1 拼音
dà nǎo zhōng dòng mài liú jiá bì shù
2 英文参考
clipping of middle cerebral artery aneurysms
3 手术名称
大脑中动脉瘤夹闭术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术
5 ICD编码
38.8103
6 概述
大脑中动脉瘤占所有颅内动脉瘤的18.2%～19.8%。可发生于大脑中动脉的主干M1段（12%），主干的第一级分叉部（83%）第二级分叉部（3.1%）和周围支（2%）（图4.4.2.4-1）。
大脑中动脉主干段长约14～16mm，从其外侧壁依次发出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉；内侧壁发出豆纹动脉，供应无名质、前联合的外侧部、壳核的大部、苍白球的外侧块、内囊和邻近的放射冠以及尾状核体和头部。在大脑中动脉的这些分支处均可发生动脉瘤，但最常见于主干的分叉部。发生于周围支者，多为感染、外伤或肿瘤所引起。
大脑中动脉瘤的特点是：①常合并脑内血肿；②动脉瘤埋于额叶或颞叶内，分离时需充分打开外侧裂并分离到脑实质内，方能找到动脉瘤；③常与载瘤动脉或豆纹动脉紧密粘连，分离困难。
大脑中动脉的主干M1段通常（约80%）分为两主支；上主支（额支）供应额叶和半球中央部分；下主支（颞支）分出颞中动脉和颞后动脉，供应颞叶。然后终于顶回动脉和角回动脉。有的人主干分成三个主支或多个主支（20%）。
大脑中动脉分支的变异很多，有时M1段的分支很粗大，以致误认为是主干的分叉。大脑中动脉瘤的影像学表现见图4.4.2.4-2，4.4.2.4-3A、B。
7 适应症
大脑中动脉瘤夹闭术适用于：
1.大脑中动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内进行手术。
2.大脑中动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行手术。
3.大脑中动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。
4.偶然发现的未破裂的大脑中动脉瘤。
8 禁忌症
1.大脑中动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（Ⅴ级）者。
2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。
3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。
9 术前准备
1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。
3.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。
4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。
6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。
10 麻醉和体位
采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。
病人取仰卧位，头稍偏向对侧，伸位，使大脑中动脉的走行与手术者的视线呈垂直方向，这样在分离瘤颈时不致被瘤顶遮盖。
11 手术步骤
11.1 1.入路
翼点入路。如动脉瘤位于大脑外侧裂的后部，应将切口适当后移，采取较大的额-颞部入路；如动脉瘤在周围支上，则按脑血管造影显示的部位设计切口。
11.2 2.显露动脉瘤
动脉瘤位置表浅者，切开硬脑膜时应特别小心，如动脉瘤与硬脑膜粘连，翻开时易撕破出血。显露大脑中动脉瘤有三种途径：
内侧途径：从外侧裂的基部开始，逐步向外侧分离。适用于：①动脉瘤位于大脑中动脉主干或位于其分叉部者；②脑不很饱满，尚可牵开时；③无大的脑内血肿；④大脑中动脉M1段很短，其分叉部与颈内动脉靠近者。
先将额叶抬起，向内侧直至嗅神经处，此时有脑脊液缓缓流出，耐心吸除。逐渐向后即可显露视神经。在视神经上切开 蛛网膜，向内侧打开视交叉池，向外侧打开颈动脉池，放出脑脊液（图4.4.2.4-4）。沿颈内动脉向远侧分离，切断大脑中动脉起始处增厚的蛛网膜索带，向外侧分开大脑外侧裂，即可显露出大脑中动脉主干及其分叉部。如打开终板池，则更易牵开额叶。
