碍美容需要改善外观者方选择该手术。因此，在决定摘除眼球之前必须以认真负责的态度，根据病人患眼的具体情况，从多方面慎重考虑，并严格掌握其适应证。
人们常说的眼球摘除其实包括两种手术，一种是眼球摘除术：将眼球周围的组织（包括六条眼肌及视神经）切断，将眼肌游离后，将整个眼球取出；第二种是眼内容物剜除术，其目的也是一样的，但它不需要切断眼肌和视神经，而只是将眼内容物如晶体、葡萄膜、玻璃体等取出。
8 适应症
单纯眼球摘除术适用于：
1.绝对适应证
（1）严重的眼球破裂伤，眼内组织有严重破坏及视网膜脱出，已无光感且无复明希望者。
（2）眼球穿通伤（尤其合并有色素膜嵌顿），伤后未正确积极治疗，外伤性葡萄膜炎长期不退，已发生早期交感性眼炎且伤眼无视力并明显变形者。
（3）眼球内原发性恶性肿瘤，不能用其他方法治疗，为防扩散或转移必须行眼球摘除。
（4）眼球内患有继发性恶性肿瘤（如转移癌），已伴有继发性青光眼或慢性炎症刺激，眼痛保守治疗无效，在患者或家属要求下摘除眼球；或因找不到肿瘤原发灶，为了明确诊断而行患眼摘除。
（5）绝对期青光眼经各种治疗均不能降低眼压，为解除患者痛苦可行眼球摘除。
（6）无复明希望的角膜白斑、角巩膜葡萄肿，或有明显变形或缩小的眼球（眼球萎缩和眼球痨），因影响病人外观可行患眼摘除。
（7）严重的眼内感染，视力已丧失，药物治疗不能控制，并有向球外扩散之可能，征得患者或家属同意可行眼球摘除。
2.相对适应证
（1）双眼同时受严重眼外伤，或独眼的眼外伤患者，均应尽力进行修补及精心治疗，直到最后视力完全丧失且不能保持眼外形或为了解除患者痛苦时，方可考虑摘除眼球。
（2）双眼患有视网膜母细胞瘤，应先采取保守治疗，如果一只眼已很严重，经保守治疗未能奏效，为防扩散可予摘除。另一只眼瘤体较小，应设法积极保守治疗，除非经一切保守疗法不能控制肿瘤增大，有向球外蔓延而威胁生命时，才可考虑摘除另一只眼。
9 术前准备
1.术前谈话并签署手术同意书。术前谈话内容包括手术的必要性、术中的注意事项、术中及术后可能发生的并发症。
2.注意全身情况，对有碍术中安全的全身性疾病必须请有关科室会诊。
3.严格核对病人及被摘除的病眼，特别对昏迷、全麻的病人及儿童手术，术者必须反复核对。
10 麻醉和体位
成年人常用局部麻醉，小儿（或有高度精神紧张及精神病患者）可用基础麻醉加局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉最好采用球后、半球后及球结膜下三联麻醉法。球后麻醉分别从外下（常规球后注射点）、外上方及内上方3个点进针，每个点在眶尖部注麻药1ml，将针退至半球后分别再注0.5ml，最后行球结膜下浸润麻醉。
局麻用药以2%利多卡因加等量0.5%布比卡因为佳，每10ml麻药中加1∶1000肾上腺素注射液0.2ml（高血压心脏病患者不加，老年患者慎用）。
11 手术步骤
11.1 1.开睑
常用开睑器张开眼睑，亦可用缝线牵引开睑。
11.2 2.切开球结膜
以有齿镊在近角膜缘处提起球结膜，剪开一小口后将剪刀从切口处伸入结膜下，紧贴角膜缘环形一周剪开球结膜（图8.11.2.1-1）。
11.3 3.分离结膜下组织
以眼科弯组织剪紧贴巩膜面分别分离筋膜囊至四条直肌附着处，再在四肌之间的4个象限向球后分离（图8.11.2.1-2），遇有粘连（曾有巩膜穿孔伤、巩膜葡萄肿及慢性炎症均可造成结膜同巩膜瘢痕性粘连）处，分离过程注意不要将球结膜或巩膜分破。
11.4 4.剪断眼外肌
先以斜视钩从一侧勾住直肌向上拉，另一个斜视钩勾住直肌向下（球后）推，彻底松解直肌与巩膜的粘连，分别在四条直肌止端后3～5mm处做1-0～3-0黑丝线预置缝线，在缝线与肌止端之间剪段4条直肌（图8.11.2.1-3）。注意内直肌或外直肌止端要保留5mm以上断端，作为摘除眼球时牵提眼球之用。
断眼外肌的方法各家略有不同。有的断四条直肌前不做预置缝线，而直接于止端剪断直肌。两条斜肌位于眼球赤道后，在未断视神经前要剪断斜肌在操作上略有困难，熟练的术者常在剪断视神经后才断斜肌。也可在剪断四肌后，将斜视钩分别伸向外下方赤道后拉出下斜肌剪断，于外上方赤道后拉出上斜肌剪断（图8.11.2.1-4，8.11.2.1-5）。
11.5 5.剪断视神经
先以弯剪刀或中弯钳紧贴眼球壁向球后再做分离，使眼球及球后段视神经与周围组织松开，术者左手用血管钳夹住内直肌残端，向外牵拉眼球（摘除右眼球则夹住外直肌残端，向内牵拉眼球），右手持视神经剪从内眦部闭合伸入球后，做上下摆动剪刀，能摸到视神经后稍向外退，然后张开剪刀将视神经干置于剪刀两叶之间，用力一次性剪断视神经（图8.11.2.1-6）。将眼球向外提出，迅速剪断球后部附着的组织（或斜肌），挽出眼球。助手即用准备好的热盐水纱布填入眶内，压迫止血。摘眼球剪断视神经的入路可根据不同眼别、具体病人及个人习惯选择，鼻侧入路距视神经较近，但受内侧眶缘及鼻梁限制；颞侧入路较宽，却距视神经较远。原则上萎缩的眼球从鼻侧入路，角巩膜葡萄肿或球内肿瘤眼球增大者从颞侧入路。
