1 手术名称
大脑内侧面动静脉畸形切除术
2 别名
大脑内侧面AVM切除术
3 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动静脉畸形手术
4 ICD编码
38.6102
5 概述
大脑内侧面的AVM虽然亦属幕上浅部AVM，但由于病变位于大脑纵裂内，术中不易显露，且有大脑上静脉（引流静脉）的阻挡，在寻找供血动脉和切除时都有一定困难。按部位不同可将此区病变分为3类：①前额叶内侧AVM；②中央区内侧AVM；③顶枕叶内侧AVM。前两类的动脉供血来自大脑前动脉分支，如额极动脉、胼缘动脉、胼周动脉，引流静脉多数导入上矢状窦和下矢状窦。后一类的动脉供血则主要来自大脑后动脉的分支，如顶枕动脉、距状动脉，引流静脉多经大脑内静脉导入直窦。切除位于额极内侧面和枕叶内侧面的AVM比较容易，可分别采用过中线的额部或枕部皮、骨瓣开颅。切开硬脑膜后，电凝切断远离中央回的1、2支大脑上静脉（非病变引流静脉），沿大脑镰游离纵裂，在脑池内将供血动脉加以阻断，然后再将畸形血管团外侧的供血动脉处理后，即可将病变切除。但位于大脑内侧面中部的AVM，处理比较困难（图4.4.3.2-1A、B）。
6 适应症
大脑内侧面动静脉畸形切除术适用于：
在选择手术适应证时除了根据病人的病史、症状、病情分级、治疗的预后外，还需结合手术设备条件和手术医生的经验等一并加以考虑。一般认为有以下适应证：
1.过去有过出血史，或近期出血后有颅内血肿者。
2.因病变逐渐增大或盗血现象日益加剧，致使神经功能障碍或智力障碍逐步加重者。
3.癫痫发作频繁，用药物难以控制者。
4.有顽固的头痛、颅内压力增高或不可忍受的血管杂音者。
5.大型并扩延到重要功能区者手术与否，须从手术危险性和不手术自然病程预后去考虑，比较两者得失来决定。
7 禁忌症
1.病人神经症状严重，如长期昏迷、痴呆和瘫痪，即使将病变切除，也难以改善症状者。
2.病人高龄，全身性疾病严重，如糖尿病、心脏病、肾脏病等不能耐受手术者。
3.病变巨大，多动脉系统供血，估计术后死亡率高且残废严重者。
8 术前准备
1.应仔细阅读术前脑血管造影和MRI，使病变在术者脑中形成立体感。明确病变确切部位和与周围脑组织结构的关系，以及供血动脉、引流静脉的详细情况，做出体位、手术入路、操作等设计的最佳方案。
2.对大型、周围正常脑区血管不显影等高流量AVM，应充分估计到术时有发生“正常灌注压突破”的可能，最好将手术分两期，先期将主要供血动脉用血管内栓塞或结扎法加以阻断，待1～2周后再行切除术。
9 麻醉和体位
采用气管内插管全身麻醉。取仰卧位，头正直或略转向对侧。
10 手术步骤
可经同侧入路，亦可经对侧入路。在同侧入路手术方法中，史玉泉介绍的方法是可取的。
10.1 1.同侧入路切除术
（1）开颅：做单侧额部骨瓣，皮瓣切口在发际内，骨瓣不必跨越中线（图4.4.3.2-2）。硬脑膜向矢状窦方向翻开。
（2）确定病变位置：将大脑纵裂处的蛛网膜剪开，沿大脑镰轻轻牵开大脑半球，用细吸引管将脑脊液吸除。寻找AVM的引流静脉导入矢状窦的部位，此处往往色泽鲜红，较易辨认。找到此点以后再参照脑血管造影即可确定AVM的位置。
（3）分离AVM：在认定AVM部位的前方及后方的外侧脑皮质上，各做一与矢状窦相垂直的切口（图4.4.3.2-3），其长度取决于AVM的大小。
用直径1cm的细吸引管分离白质，用双极电凝器烧灼切断沿路所遇见的小血管。对每一微小的出血点均应加以严密止血。如此向下逐步深入，直达大脑镰。在这一过程中将见到AVM的主要供血动脉，给予夹闭或电凝后切断。然后在内侧面上将前后两切口的下端打通（图4.4.3.2-4）。
