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带蒂大网膜膀胱成形术

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1 拼音

dài dì dà wǎng mó páng guāng chéng xíng shù

2 英文参考

cystoplasty with pedicled omentum

3 手术名称

带蒂大网膜膀胱成形术

4 分类

泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用

5 ICD编码

56.8902

6 概述

带蒂大网膜膀胱成形术是一种尚有争议的手术,至今尚未被临床广泛采用。

本手术的基本术式是膀胱部分切除后,经尿道插入1根三腔气囊导尿管,使充盈的气囊位于残存的膀胱腔,再将带蒂大网膜覆盖在膀胱缺损处和气囊的上方(图7.10.11-1)。病理学发现,术后膀胱再生系从残存膀胱缘开始,肉芽组织沿着大网膜内表面向气囊顶部延伸,大网膜即为膀胱组织再生的桥梁;膀胱组织再生的顺序为,粘膜、成纤维细胞和炎性细胞浸润,最后是平滑肌组织;膀胱再生组织的结构为排列整齐的移行上皮所构成的粘膜,粘膜下方有3层平滑肌组织,肌纤维排列整齐。文献认为,本手术的优点是:①膀胱再生组织的结构接近于正常膀胱;②大网膜的浆膜有一定的张力,可以限制新膀胱过大及其引起的术后尿潴留;③大网膜的抗感染和愈合能力均强,术后并发症较少;④取材方便,手术操作比较简单;⑤大网膜系自体组织,术后无排斥反应和异物反应。本手术的缺点较多,处理也甚棘手,如术后伤口感染、漏尿、排尿困难、残余尿增多,以及尿路梗阻尿路感染等。

7 适应

带蒂大网膜膀胱成形术至今尚无公认的适应证,本手术可试用于下列情况:

1.结核性膀胱挛缩

2.膀胱肿瘤膀胱三角区正常者);

3.间质性膀胱炎

4.膀胱外伤后膀胱组织严重缺损;

5.坏死膀胱炎

8 禁忌症

1.泌尿系统(尤其是膀胱)的感染、炎症(包括结核在内)尚未完全控制稳定者。

2.结核性或外伤性尿道狭窄膀胱颈梗阻者。

3.已做过尿流改道术者。

4.膀胱肿瘤已累及膀胱三角区和尿道内口者,或者膀胱肿瘤多次手术和迅速复发者。

9 术前准备

1.改善全身状况,纠正贫血和低蛋白血症,维持水电解质酸碱平衡。改善和保护肾功能

2.制备三腔气囊导尿管:取气囊导尿管1根,剥除气囊,用双层避孕套(容量100ml)替代之。

3.备血300~600ml。膀胱肿瘤者,另备塞替哌10支(10mg/支)。

4.术前灌肠、留置导尿。女病人消毒阴道

10 麻醉体位

持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位,头侧略低。

11 手术步骤

11.1 1.显露膀胱

耻骨上正切口,切开腹壁各层组织,进入膀胱区。向上推开腹膜,显露膀胱。膀胱肿瘤者先行膀胱大部分切除,保留正常的膀胱三角区,并用塞替哌液冲洗手术野创面;结核性膀胱挛缩等病变者,于膀胱顶部作纵行切开或者“T”形切开。

11.2 2.游离输尿管

如有输尿管下端狭窄合并肾积水者,经腹膜外进路,在髂血管处找到输尿管,予以游离。在靠近膀胱处切断输尿管,结扎其远端,近侧断端插入F8导尿管,暂时引流肾盂内尿液

11.3 3.游离大网膜

游离大网膜的方法有2种:

(1)大网膜裙缘位置较高者,需向上延长腹壁切口,以充分显露大网膜。切断胃网膜左血管,裁剪大网膜;切开右结肠旁沟处后腹膜,向内游离升结肠;将带蒂大网膜经升结肠外后方、腹膜外,延伸到盆腔内(图7.10.11-2)。最后,将升结肠放回原处,缝合后腹膜切开处。

(2)少数病人的大网膜裙缘位置较低、发育良好和血供丰富,则可不必切断胃网膜血管,仅行局部分离大网膜后,将其经腹腔直接抵达盆腔(图7.10.11-3)。注意将大网膜铺平,并与前腹壁的腹膜缝合固定,以免术后发生内疝。

