大脑半球胶质瘤临床路径（2019年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要

诊疗

工作

□  病史采集，体格检查

□  完成病历书写

□  完善检查

□  预约影像学检查

□  视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查

□  向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险

□  汇总辅助检查结果

□  上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

□  完善术前准备

□  术者查房

□  根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制订治疗方案

□  向患者和（或）家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  一级护理

□  饮食

临时医嘱：

□  血常规、血型，尿常规

□  凝血功能

□  肝肾功能、血电解质、血糖

□  感染性疾病筛查

□  胸部X线平片，心电图

□  颅脑CT、MRI

□  脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查

□  必要时查心、肺功能

长期医嘱：

□     一级护理

□     饮食

长期医嘱：

□     一级护理

□     术前禁食水

临时医嘱：

□     备皮、剃头

□     麻醉科会诊

□     抗菌药物皮试

□     根据手术情况备血

□     通知家属

主要

护理

工作

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  入院护理评估及入院宣教

□  观察神志、瞳孔及生命体征

□  完成首次护理记录

□  遵医嘱完成化验检查

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  心理护理及基础护理

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  术前宣教

□  完成术前准备

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  心理护理及基础护理

□  完成护理记录

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（手术当天）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

主要

诊疗

工作

□  手术室内核对患者信息无误

□  全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术

□  完成手术记录和术后记录

□  根据病情手术完成4～6小时急诊头颅CT检查，评价结果后采取相应措施

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征

□  切口换药，观察手术切口情况，有无脑脊液漏

□  复查血常规、肝肾功能及血电解质

□  预约头颅MRI检查

□  完成病程记录

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征

□  评价实验室结果

□  完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  一级护理

□  禁食水

□  多参数心电监护

□  吸氧

□  脱水治疗

临时医嘱：

□  预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  颅脑CT、MRI

长期医嘱：

□     一级护理

□     流食

临时医嘱：

□     换药

□     血常规

□     肝肾功能及血电解质

□     头颅MRI

长期医嘱：

□     一级护理

□     半流食

临时医嘱：

□     视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查

主要

护理

工作

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  遵医嘱完成化验检查

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  完成护理记录

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  遵医嘱完成化验检查

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  完成护理记录

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  完成护理记录

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

住院第10天

（术后第6天）

主要

诊疗

工作

□  观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征

□  观察切口愈合情况

□  复查血常规

□  复查肝肾功能及血电解质

□  记录病程

□  嘱患者在床上坐起锻炼

□  伤口换药

□  嘱患者在床上坐起锻炼

□  评价术后化验检查

□  嘱患者离床活动

□  观察切口情况

□  神经系统查体

□  记录术后症状和体征变化，完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     一级护理

□     半流食

□     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

临时医嘱：

□     血常规

□     肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□     一级护理

□     普食

临时医嘱：

□     换药

长期医嘱：

□  一级护理

□  普食

长期医嘱：

□  一级护理

□  普食

主要

护理

工作

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  遵医嘱完成化验检查

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  术后宣教及用药指导

□  协助患者功能锻炼

□  完成护理记录

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  协助患者功能锻炼

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  协助患者功能锻炼

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  协助患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

住院第13天

（术后第9天）

住院第14天

（术后第10天）

主要

诊疗

工作

□  切口换药、拆线

□  复查血常规、肝肾功能及血电解质

□  停用脱水药物

□  观察神经系统体征变化

□  神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□  汇总术后辅助检查结果

□  评估手术效果

□  确定患者可以出院

□  向患者交代出院注意事项、复查日期

□  向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗

□  通知出院处

□  开出院诊断书

□  完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  二级护理

□  普食

临时医嘱：

□  拆线

□  血常规

□    肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□     二级护理

□     普食

长期医嘱：

□     三级护理

□     普食

临时医嘱：

□  出院通知

□  出院带药

主要

护理

工作

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察手术切口敷料情况

□  遵医嘱给药并观察用药后反应

□  遵医嘱完成化验检查

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  协助患者功能锻炼

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察手术切口敷料情况

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  协助患者功能锻炼

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察手术切口敷料情况

□  预防并发症护理

□  进行心理护理及基础护理

□  进行出院指导

□  协助患者功能锻炼

□  完成出院指导

□  帮助患者办理出院手续

□  □完成护理记录

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名