（4）切除AVM：当AVM所在的脑皮质前、后和下面均分离后，用棉片将两边组织隔开，再在脑皮质下自下而上地进行AVM游离。完全游离后，只剩引流静脉时，将该静脉导入静脉窦处的蛛网膜粘连处稍予分离，在其下面用丝线或银夹做双重结扎，剪断静脉，将AVM完整切除（图4.4.3.2-5）。
这样切除，大脑半球外侧面皮质除留有前后两个切口外，仍保持完整，引流入上矢状窦的表面皮质静脉均可保全，可大为减轻术后对功能的影响。位于枕叶或前额叶内侧的AVM，如部位较深，可将大脑上静脉结扎1～2根后，直接进入大脑纵裂内进行操作。引流静脉如为大脑内静脉，则需注意勿伤其主干，以免引起严重后果。
10.2 2.对侧入路切除术
为了保存AVM附近的大脑上静脉，特别是运动区的中央静脉，亦可采用经对侧入路切除的方法。在AVM对侧做马蹄形皮、骨瓣，中间切口位于中线或稍过中线1～2cm，硬脑膜翻向矢状窦（图4.4.3.2-6）。结扎并剪断非功能区的大脑上静脉，于矢状窦下方将大脑镰平行切开，把大脑镰与对侧半球一并轻轻牵向健侧，显露出畸形血管团后（图4.4.3.2-7），先将供应动脉夹闭，贴着AVM分离，最后结扎主要引流静脉，将病变切除。
11 术中注意要点
1.为了充分显露术野，减少脑的牵拉，在手术开始前，应用20%甘露醇400～500ml静滴，必要时宜先行腰穿或脑室置管引流，降低颅内压。已有颅内压增高的病人，更当如此，亦可先行分流术。
2.如有颈外动脉分支供血，在头皮、颅骨和硬脑膜上常有丰富和粗大的血管，开颅时极易失血，应注意止血和补充失血。
3.翻开硬脑膜时，应注意可能与AVM有粘连。可用电凝仔细分离。如粘连紧密不能分开，可围绕粘连环形切断硬脑膜，将粘连的硬脑膜留在AVM上。还要注意矢状窦旁的桥静脉，常有一段与硬脑膜粘连，若此静脉为AVM的引流静脉，亦应保留一条硬脑膜，因撕破后可招致难以控制的出血。一旦破裂，可用明胶海绵贴敷止血，切不可先将其结扎或电凝。
4.必须遵循先阻断供血动脉，再游离病变，最后切断引流静脉的手术原则，否则将会发生严重的出血与脑肿胀，使手术失败，造成不良后果。
5.对供血动脉应靠近病变部位加以阻断。如远离病变切断，可能阻断部分供应正常脑组织的血运，造成脑缺血、软化、坏死。
6.术中对表浅的血管处理多无困难，但对深位血管的止血并非容易，应特别注意正确用好双极电凝。
12 术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。
应行脑血管造影复查。
13 并发症
1.由于AVM是一异常的血管团，血供极为丰富，如切除不完全或电凝止血不够确实，术后病人躁动或血压升高，极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生，应立即再次手术，予以彻底止血。
2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人，AVM切除后可出现“正常灌注压突破”，导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。
3.病变切除对癫痫的治疗效果不肯定，虽然有的病人术后癫痫发作减少或停止，但亦有的病人术后反而较术前加重，或新出现癫痫发作。多数用药物可以控制。
4.凡接近运动区的病变切除，术后可产生运动功能障碍，但多为暂时性的，经过一定时间可以恢复。