1 拼音
dān chún tòu rè níng gù shù
2 英文参考
diathermy retinopexy without buckling
3 手术名称
单纯透热凝固术
4 别名
单纯透热电凝术；用透热疗法的视网膜脱离修补术
5 分类
眼科/视网膜脱离手术
6 ICD编码
14.5101
7 概述
单纯透热凝固术有两种方式，一种是通过巩膜全层电凝。因巩膜厚薄不同，所以对脉络膜和视网膜所产生的反应不恒定。另外，全层电凝需要较强的电流，易导致巩膜、视网膜和玻璃体的损伤。另一种是在巩膜层间电凝，但对巩膜较薄的眼球不适宜。
目前，单纯透热凝固术已很少应用，多与其他手术联合施行，或用其他手术代替。但它的一些操作仍是视网膜脱离手术的基础，而且在条件受限制的地方和适合的病例仍可采用。
8 适应症
单纯透热凝固术适用于：
1.较小的视网膜裂孔，视网膜脱离发病时间短，脱离一般在1个象限内，视网膜下积液少，无玻璃体牵拉。或脱离较高，但经安静卧床，视网膜迅速平伏。
2.单纯锯齿缘离断的视网膜脱离。
3.视网膜裂孔无视网膜脱离，需要做预防性治疗。
9 禁忌症
视网膜活动度差，或有玻璃体牵拉，估计视网膜下液即使大部分吸收视网膜也不能平伏者。
10 麻醉和体位
一般均采用局部麻醉。为防止影响角膜透明度，不用丁卡因表面麻醉，而行球结膜下浸润麻醉。如眼裂小或巩膜暴露困难，可同时行外眦部浸润麻醉，以便行外眦切开。
如病人不合作，可采用全身麻醉。
11 手术步骤
11.1 1.开睑
可采用缝线或开睑器开睑。
11.2 2.结膜切开并暴露巩膜
多采用角膜缘切口（图8.8.1-1A、B），也可距角膜缘4～6mm切口。用剪刀剪开结膜及球筋膜后，贴巩膜表面钝性分离。巩膜暴露多采用眼外肌牵引线法。先以弯剪刀分离直肌止端两侧及表面筋膜组织。用斜视钩游离并钩起直肌，1号丝线穿过直肌下（图8.8.1-2）。如暴露1个象限巩膜，牵拉该象限两侧直肌牵引线，配合开睑钩即可（图8.8.1-3）。如暴露的巩膜部位非常靠后，或暴露直肌下的巩膜，有时要暂时切断某条直肌。断肌肉前，先预置肌肉缝线（图8.8.1-4）。
为使巩膜暴露充分，在肌肉止端处缝一个三锁环牵拉线（图8.8.1-5）。
11.3 3.裂孔定位
术中裂孔定位可先根据术前检查的位置，再加核实和修正。本手术术中定位常取球形电极做巩膜压陷器用，在用检眼镜观察眼底的同时，轻轻推压使压陷处眼底隆起。如果视网膜脱离不高，则视网膜也随之隆起，当推压的最高点恰在裂孔中央时，立即脚踏电凝器开关，通电将巩膜标记（图8.8.1-6）。如裂孔较大可再标出裂孔后缘，眼底电凝斑也可证实位置是否正确，必要时宜反复核对。其他裂孔定位方法也可选用。
11.4 4.透热凝固封闭裂孔
（1）全层巩膜透热凝固：一般采用1.5mm直径球形电极，头端紧紧贴在巩膜表面。然后脚踏电路开关，电流量一般均为30～60mA，通电时间为3s左右，断电后再移开电极。如巩膜较薄，电流量可从30mA开始，依照眼底的反应情况调整。如果视网膜下液不多，视网膜上若出现浅灰白色电凝斑，即为合适，如无反应或呈瓷白色电凝斑，则表示电流过弱或太强。巩膜透热处的反应为轻度皱缩及颜色略发焦黄色为合适，这在视网膜隆起较高、不出现视网膜电凝斑时，可作为电凝量的参考。
视裂孔大小等情况，电凝斑围绕裂孔1～2排（图8.8.1-7），电凝斑之间间隔与电极头直径一致，排与排之间电凝斑互相错开（图8.8.1-8）。
