1 手术名称
吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术
2 别名
带血管神经的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术
3 分类
口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/口腔颌面部肌肉转位和游离移植手术
4 ICD编码
83.7903
5 概述
吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术用于面瘫的治疗。 在显微神经血管外科技术临床应用以前，大块骨骼肌游离移植后的存活、再神经化和行使功能是不可能的。1976年，Harii，Ohmori和Torii首先报道了用吻合神经血管的股薄肌游离移植整复陈旧性面瘫取得成功的经验。血管吻合是在供肌血管与颞浅血管之间进行，神经吻合是在供肌神经与颞深神经之间进行。术后1年，移植肌可产生与咀嚼运动同时发生的面部运动。由于横跨面部超长神经移植技术日臻完善，为这种新的肌肉移植技术提供了良好的神经冲动来源，使移植肌产生与健侧同步、协调的运动有了较为理想的基础。目前，吻合神经血管的游离肌肉移植多在横跨面部超长神经移植术后半年至1年间进行。本节着重介绍吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植术，关于横跨面部超长神经移植术请参阅横跨面部神经移植术和吻合血管的神经游离移植术。面部表情肌（图10.7.5.3-1，10.7.5.3-2）。
6 适应症
吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术适用于：
1.陈旧性周围性或中枢性单侧面瘫，病程超过1年。
2.先天性单侧面瘫。
3.因创伤或切除肿瘤造成的面部表情肌大量缺失。
4.受区血管健康，管径与供肌血管相当或接近。
5.受区有可供吻合的健康运动神经，包括面患侧面神经中枢侧断端和横跨面部超长神经移植体，后者Tinel征必须阳性。
7 禁忌症
1.不能耐受长时间显微外科手术的病人。
2.受区无适当的可供吻合的血管。
8 术前准备
1.用多普勒血流仪测量并描记供、受区血管行径。
2.口周、面颈部和耳颞部常规备皮。
3.供区大腿内侧、会阴部常规备皮。
4.备血300～600ml。
5.留置导尿。
9 麻醉和体位
采用全身麻醉。
仰卧、垫肩、头偏向健侧位。供腿取胯外展膝微屈位。
10 手术步骤
手术分两组同时进行。一组切取股薄肌瓣，另一组准备受区、移植肌肉并做神经血管吻合。
10.1 1.切取股薄肌瓣
（1）解剖：①股薄肌是股内收肌群中位置最表浅的肌肉，长约40cm，宽约4.5cm，厚约1.0cm，是上宽下窄的带状肌。该肌起于耻骨体下半部内侧缘和耻骨弓上半部，垂直向下走行，形成圆形肌腱，经缝匠肌深面止于胫骨粗隆。②股薄肌血管类型属于多动脉主次分支交通型。最恒定的股薄肌肌支来自股深动脉，在内收长、短肌之间向内下走行，进入股薄肌上、中1/3交界处。动脉起始部外径平均2.3mm，血管蒂可切取长度约5.5cm。③运动神经来自闭孔神经前支。闭孔神经出闭孔后分为前后两支，走在耻骨肌下面。前支在内收长、短肌之间下降，沿途发出分支支配这两块肌肉，最后也进入股薄肌中、上1/3。前支在进入肌肉前还发出感觉神经，沿股薄肌下降，司股内侧皮肤感觉（图10.7.5.3-3）。
（2）切口：沿股薄肌体表投影的上1/3下部做10cm长的纵行切口，切开皮肤、皮下组织，显露股薄肌表面。
