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单纯巩膜缩短术

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1 拼音

dān chún gǒng mó suō duǎn shù

2 英文参考

scleral shortening procedure

3 手术名称

单纯巩膜缩短术

4 分类

眼科/视网膜脱离手术/巩膜缩短术及巩膜层间加压术

5 ICD编码

14.4901

6 概述

巩膜缩短术的目的除封闭裂孔,并有缩短眼球、减少玻璃体腔容积,维持适当眼压作用。由于巩膜壁的前后方向缩短,促使脉络膜近视网膜。另外,巩膜缩短部位其内层和脉络膜向眼内突出,可部分解除或缓解玻璃体牵拉条索的张力,有利于视网膜复位。巩膜缩短术经几十年的应用和改良,已由单纯缩短巩膜演化出多种方法,由通过利用自体板层巩膜内褶发展成为板层巩膜间填充其他材料的巩膜层间加压术。后者兼有一定巩膜缩短作用,并能使脉络膜较大面积地靠近视网膜,顶压住裂孔,为视网膜复位创造了更有利的条件。

7 适应

单纯巩膜缩短术适用于:

1.视网膜脱离有明显固定皱褶形成或陈旧性视网膜脱离,虽呈扁平脱离但视网膜张力大。

2.视网膜下液较多的高度近视眼,经卧床而积液不见减少,或找不到裂孔。

3.锯齿缘离断视网膜脱离。

4.近锯齿缘的多个裂孔、变性区,与角膜平行排列并比较集中在1~2个象限,视网膜脱离范围较大。

5.玻璃体有牵拉条索,由于粘连等引起的视网膜脱离如球内异物摘除术后、增殖性视网膜病变合并视网膜脱离。

6.无晶状体眼。

8 禁忌症

1.巩膜极薄或巩膜葡萄肿

2.拟手术部位巩膜曾做过视网膜脱离手术,特别是电凝。

3.裂孔特别靠后,手术操作困难,最好选用巩膜外加压术

9 术前准备

手术部位的设计,直接影响到巩膜缩短手术的成功,应在术前计划好。

巩膜切开部位及长度需根据裂孔和病变区的范围、视网膜脱离程度、视网膜和玻璃体情况(如视网膜皱褶和玻璃体牵拉条索的张力)等来决定。对反复检查找不到裂孔的视网膜脱离,切开部位应放在可疑病变区,切开的范围一般约1~2个象限,包括裂孔及病变区。有时因裂孔或病变区的分布原因,可能在两个不同部位做两处巩膜缩短。以往该手术含有拦截裂孔的意义,找不到裂孔,就在赤道区做缩短,因此强调巩膜缩短范围要宽要长。但现在认为,如果视网膜裂孔明确,视网膜和玻璃体状态也较好,只在裂孔相应位置做巩膜缩短即可。

10 麻醉体位

同透热凝固术。

11 手术步骤

1.开睑、结膜切开并暴露巩膜。结膜切口应考虑能显露视网膜裂孔、变性区和视网膜脱离较高、适合放视网膜下液的巩膜部位。

2.裂孔定位  根据术前裂孔定位已知的裂孔距角膜缘的距离,按裂孔所在径线最后位置,在巩膜表面标记。如采用弧距,用Amsler R测量(图8.8.2.1-1);如采用弦距,用两角规和直尺测量(图8.8.2.1-2)。再按术中定位法对裂孔定位(参见透热凝固术)将巩膜标记点轻轻压陷,观察眼底如顶压的部位恰在裂孔位置,说明术前定位准确,如有差距、调整压陷位置至裂孔处。然后翻转眼球,重新标记。也可以不采用上述定位,但务求准确,因为巩膜切开要依据裂孔定位结果决定,电凝也只限于裂孔周围的巩膜层间。

3.板层巩膜切开  在约相当于裂孔后缘做平行角膜缘方向的巩膜切口。一般单个裂孔视网膜脱离不广泛、玻璃体牵拉不明显的,可做短的巩膜缩短,切口呈扁H形(图8.8.2.1-3)。要求裂孔缘与剖开的板层界限的距离为:视乳头侧及两侧距裂孔缘3~4mm,角膜缘侧距裂孔缘2mm(图8.8.2.1-4)。而对视网膜脱离广泛、高度近视眼、变性区内多发裂孔等,采用平行角膜缘的弧形切口(图8.8.2.1-5)。锯齿缘离断或靠锯齿缘近的较大裂孔,弧形切口两端要达到锯齿缘。在裂孔后缘向前剥离1.5mm,向后剥离2.5mm。如视网膜下液较多,可剥离宽些,达5~6mm。视乳头侧距裂孔缘不应<2mm。

巩膜切开深度为全厚的1/2~2/3。剥离时,一手持有齿镊提起切口缘,另一手用巩膜铲或刀片沿同一层次剖划(图8.8.2.1-6)。

4.置巩膜缝线  用镊子提起板层巩膜瓣,4-0聚酯不吸收缝线或5-0多股尼龙线(或2-0丝线),由后方巩膜瓣后面根部穿入,从巩膜瓣内面根部穿出,再由相对的前面的巩膜瓣内面根部穿入,从其前方外面穿出,针距均为3mm(图8.8.2.1-7)。每个褥式缝合之间距也为3mm。每个褥式缝线完成时,可打一活结,以免缝线头多时混淆。

5.巩膜层间电凝封闭裂孔  在电凝前最好再核实一下巩膜切开位置是否正确,即用有齿镊夹住裂孔处巩膜瓣根部,轻轻推压,此时因眼压较低,巩膜薄,容易压陷,眼底镜下如裂孔后缘后方的视网膜能被顶压住,则说明合适(图8.8.2.1-8)。

电凝封闭裂孔时,可按照透热凝固术层间电凝方法,在相当裂孔周围巩膜床上行数排电凝,电凝点间隔1~1.5mm,前后两排要紧贴巩膜瓣根部(图8.8.2.1-9)。其余巩膜床可间隔4~5mm电凝点,如无变性也可不电凝。

6.放视网膜下液  同透热凝固术。应尽可能放出视网膜下液,此时眼球变软。

7.结扎巩膜缝线  先拉紧裂孔处缝线,然后逐一拉紧其他缝线,并结扎之(图8.8.2.1-10)。

必要时,先打几个活结,观察眼底巩膜嵴位置是否合适,以便及时矫正。结扎后,眼压回升,眼球变硬。此时眼底检查,视网膜已平贴,巩膜缩短处有一弧形巩膜嵴,裂孔位于嵴前坡上,周围有电凝斑包绕(图8.8.2.1-11)。

8.闭合创口,如果肌肉已切断,将其重新缝合至原肌肉止端,去除牵引线,将球结膜筋膜整理好,缝合(图8.8.2.1-12~8.8.2.1-14)。

12 中注意要点

1.剥巩膜瓣注意先切开巩膜达到一定深度后,沿一个层次剥离,特别是不要将巩膜瓣的根部剥破,以免置巩膜缝线困难。裂孔靠近涡静脉时,切口应绕过它,尽量不要损伤

2.置巩膜缝线时,特别注意不要穿破脉络膜,因为视网膜下液过早逸出使眼球变软、会使置巩膜缝线发生困难,并影响电凝操作,容易引起视网膜损伤。因此,有时可先做电凝,然后置巩膜缝线。

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开放分类:手术眼科手术视网膜脱离手术巩膜缩短术及巩膜层间加压术
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  • 评论总管
    2019/5/24 19:22:50 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:36:15 (GMT+08:00)
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