（2）巩膜层间透热凝固，要先按全层巩膜透热凝固的步骤。裂孔定位标记之后，根据裂孔大小，以裂孔为中心，做一个板层巩膜瓣，约为巩膜的2/3厚度，一般为梯形或长方形。基底朝后（图8.8.1-9），其大小应使裂孔缘距巩膜床的边缘约3mm。
在巩膜层间电凝对巩膜损伤较小，且电凝作用更易达到脉络膜，电流量可适当减小，约20～30mA。多采用0.2mm平头电极，看到巩膜稍有皱缩，留有暗黄色印记即可。电凝斑之间间隔1～2mm，与角膜缘平行排列，排与排之间错开（图8.8.1-10）。
11.5 5.放视网膜下液
全层巩膜透热者，在电凝区内或其他预定放液处，一般在视网膜隆起最高处，用尖刀片做与角膜缘垂直的巩膜切口，达巩膜全厚度的4/5，长度约3mm，用5-0丝线在切口两侧作预置缝线，并利用该缝线将切口轻轻向两侧拉开，以尖锥状电极轻轻电凝切口边缘，使切口收缩呈梭形张开，这样易于显露脉络膜，而且当液体放出时，切口不会关闭（图8.8.1-11A）。细心地切穿剩余的薄层巩膜，黑色的脉络膜即显露出来（图8.8.1-11B），轻轻电凝显露的脉络膜，以封闭血管（图8.8.1-11C），用棉棒轻压放液口附近的巩膜，使切口处脉络膜张力略增大突出，以锐利的针头或穿刺针电极斜行刺穿脉络膜（图8.8.1-11D），视网膜下液自行流出。
用棉棒轻轻按摩巩膜，或从远处向放液口轻轻挤压，使剩余的视网膜下液能进一步排出。放出视网膜下液后，结扎放液口预置缝线，再检查眼底，如裂孔已封闭，视网膜已基本平贴即可。如果裂孔封闭位置不正，可补充。
巩膜层间透热凝固者，可不做放液切口，直接用针电极执行贯穿电凝，放视网膜下液（图8.8.1-12）。但如果裂孔附近只是非常浅的脱离，有穿破视网膜的危险，可在巩膜床上切开，使脉络膜略膨出，再穿刺放液更安全。放液后，眼底核查无误，用4-0丝线将巩膜瓣缝合至原位（图8.8.1-13）。
11.6 6.闭合创口
如果肌肉已切断，将其重新缝合至原肌肉止端，去除牵引线，将球结膜与筋膜整理好，缝合（图8.8.1-14，8.8.1-15）。
12 术中注意要点
12.1 1.透热凝固
①全层巩膜透热凝固术，如脱离比较高可选择短针形电极，行部分贯穿透热封闭裂孔，即插入巩膜层间后电凝，所需电流量小，巩膜表面损伤轻。但由于眼底电凝斑小，排列要比球形电极密集些。②电凝要在放液前进行，除非不放液裂孔定位有困难。电凝时先将巩膜面擦干净，以免降低效果。③依靠眼底电凝斑和巩膜面反应两方面来判定透热效果是否合适。掌握电凝程序，不要在通电时移动电极，这样会使巩膜因电火花烧黑，而实际透热作用不大。④透热范围应集中在裂孔周围。不论视网膜脱离区的大小，以保证裂孔封闭为度。不要任意扩大面积造成过多损伤和组织反应。⑤电凝应尽量避开睫状后长动脉。如在赤道部后，还应注意避开涡静脉。
12.2 2.放视网膜下液
①放液部位应选择视网膜隆起的高处，术中应加以核实，因为体位改变会影响视网膜下液的分布。最好在巩膜透热凝固区内或赤道前，避开大的脉络膜血管。不要正对裂孔，特别是大的裂孔，以避免玻璃体经裂孔脱出并阻塞放液口及日后增殖牵拉（图8.8.1-16）。②放不出视网膜下液时，应分析原因再加以解决。如电极附有血痂等或电流过强使蛋白凝固均不易穿破脉络膜，此时可用针头轻轻挑破脉络膜，液体就会流出来。如穿刺过深穿破视网膜，或放液口离裂孔太近，玻璃体脱出，细心剪去后，液体即可排出。如果放液口附近视网膜下液已排净，而裂孔处视网膜下液仍很多，必要时换一个位置做切口放液。如果是因为视网膜下液很少，不要强行放液，一般新鲜的扁平脱离如裂孔封闭，液体可很快吸收。