（3）显露神经血管束：在股薄肌前缘中、上1/3交界处向深面钝性分离，在神经血管门处很容易见到神经血管束。沿血管走行向内收长、短肌的肌间隙中解剖，直追到股薄肌肌支在股深动脉的起始部。解剖神经要向闭孔方向深入，所取长度应与血管长度相同。闭孔神经前支的皮神经有时穿过股薄肌前缘的肌纤维后，再走在该肌浅面，应注意鉴别（图10.7.5.3-4）。
（4）游离肌瓣：用手指做肌薄肌周围钝性分离，向下进行到髌骨上10cm处，做一水平或纵行辅助切口，游离股薄肌后，予以横行剪断（图10.7.5.3-5）。
（5）标记缝线：将肌瓣下端经隧道从上切口拉出，放在皮肤表面，用血管钳夹住断端向下牵引至与肌肉远侧断端附近，即得到肌肉在原位时的静止长度。然后用4号线在肌肉后缘按2～3cm间隔缝标记线（图10.7.5.3-6）。标记线应缝在肌瓣就位时在颞区固定的一侧（一般是远端）。这样，在牵拉时容易观察测量。
（6）断蒂：待受区准备完毕，在耻骨附丽处切断肌瓣近心端。用保安刀片切断闭孔神经前支，神经蒂要尽可能取长。显露股薄肌血管在股深血管的起始部，距此点2mm分离出动、静脉，按先动脉后静脉的顺序分别结扎、切断。断蒂后的肌瓣用温热盐水纱布包裹后交予受区组。
（7）关闭伤口：彻底止血，冲洗伤口，分层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤，放置半管引流条，绷带加压包扎。
10.2 2.移植肌肉
（1）切口：在腮腺切除术切口的基础上，两端做适当的延长。附加面患侧鼻唇沟切口或口角区上下唇红缘切口。
（2）分离面患侧面神经：切开皮肤、皮下组织，根据神经移植时标记的位置，找到神经移植体末端。已有神经瘤形成时，应切除到正常部位。一般以见到有明确的神经束结构为准，必要时可送冰冻切片以证实。如拟采用面神经的中枢侧断端做吻合，则按常规解剖面神经。
（3）分离血管束：分离颞浅血管达到颧弓水平。如果颞浅血管过细，吻合有困难，还可分离颌外动脉和面前静脉。分离颌外动脉时应达到下颌骨下缘以上平面，以防止肌瓣血管蒂长度不足。准备好的受区血管暂不结扎切断。表面可滴2%的利多卡因解痉，并用温热生理盐水纱布覆盖。
（4）形成隧道：经腮腺区切口沿皮下组织层向鼻唇沟、口角方向分离，做鼻唇沟或口角区上下唇红缘附加切口，形成面部隧道，彻底止血。
（5）调整肌瓣就位方向：将离体肌瓣放置在面患侧皮肤表面，按就位方向理顺神经血管蒂。对面部隧道做必要的修整后，再将肌瓣引入隧道。肌瓣的放置方式有两种，一种是起端向口角（图10.7.5.3-7），另一种是止端向口角（图10.7.5.3-8）。无论哪一种放置，都必须保证神经血管蒂不被扭曲、不受卡压、没有张力和有利于牵引固定。
（6）吻合血管神经：吻合血管前应将肌瓣与周围组织做暂时性固定缝合，以防止肌瓣因重力作用而移位，影响血管神经吻合。为了将肌瓣的缺血时间控制在90min以内，可以先吻合动脉，完成后打开血管夹，开放肌瓣的静脉，使其恢复血供数分钟，再上血管夹，进行静脉缝合。神经缝合采用束膜缝合法，多余的受区神经束可采用神经种植法埋入肌瓣内（图10.7.5.3-9）。
（7）牵引和固定肌瓣：将肌瓣的口角端分成2～3束，用4号线分别做“8”字缝扎后，与口角区上、下唇的皮下组织和口轮匝肌缝合。还可另分一束与鼻翼基部缝合。从颞部切口牵引肌瓣，使标记线间的距离达到预定的长度，或将口角牵引到矫枉过正位，修剪多余肌肉，以同样方法牢固缝合于颞筋膜和腮腺嚼肌筋膜上（图10.7.5.3-10）。
也有将肌瓣的止端分成若干束，分别整复上、下睑、鼻旁和口角（图10.7.5.3-11），但这种方法容易损伤肌瓣的神经和血管，功能效果也不确切。
