1 拼音
dài dì shèn shàng xiàn bèi bù pí xià yí wèi shù
2 英文参考
transposition of pedicled adrenal gland in to subcutaneous tissue
3 手术名称
带蒂肾上腺背部皮下移位术
4 别名
带血管蒂肾上腺背部皮下移位术
5 分类
泌尿外科/肾上腺手术/功能性肾上腺皮质肿瘤及增殖的手术治疗/肾上腺皮质增生的肾上腺切除术
6 ICD编码
07.4501
7 概述
肾上腺皮质增生所致的库欣综合征的手术治疗意见仍未完全一致，这与病因学未能做出确切定论直接相关。根据垂体病因学说，认为双侧肾上腺皮质增殖是垂体依赖性的，是继发性者，应施行垂体放射治疗，包括60Co，深部X线照射等。但疗效颇令人失望，总有效率在20%～50%之间（Richard，1979）。在以往施行过肾上腺全切术或次全切除术的皮质增生中，经5～10年的长期随诊，只有少数病人的垂体显示出肿瘤影。在1组尸检病人中，垂体瘤的发现率高达10%，但无任何皮质增殖的内分泌症状。因此，仅根据垂体有无肿瘤影并不是针对垂体治疗的指征，也不是施行肾上腺切除的绝对禁忌证。在Dennis及Styne所收集的1组小儿库欣综合征中，垂体瘤的发现率高达93%～95%（1984）。因此，近年来对肾上腺增生症又主张针对垂体治疗，并开展了经蝶窦显微外科技术切除垂体瘤（transsphenoidal microadenomectomy），并收到了较好的效果（Tyrrell，Styne），但此类病人在库欣综合征中毕竟是少数，而大部分成人仍属垂体无肿瘤的肾上腺皮质增生，因此肾上腺切除术仍然是目前治疗皮质增生采用的方法。自从20世纪60年代Liddle将库欣综合征按病因作了划分以后，对外科治疗方法的选择开始有了较明确的概念：凡属垂体依赖性及异位促皮素瘤所致的继发性皮质增生，称为库欣病（Cushing disease），应首先对垂体瘤施行治疗，切除异位促皮素瘤，增生的肾上腺不做处理，等待自行恢复常态。凡非垂体依赖性及无异位促皮素瘤的皮质增生，称为库欣综合征（Cushing syndrome），施行肾上腺切除术。国内外文献报道的大组病例中，均以后者为主，各家所报道的肾上腺切除术的疗效也很受鼓舞。国内所收集到的资料及经验发现，因增生而施行肾上腺切除术者，大部临床治愈。国外早年的疗效也大体相似，其中包含部分未被发现原发瘤的库欣病在内。因为不论皮质增生的病因在视丘下、垂体，还是其他异位脏器或肾上腺本身，皆由于分泌过量的皮质素、皮质醇等激素而产生症状。肾上腺切除后，其周围效应即被阻断，病原被清除，各种症状及体征逐渐消失。由于各种维持生命所必需的皮质类激素已化学合成，并已广泛用于临床各种疾病的治疗，手术切除肾上腺后，可以行充分的补替治疗，以补充其生理功能不足的缺陷。因此，对肾上腺皮质增生而言，肾上腺切除术已是一种疗效好，安全性大，并发症少，死亡率极低的治疗手段，被认为是首选术式。（图7.1.1.3.3-0-1A，7.1.1.3.3-0-1B）。
张卫星、杨锦建报告带蒂肾上腺背部皮下移位术。
8 适应症
带蒂肾上腺背部皮下移位术适用于：
1.临床症状、体征典型，病程长，内分泌激素检测及药物试验均表现为Cushing综合征者。
2.各项影像检诊皆显示为双侧肾上腺体积增大、变形、垂体无肿瘤者。
3.身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮素瘤者。
4.垂体瘤经放射治疗，甚至手术治疗后症状不能好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。
9 禁忌症
1.心、脑、肝、肾伴有严重器质性疾患。
2.恶性肿瘤晚期出现Cushing综合征者。
10 术前准备
为增强手术的耐受性及防止手术切除腺体后所发生的急剧性体内皮质醇不足，必须给予较充分的术前准备。
1.术前1～2d给予醋酸可的可的可的松50mg，每日4次。术中在次全切除肾上腺前，由静脉滴注氢化可的松100～200mg，以维持其基础所需量，并以此静注量延续至手术全过程。
2.供给充分热量，或由静脉补充足够的蛋白质。
3.由于体内钠潴留的程度不同，术前一般不需补充晶体液。心脏负荷过重者，可适当给予通透性利尿剂。
11 麻醉和体位
高位硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，侧卧位。
12 手术步骤
手术可一次完成，也可分次手术。采取第11肋间切口。先进行左侧手术，于肾后上方切开肾周筋膜，向后上方钝性分离肾脂肪囊。找到肾上腺，探查证实为增生后，按外、下、前、后及内侧顺序，钝性游离腺体，切断结扎周围组织及血管，上极尽量多保留腺体与膈肌相连的组织，以保护与膈下动静脉相连的肾上腺动、静脉。向外上提起腺体，如感到内侧部分紧张，可适当将其松解或切断结扎，使形成一满意的蒂，有时蒂内部可见数条小血管进入腺体及周围组织，但不必为明视血管而分离过多蒂组织，以防损伤血管。一般蒂宽约1.5cm，蒂根部呈扇形附着于膈肌，长4～6cm（图7.1.1.3.3-1），足以将腺体从第11肋间拉出至背部皮下（图7.1.1.3.3-2）。腺体经第11肋间拉至皮下途径愈短愈好，以减少蒂的张力。因此，如有膈肌妨碍，可酌情切断，然后将膈肌断缘与第11肋骨下缘肌肉组织缝合。用细丝线将蒂与附近肋间肌缝合固定。切除一部分腺体送病理检查，残端渗血者用细丝线缝合，将腺体固定于背部皮下，用银夹数枚标记腺体以便术后定位摄片。然后行右侧肾上腺手术，方法同上。但由于腔静脉和肝脏的影响，手术较左侧困难。
13 术中注意要点
勿损伤周围脏器，如胸膜及下腔静脉撕裂。尽可能多的保留上极结缔组织，以便形成满意的血管蒂。
14 术后处理
按一般肾上腺手术后处理。
15 并发症
同一般肾上腺手术及皮质瘤术后并发症。