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大脑内侧面动静脉畸形切除术

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1 拼音

dà nǎo nèi cè miàn dòng jìng mài jī xíng qiē chú shù

2 英文参考

resection of cerebral medial surface AVMs

3 手术名称

大脑内侧面动静脉畸形切除术

4 大脑内侧面动静脉畸形切除术的别名

大脑内侧面AVM切除术

5 分类

神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动静脉畸形手术

6 ICD编码

38.6102

7 概述

大脑内侧面的AVM虽然亦属幕上浅部AVM,但由于病变位于大脑纵裂内,术中不易显露,且有大脑上静脉(引流静脉)的阻挡,在寻找供血动脉和切除时都有一定困难。按部位不同可将此区病变分为3类:①前额叶内侧AVM;②中央区内侧AVM;③顶枕叶内侧AVM。前两类的动脉供血来自大脑前动脉分支,如额极动脉、胼缘动脉、胼周动脉,引流静脉多数导入上矢状窦和下矢状窦。后一类的动脉供血则主要来自大脑后动脉的分支,如顶枕动脉、距状动脉,引流静脉多经大脑内静脉导入直窦。切除位于额极内侧面和枕叶内侧面的AVM比较容易,可分别采用过中线的额部或枕部皮、骨瓣开颅。切开硬脑膜后,电凝切断远离中央回的1、2支大脑上静脉(非病变引流静脉),沿大脑镰游离纵裂,在脑池内将供血动脉加以阻断然后再将畸形血管团外侧的供血动脉处理后,即可将病变切除。但位于大脑内侧面中部的AVM,处理比较困难(图4.4.3.2-1A、B)。

8 适应

大脑内侧面动静脉畸形切除术适用于:

在选择手术适应证时除了根据病人的病史、症状、病情分级、治疗的预后外,还需结合手术设备条件和手术医生的经验等一并加以考虑。一般认为有以下适应证:

1.过去有过出血史,或近期出血后有颅内血肿者。

2.因病变逐渐增大或盗血现象日益加剧,致使神经功能障碍或智力障碍逐步加重者。

3.癫痫发作频繁,用药物难以控制者。

4.有顽固的头痛、颅内压力增高或不可忍受的血管杂音者。

5.大型并扩延到重要功能区者手术与否,须从手术危险性和不手术自然病程预后去考虑,比较两者得失来决定。

9 禁忌症

1.病人神经症状严重,如长期昏迷痴呆瘫痪,即使将病变切除,也难以改善症状者。

2.病人高龄,全身性疾病严重,如糖尿病心脏病、肾脏病等不能耐受手术者。

3.病变巨大,多动脉系统供血,估计术后死亡率高且残废严重者。

10 术前准备

1.应仔细阅读术前脑血管造影MRI,使病变在术者脑中形成立体感。明确病变确切部位和与周围脑组织结构的关系,以及供血动脉、引流静脉的详细情况,做出体位、手术入路、操作等设计的最佳方案。

2.对大型、周围正常脑区血管不显影等高流量AVM,应充分估计到术时有发生“正常灌注压突破”的可能,最好将手术分两期,先期将主要供血动脉用血管内栓塞结扎法加以阻断,待1~2周后再行切除术。

11 麻醉和体位

采用气管内插管全身麻醉。取仰卧位,头正直或略转向对侧。

12 手术步骤

可经同侧入路,亦可经对侧入路。在同侧入路手术方法中,史玉泉介绍的方法是可取的。

12.1 1.同侧入路切除术

(1)开颅:做单侧额部骨瓣,皮瓣切口发际内,骨瓣不必跨越中线(图4.4.3.2-2)。硬脑膜向矢状窦方向翻开。

(2)确定病变位置:将大脑纵裂处的蛛网膜剪开,沿大脑镰轻轻牵开大脑半球,用细吸引管将脑脊液吸除。寻找AVM的引流静脉导入矢状窦的部位,此处往往色泽鲜红,较易辨认。找到此点以后再参照脑血管造影即可确定AVM的位置。

