1 手术名称
胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术
2 别名
带蒂空肠瓣胆管狭窄修复术
3 分类
普通外科/胆道手术/手术后胆管狭窄手术/保存括约肌胆总管狭窄修复术
4 ICD编码
51.7902
5 概述
胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术用于胆总管狭窄的修复治疗。 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。它的好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。
胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。历年来，为有效完成可靠的修复与重建手术，国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料，实践证明：金属代用品、塑料类制品以及纺织品，均不能达到满意的效果，往往导致修复失败，并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道，正在不断积累，值得进一步总结和研究。
6 适应症
胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术适用于：
1.左、右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄。
2.肝外胆管狭窄段较短，狭窄部上、下方胆管无需施行复杂的手术处理。
3.损伤性胆管狭窄，特别是部分性狭窄及施行初次修复手术者。
7 禁忌症
1.胆总管下端狭窄。
2.肝内、外胆管广泛病变须行胆肠吻合术。
3.不能排除狭窄处有肿瘤的可能，例如局部黏膜上皮有非典型增生或尚难排除高分化的硬化性胆管癌者。
8 术前准备
1.详细了解病史 胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。
2.手术前应有PTC及（或）ERCP、MRCP的胆道系统造影检查，以充分了解狭窄的部位、程度、范围，以及上、下端胆管的状况。
3.手术前预防应用抗生素。
4.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。
5.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
9 麻醉和体位
全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。
平卧位。
10 手术步骤
1.手术切口应避开腹壁上的原有的引流管窦道、感染区，若首次手术切口愈合良好，并为时已在6个月以上，一般可通过原切口瘢痕（右肋缘下或右腹直肌切口）切开，否则应另设切口。
在因肝外胆管狭窄有长时间的梗阻性黄疸病人，有可能合并胆汁性肝硬化及门静脉高压症，往往通过原切口的粘连，大网膜与腹前壁间建立丰富的侧支循环，此时可见原腹壁切口周围腹壁静脉明显或呈怒张，血流方向向上。遇有此种情况，切口应避免经原切口瘢痕或与其平行，而是采用与原切口交叉的新切口，以减少腹壁切开和分离粘连时的大量失血。
腹壁切口两缘分别以消毒巾缝合固定于腹膜缘上，以减少手术中内源性污染的机会。此等病人，因常有胆道感染或局部的慢性感染，手术时间较长，往往容易发生切口感染。
2.分离肝外胆管的前面及外侧缘，向上达肝门处肝管的分叉部；向下至狭窄部以下正常的胆管，有时需要分开胆总管前壁与十二指肠的粘着，显露十二指肠后胆总管段。
损伤性胆管狭窄特别是以往曾做过狭窄修复但失败的病人，胆总管周围的粘连较多而紧，在辨认和游离胆管时可能有困难，克服的办法是注意肝固有动脉和胆总管下端胆总管旁淋巴结的位置（图1.11.4.1.4-1）。肝固有动脉在肝十二指肠韧带上可摸到其搏动，而胆总管旁淋巴结此时往往增大，亦易于发现。
3.并不需要游离胆总管的周径，以避免损伤胆管壁的血液供应；在狭窄部，胆管的内侧与后侧常有较多的纤维瘢痕组织，一般不做分离，以保护肝动脉和门静脉分支免受损伤。