（8）关闭切口：彻底止血，冲洗创面，将肌瓣的上缘和下缘稍做牵拉，使之展平，与受床组织做间断缝合。分层缝合切口。切口的上、下端置橡皮半管引流条。
11 术中注意要点
1.手术的关键是血管神经吻合的质量。要求术者做到恢复血供要快，吻合血管要通，神经对位要准。缩短肌瓣的缺血时间可以减少肌纤维变性；长期维持肌瓣的轴型血供可减少由于周围组织血管化而产生的瘢痕粘连；准确的束膜缝合可以获得最佳的神经再生，减少肌肉失神经萎缩。
2.恢复肌肉在受床的静止张力不可忽视。静止张力太小，即使再神经化完全，因收缩无功，也会萎缩和纤维化。张力太大，则影响肌瓣的血供。
3.虽然股薄肌瓣在受区的放置可以灵活掌握，不仅肌瓣的起端可以置于口角，也可置于颞区，而且肌瓣的血管门面可以置于浅面，也可以置于深面。但是，不要忽略术前的精细设计，应在做横跨面部超长神经移植时就作好计划。以肌瓣的起端置于口角、血管门面朝向深面的放置为佳。这是因为：①与肌瓣血管吻合的颌外血管管径较粗；②肌瓣的神经蒂无须很长，神经再生距离较短；③容易牵引固定。
12 术后处理
吻合神经血管的股薄肌瓣游离移植面瘫矫正术术后做如下处理：
1.补足血容量，维持血压在正常水平。注意电解质平衡。
2.应用降低血液黏滞度的药物，如低分子右旋糖酐500ml，连续5～7d。
3.应用周围血管扩张药，如潘生丁10mg，妥拉苏林25mg，连续5～7d。
4.用多普勒血流仪监测血管吻合口通畅情况。
5.可使用止血芳酸、止血环酸一类的止血剂，但不应用具有血管收缩作用的止血剂。
6.应用抗生素预防感染。
7.适当使用激素，如地塞米松5～10mg，连续3d。
8.适当使用镇静镇痛剂。
9.病人清醒后，面部用绷带包扎，但不可太紧，以免影响肌瓣的血供。
10.引流条可视渗出情况于术后24～48h拔除。
11.供区保持清洁，防止尿粪污染。
12.术后5～6d拆除面部缝线，7～8d拆除供区缝线。
13.拆线以后，应用弹性绷带对面患侧施压2～4周，防止肌瓣因重力作用而下坠和固定缝线松脱。
13 并发症
13.1 1.血循障碍
术后3d内，多普勒血流仪监测到的动脉搏动音突然消失，是动脉闭塞的重要指征。伤口渗血（静脉血）增加，面部迅速肿胀，是肌瓣静脉回流障碍的表现。必须在6h以内进行手术探查。
13.2 2.出血
受区出血原因主要有2个：①切取肌瓣时止血不彻底，再建血循后，未处理好的血管断端出血；②隧道内止血不彻底。供区出血则多由于血管分支损伤，处理不当。受区出血常直接威胁血管吻合口，形成的血肿继发感染。预防办法是：①术中仔细操作，对肌瓣周围血管分支彻底结扎或缝扎；②血管吻合完成后，应观察肌瓣本身的出血情况，进一步止血；③对隧道内的出血应适当缝扎；④关闭伤口前再次彻底止血。发现伤口明显渗血，应积极进行探查止血。
13.3 3.腮腺导管损伤
原因、预防和处理办法 损伤腮腺导管和腮腺瘘 解剖嚼肌表面时穿透腮腺嚼肌筋膜，或制作隧道时操作粗糙，以至损伤腮腺组织和导管。预防办法是严格按层次解剖；在腮腺导管走行处采用钝性分离，勿使用暴力；术后适当加压包扎。如发现损伤，应做腺泡缝扎、修补乃至结扎腮腺导管。
13.4 4.感染
血肿是受区感染的主要原因。易发生的部位是在肌瓣的上缘和下缘。因为肌瓣有一定的厚度，面部皮瓣覆盖肌瓣时这两个部位常有相当大的无效腔不易消灭。预防办法是：①术中将肌瓣边缘尽量展平，以减少无效腔；②切口引流要充分，可在肌瓣的上、下缘分置半管引流条，但千万不要压迫血管蒂；③发现血肿及时清除。如有早期感染迹象，发热不退，局部红肿疼痛，要加强抗菌措施，适当扩大引流口。有分泌物者，可做细菌培养和药物敏感试验，以指导抗生素的使用。