这一途径的优点是便于控制大脑中动脉的近侧段，防止和控制动脉瘤破裂出血。缺点是在未开放外侧裂前先抬起额叶，对脑的牵拉较重。在分离大脑中动脉M1段时，易伤及由该段发出的分支，如颞前动脉和豆纹动脉。
外侧途径：从外侧裂的外侧开始，在外侧裂浅静脉的额叶侧切开蛛网膜，逐步向内侧分开外侧裂，在其中找到大脑中动脉的分支，循之逆向分离，直至显露出动脉瘤。这种途径的优点是外侧裂开放，对脑的牵拉少；打开外侧裂放出脑脊液更可使脑回缩。缺点是未能先显露载瘤动脉的近侧段，一旦动脉瘤破裂不易控制出血（图4.4.2.4-5）。采用内侧或外侧途径要根据医生的经验和动脉瘤的位置而定。在显微技术的应用下，手术中破裂的机会减少。如瘤顶处破裂，可先用动脉瘤夹夹住破口近侧的瘤体，暂时止血后再继续分离瘤颈。
经颞上回途径：适用于动脉瘤破裂后合并颞叶脑内血肿者（图4.4.2.4-6，4.4.2.4-7）。切开颞上回脑皮质，进入血肿内，清除血肿，但要注意留下与动脉瘤粘连紧密的少量血块不必清除，以免招致破裂。这种途径的缺点也是不能先显露载瘤动脉的近侧段，且在血肿中寻找动脉瘤也有困难。优点是清除血肿有助于脑的塌陷，避免分离脑底池和外侧裂的步骤。但最终还是要进入外侧裂才能充分显露动脉瘤和瘤颈。如血肿在额叶内，也可切开额叶进入。
11.3 3.分离动脉瘤
位于大脑中动脉主干M1段上的动脉瘤，显露大都不困难。位于大脑中动脉主干分叉部的动脉瘤，需辨明与上主支和下主支的关系。此处动脉瘤体常较大，与主支粘连紧密，初看似无瘤颈，但经仔细分离，发现仍是可夹闭的。有的主支从瘤体上发出，确实分不出瘤颈，无法夹闭。只得夹闭或缝合动脉瘤暂时切断一个主支，待夹闭完成后，再将此主支重新吻合于主干或另一主支上，或将动脉瘤包裹以加固瘤壁。
分离动脉瘤时如果破裂出血，可在主干上夹一个暂时性动脉夹，但应将动脉夹夹在大的豆纹动脉发出处的远侧，以保证基底节的供血。如果不得不夹在其近侧，则阻断时间必须很短，一般不应超过10min，否则会使基底节缺血。如夹闭主干后动脉瘤仍然出血，表明是从各主支反流来的血液，过多的反流会使邻近的脑区由于侧支循环的盗血而发生缺血，所谓“唧筒效应”（pump effect）。此时应将主支也暂时夹闭，然后尽快地分离出瘤颈。
11.4 4.夹闭动脉瘤
夹闭大脑中动脉主干上的动脉瘤时，慎勿将其分支包括在瘤夹内。主干分叉部的动脉瘤的瘤颈有时较宽，宜用双极电凝使其缩窄而后夹闭（图4.4.2.4-8）。如动脉瘤内有粥样变或血栓形成时，可先控制血流，切开瘤壁，清除血栓和粥样变性物质，再用电凝缩窄瘤颈即易于夹闭。
12 术中注意要点
1.保护穿动脉 M1段发出的穿动脉变异很多。有的为管径大小相仿的细小分支，有的为一粗大分支然后再分成若干细小的分支。在处理M1段动脉瘤时易损伤这些穿动脉。
2.正确辨认大脑中动脉主支的分叉部 一般情况下，M1段外侧依次分出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉。这些动脉比大脑中动脉的主支（M2）都细，很易辨认（图4.4.2.4-9）。有时在M1段外侧发出一支粗大的颞总动脉，从这支动脉再发出颞极、颞前动脉和通常由M2段发出的颞中动脉与颞后动脉（图4.4.2.4-10）。如果不注意此点就会错认主干的分叉部，而在该处找不到动脉瘤。
13 术后处理
1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。
2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。
3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。
4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3－H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
14 并发症
1.基底节缺血性梗死。因豆纹动脉损伤引起。
2.神经功能障碍。大脑中动脉瘤破裂并发脑内血肿较多（34.1%）。手术中易伤及重要功能区的供血动脉，故手术后引起运动功能障碍者达10.9%，有脑内血肿后并发癫痫发作者达23%，总的并发症发生率达到存活病人的13.7%～36.1%。
3.大脑中动脉瘤因无瘤颈而难以夹闭，故夹闭不完全或只能用包裹法处理者也相应较多，因而手术后的再出血率也较高。