11.4 4.输尿管膀胱吻合

选择在膀胱外侧壁的较高处,进行输尿管膀胱吻合。切开该处膀胱全层,将输尿管末段置入膀胱切开处;用5-0可吸收线间断缝合输尿管断端与膀胱粘膜;用细丝线间断缝合膀胱肌层,使输尿管末段(长约2cm)埋于膀胱粘膜与肌层之间。如果膀胱容量过小,难以进行输尿管膀胱吻合时,则用5-0可吸收线将输尿管断端间断缝合在与膀胱成形的大网膜内层。此两种吻合方法,均应插入输尿管支架管。

11.5 5.大网膜膀胱吻合

将带蒂大网膜的远端折叠成双层,面积为10cm×12cm,覆盖于膀胱顶部切开处,以替代膀胱缺损部。经尿道插入1根三腔气囊导尿管(气囊容量约100ml)于膀胱残腔内;经气囊导管注入等渗盐水90~100ml,使充盈的气囊能将膀胱壁和大网膜展开;用5-0可吸收线将大网膜与膀胱残腔缘间断缝合,针距约0.5cm,共2层。经三腔气囊导尿管的注入管注水,检查吻合口有无漏液。必要时予以加补缝合数针。

11.6 6.放置引流

在腹壁另作切口将输尿管支架管引出体外。耻骨后留置橡皮引流条或双腔乳胶引流管

7.缝合切口

常规缝合腹壁切口。

12 中注意要点

采用本手术时,大网膜的取材面积要够大(10cm×12cm),以保证膀胱再生后有足够的容量;若大网膜极薄,其覆盖膀胱缺损处则应至少折叠成2层(必要时可折叠成4层),以防止术后尿外渗;大网膜与膀胱残腔缘的吻合口,缝合要严密,但要避免缝扎大网膜边缘的血管和刺破气囊;吻合完毕,应常规检查吻合口有无漏液存在;严密关闭大网膜游离后形成的间隙、后腹膜切口,并确保耻骨后区引流条(管)通畅。

13 术后处理

1.禁食、静脉补液。待肛门排气后,逐步恢复饮食。

2.使用有效抗生素,防治感染。

3.保持三腔气囊导尿管的排出管和输尿管支架管通畅,可用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液经气囊导尿管的注入管持续冲洗新成形的膀胱;必要时,用1%新霉素液或庆大霉霉素液(16万U/500ml等渗盐水)冲洗输尿管支架管。

4.术后5~7d拔除耻骨后橡皮引流条或乳胶引流管,2周后依次拔除输尿管支架管、气囊导尿管,开始试行排尿。

5.排尿开始后,注意观察有无伤口漏尿、尿失禁、残余尿和尿潴留。1年后,行膀胱造影和膀胱镜检查。

14 并发症

14.1 1.伤口感染和漏尿

这是最严重的并发症之一,常导致手术失败。若仅为伤口感染而无漏尿者,则经应用抗生素和局部换药等处理,多可愈合,对膀胱功能的恢复并无影响。伤口感染合并漏尿者,应继续留置气囊导尿管,保持引流通畅;并另将1根有侧孔的硅胶管插入伤口漏尿处,持续引流,漏尿可自行消失。切口愈合后出现漏尿者,应重新留置导尿,并保持其引流通畅,亦可望获得良好的效果。伤口漏尿时间甚长者,应改作尿流改道术。

14.2 2.气囊破裂

其原因主要是由于咳嗽排便时腹压急剧增高所致。因此,术前灌肠减少结肠内残渣和术后服用缓泻剂等措施十分重要。处理:若气囊导管内注入1%亚甲蓝液2ml,排出管即有蓝色液体流出,即应及时更换气囊导尿管。否则,气囊破裂后新形成的膀胱体积会迅速缩小,直接影响手术效果。

14.3 3.尿失禁、残余尿和无尿意感

尿失禁为充盈性尿失禁。处理:立即导尿;加强排尿功能训练。残余尿<100ml者,经导尿3~5次,可望恢复自行排尿;残余尿伴发热者,应留置导尿,待体温恢复正常3d后拔除导尿管,再试行排尿。无尿意感,即尿液充盈时,仅下腹部有胀感,而膀胱残腔对尿液充盈不敏感。多见于气囊导尿管拔除后2~4h内病人不能自行排尿,亦无尿意感,此时应及时导尿。一般经导尿2~3次,即可以恢复尿意感而自行排尿。总之,拔除气囊导尿管后所出现的尿失禁、无尿意感或排尿困难等,可能均为暂时性的,经导尿处理,一般可以恢复自行排尿。

14.4 4.尿路感染、肾盂肾炎和输尿管膀胱吻合口狭窄或反流。

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开放分类:手术泌尿外科手术肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用
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  • 评论总管
    2020/7/10 12:03:38 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:30 (GMT+08:00)
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