(3)分离AVM:在认定AVM部位的前方及后方的外侧脑皮质上,各做一与矢状窦相垂直的切口(图4.4.3.2-3),其长度取决于AVM的大小

用直径1cm的细吸引管分离白质,用双极电凝器烧灼切断沿路所遇见的小血管。对每一微小的出血点均应加以严密止血。如此向下逐步深入,直达大脑镰。在这一过程中将见到AVM的主要供血动脉,给予夹闭或电凝后切断。然后在内侧面上将前后两切口的下端打通(图4.4.3.2-4)。

(4)切除AVM:当AVM所在的脑皮质前、后和下面均分离后,用棉片将两边组织隔开,再在脑皮质下自下而上地进行AVM游离。完全游离后,只剩引流静脉时,将该静脉导入静脉窦处的蛛网膜粘连处稍予分离,在其下面用丝线或银夹做双重结扎,剪断静脉,将AVM完整切除(图4.4.3.2-5)。

这样切除,大脑半球外侧面皮质除留有前后两个切口外,仍保持完整,引流入上矢状窦的表面皮质静脉均可保全,可大为减轻术后对功能的影响。位于枕叶或前额叶内侧的AVM,如部位较深,可将大脑上静脉结扎1~2根后,直接进入大脑纵裂内进行操作。引流静脉如为大脑内静脉,则需注意勿伤其主干,以免引起严重后果。

12.2 2.对侧入路切除术

为了保存AVM附近的大脑上静脉,特别是运动区的中央静脉,亦可采用经对侧入路切除的方法。在AVM对侧做马蹄形皮、骨瓣,中间切口位于中线或稍过中线1~2cm,硬脑膜翻向矢状窦(图4.4.3.2-6)。结扎并剪断非功能区的大脑上静脉,于矢状窦下方将大脑镰平行切开,把大脑镰与对侧半球一并轻轻牵向健侧,显露出畸形血管团后(图4.4.3.2-7),先将供应动脉夹闭,贴着AVM分离,最后结扎主要引流静脉,将病变切除。

13 中注意要点

1.为了充分显露术野,减少脑的牵拉,在手术开始前,应用20%甘露醇400~500ml静滴,必要时宜先行腰穿或脑室置管引流,降低颅内压。已有颅内压增高的病人,更当如此,亦可先行分流术。

2.如有颈外动脉分支供血,在头皮、颅骨和硬脑膜上常有丰富和粗大的血管,开颅时极易失血,应注意止血和补充失血。

3.翻开硬脑膜时,应注意可能与AVM有粘连。可用电凝仔细分离。如粘连紧密不能分开,可围绕粘连环形切断硬脑膜,将粘连的硬脑膜留在AVM上。还要注意矢状窦旁的桥静脉,常有一段与硬脑膜粘连,若此静脉为AVM的引流静脉,亦应保留一条硬脑膜,因撕破后可招致难以控制的出血。一旦破裂,可用明胶海绵贴敷止血,切不可先将其结扎或电凝。

4.必须遵循先阻断供血动脉,再游离病变,最后切断引流静脉的手术原则,否则将会发生严重的出血与脑肿胀,使手术失败,造成不良后果。

5.对供血动脉应靠近病变部位加以阻断。如远离病变切断,可能阻断部分供应正常脑组织的血运,造成脑缺血、软化、坏死

6.术中对表浅的血管处理多无困难,但对深位血管的止血并非容易,应特别注意正确用好双极电凝。

14 术后处理

开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔血压脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

15 并发症

1.由于AVM是一异常的血管团,血供极为丰富,如切除不完全或电凝止血不够确实,术后病人躁动或血压升高,极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生,应立即再次手术,予以彻底止血。

2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人,AVM切除后可出现“正常灌注压突破”,导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。

3.病变切除对癫痫的治疗效果不肯定,虽然有的病人术后癫痫发作减少或停止,但亦有的病人术后反而较术前加重,或新出现癫痫发作。多数用药物可以控制。

4.凡接近运动区的病变切除,术后可产生运动功能障碍,但多为暂时性的,经过一定时间可以恢复。

相关文献

开放分类:手术神经外科手术脑血管疾病的手术颅内动静脉畸形手术
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  • 评论总管
    2019/10/14 7:30:24 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:04:29 (GMT+08:00)
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