4.首先从狭窄部以上扩张的胆管处在2根缝线牵引间切开，探查肝内胆管系统，清除其内的胆泥或结石，留胆汁样品做细菌培养（需氧菌及厌氧菌）及药物敏感试验。然后以直角血管钳向下方探查，逐步切开狭窄处并达到狭窄以下正常胆总管的适当距离，以3-0线缝扎胆管壁切开缘上的活动出血点以达到彻底止血。
5.向下探查胆总管末端开口是否通畅。一般宜首先以F8或F10的橡皮导尿管探查，若F10导尿管能通过，则表明无开口狭窄；如果不能通过，则有狭窄，可换以Bakes胆道探子，从3号开始。如果狭窄是由于十二指肠乳头黏膜炎性粘连所致，金属探子可以将其扩开并逐次扩大而无阻力，也不必再做进一步处理；如果狭窄是由于Oddi括约肌炎症纤维化所致，则金属探子探查会遇到较大的阻力，此时不能强行扩张，否则，创伤会加重括约肌纤维增生甚至发生意外。如果遇到此种情况，术者应重新考虑，是否仍然按原定方案或改做Roux-en-Y胆管空肠吻合术；如果按原计划手术，则有必要同时做经十二指肠括约肌成形术，以保证胆汁引流畅通。
6.以无菌纱布块填塞胆管上切口以减少胆汁污染腹腔，然后转向横结肠以下腹腔内手术。
提起横结肠，找出上段空肠，一般选择空肠的第3支血管弓作为空肠瓣的血管蒂，根据胆管上缺损需要修复的长度，切取一段空肠，注意保存其血管蒂动、静脉的完整并且系膜应有足够的长度，将上、下两端空肠对端吻合并缝合关闭肠系膜上裂隙（图1.11.4.1.4-2，1.11.4.1.4-3）。
7.切开结肠中动脉左方横结肠系肠上的无血管区，经钝性分离，将已准备好的带蒂空肠段经结肠后向上提至十二指肠的前方肝门处，准备做修复之用（图1.11.4.1.4-4）。关闭横结肠系膜上的裂隙和空肠系膜蒂与横结肠系膜根部所形成的空隙，以防术后发生内疝。
8.胆道的支撑引流管多采用经肝脏途径放置。以3号Bakes胆道探子经左或右肝管向上在适当的位置穿出肝脏表面，引进一粗丝线，然后将一外径为3～5mm的硅橡胶管从里向外牵出，作为经肝脏的胆管内支撑引流；如果修复的范围波及左、右肝管时，则需要两侧同时放入引流管（图1.11.4.1.4-5）。
9.在游离空肠段的肠系膜对侧缘纵行剪开空肠段，之后，再根据胆管上缺损的大小，修剪过多的肠壁组织。
将空肠瓣缝合于胆管缺损上作为胆管的前壁，必须将其血管蒂理顺，防止发生扭结或张力过大影响血液循环。
首先以4-0～3-0可吸收合成缝线间断单层缝合胆管的外侧壁，缝线结打在腔内；然后，单层间断缝合胆管的内侧壁（图1.11.4.1.4-6，1.11.4.1.4-7），使重建的胆管外形整齐，不要参差不齐或有较大的瘘口，然而常达不到不漏水的要求。缝合完毕后，可从内置引流管注入20ml的消毒生理盐水，如发现有较大漏口，可用细丝线缝合加固数针。
10.在肝下区、胆管修补的后侧和经肝引流管出肝处，均需放置引流，一般使用橡胶管和潘氏引流，引流物均应在腹壁另做戳口引出，经肝的支撑引流管应在皮肤出口处用线缝好妥为固定。
11 术中注意要点
带血管蒂空肠补片修复肝外胆管狭窄的目的在于保存正常的Oddi括约肌功能。此手术最适宜用于修复部分性胆管狭窄，狭窄下端的胆总管仍保存其正常的宽度，因而最常用于治疗胆囊切除术时的损伤性胆管狭窄。当有长范围的胆管狭窄，特别是当下端未能分离出正常的胆管或下端已经发生纤维化及萎缩时则不宜用此手术方法。
手术中胆管内支撑引流管放置和腹腔内引流放置在合适的位置甚为重要，因为手术后胆汁渗漏是最常见的并发症，一般持续2周左右，若腹腔内引流放置不当，可使胆汁积存甚至发生胆汁性腹膜炎并招致感染。
12 术后处理
胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术术后做如下处理：
除相同于一般胆道手术后的处理之外，应密切注意腹腔引流液的性质，若为胆汁性液体且量较多时，可通过引流管的内腔放进一细胶管持续吸引，避免胆汁积存，一般在2周左右待缝合部粘连形成及愈合后，胆汁渗漏便可自行停止。
经肝硅橡胶管支撑引流可放置6～12个月，平时可将引流管夹闭，若引流管内为胆色素沉渣堵塞，可每隔3～4个月更换新管，换管时先放入一导蕊，然后拔管，再沿导蕊套入另一新管放至合适的部位。
拔除胆道引流管之前，须做胆道造影检查，需要时亦可通过引流管窦道做纤维胆道镜检查。