疑眼球内恶性肿瘤患者，在剪视神经时应尽量将眼球向外提起，同时将视神经剪刀向后压，力求尽量多剪除一部分视神经。
11.6 6.缝合球结膜关闭伤口
如不在眶内植入充填物，则把上、下直肌及内、外直肌的预置缝线配对结扎，形成“十”字形肌肉交叉（如需同时植入充植物，术式见下节）。然后用剪刀将结膜与筋膜分离，以6～8-0的可吸收缝线间断（也可做荷包）缝合筋膜组织。结膜创口用5-0黑丝线连续缝合（图8.11.2.1-7）。小儿最好用可吸收缝线间断缝合结膜，省去日后拆线的麻烦。结膜囊内涂抗生素眼膏，放入大小适宜的凡士林纱布团，加盖敷料，做单眼压迫绷带包扎。
12 术中注意要点
1.术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷、恶心呕吐，甚至眼心反射等不适。因此注意打好球后麻醉，术中牵拉眼球动作要轻柔，有不适症状时可令病人张口呼吸、暂停手术，必要时追加球后注射麻药。
2.结膜分离困难 患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球，常会造成球结膜与巩膜广泛瘢痕性粘连使术中分离困难。遇此情况，可在结膜下多注麻药，紧贴巩膜表面十分小心分离，避免球结膜撕裂或缺损过多而导致术后结膜囊狭浅，影响术后安装义眼。如结膜发生较大破口，应即行缝合修补。
3.眼球穿孔变形 患眼因角巩膜葡萄肿或其他病变至球壁变薄，或原伤口愈合不良，在分离、摘除眼球时易发生穿孔，以及眼球后段残留有未处理的穿破口，这种眼球极软且变形，以致寻找直肌及视神经困难。遇此情况应先修补穿破口，向球内注射盐水或空气，使眼压接近正常，然后才寻找直肌及剪断视神经。
严重眼外伤、特别后部巩膜穿破伤，常会造成球壁与筋膜、眼外肌广泛性粘连，有的巩膜破口未经缝合处理、大量色素组织脱出与球外组织粘连，给手术造成一定的难度。因此要认真对待此种情况，首先要尽量使术野清晰（局麻药中可酌情稍多加副肾素），操作中要钝锐结合小心分离，有色素组织粘连处要清除干净，有巩膜破口即行修补，使球周粘连全部松解才能行视神经剪断。
4.剪断视神经 剪视神经时一手将眼球充分提起，另一只手持剪刀在确定视神经确实在剪刀口内时用力一次性剪断。如眼球明显萎缩、眼球提起不充分或球后粘连未彻底松解，均易出现剪破眼球后极，把视神经连同部分眼球组织遗留下眶内。遇此意外，必须在压迫止血后，用深拉钩把眶脂肪组织拨开，直视下找到残留的眼后极部组织及视神经。如直视下无法找到，术者先用左手示指伸入眶尖部探查，待触摸到硬实的视神经残端时再用右手持中弯止血钳伸入眶尖部，两手配合以血管钳夹住视神经残端并提起，待充分暴露后，在直视下剪断视神经。眼球内恶性肿瘤，应尽量多剪除一段视神经（一般＞7mm长），摘出眼球后要检查球壁是否光滑，否有隆起或穿破，视神经是否增粗。如有肿瘤蔓延球外，应尽量清除干净，并以1/2000噻替派溶液冲洗眶内术野。日后再根据病理报道进一步处理，如眶内容剜除术、放疗及化疗等。
5.出血 在剪断视神经时，有时会发生严重出血。其原因术前眼球有长期慢性炎症，球周组织严重粘连，有大量新生血管；或球后粘连未松开，剪视神经时仅剪断球后其他组织而未能剪断视神经。因此，在剪视神经前，要彻底松解球后粘连，争取一剪刀剪断视神经。在摘出眼球后，如出现大量出血，先以热盐水纱布填塞加压，数分钟后多能止血。经上述处理仍继续出血者，可以加适量肾上腺素湿纱布再填塞加压，或在吸尽出血后迅速塞入明胶海绵压迫止血。另外还可在术中注射立止血2ml也很有帮助。
6.眼球摘除困难 角巩膜葡萄肿或球内良、恶性肿瘤致眼球明显增大，使睑裂入口小而紧，器械不易伸入。此时可暂行外眦剪开扩大睑裂，术毕再行缝合。
7.重新分配筋膜、结膜组织 有眶壁骨折者常会造成筋膜移位，临床表现为眼睑塌陷、结膜囊高低不平、穹隆狭浅等。因此在眼球摘出后，分离好筋膜与结膜组织，将移位的筋膜组织重新分配，穹隆浅者要同时行穹隆加深术，以保证结膜囊的正常形状及大小，便于术后能安装义眼。
13 术后处理
1.术后常规全身应用抗生素3d预防感染，如本来眼球有感染者，抗生素要酌情加大剂量和延长用药时间。
2.卧床休息1～2d，给予止痛药及止血药，如有恶心呕吐者，应给予镇静止吐药治疗。
3.术后48h以内换药，取出凡士林纱布并除去压迫绷带。5～7d拆除结膜缝线，10d后安装义眼。