1 拼音
dài dì dà wǎng mó páng guāng chéng xíng shù
2 英文参考
cystoplasty with pedicled omentum
3 手术名称
带蒂大网膜膀胱成形术
4 分类
泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用
5 ICD编码
56.8902
6 概述
带蒂大网膜膀胱成形术是一种尚有争议的手术，至今尚未被临床广泛采用。
本手术的基本术式是膀胱部分切除后，经尿道插入1根三腔气囊导尿管，使充盈的气囊位于残存的膀胱腔，再将带蒂大网膜覆盖在膀胱缺损处和气囊的上方（图7.10.11-1）。病理学发现，术后膀胱再生系从残存膀胱缘开始，肉芽组织沿着大网膜内表面向气囊顶部延伸，大网膜即为膀胱组织再生的桥梁；膀胱组织再生的顺序为，粘膜、成纤维细胞和炎性细胞浸润，最后是平滑肌组织；膀胱再生组织的结构为排列整齐的移行上皮所构成的粘膜，粘膜下方有3层平滑肌组织，肌纤维排列整齐。文献认为，本手术的优点是：①膀胱再生组织的结构接近于正常膀胱；②大网膜的浆膜有一定的张力，可以限制新膀胱过大及其引起的术后尿潴留；③大网膜的抗感染和愈合能力均强，术后并发症较少；④取材方便，手术操作比较简单；⑤大网膜系自体组织，术后无排斥反应和异物反应。本手术的缺点较多，处理也甚棘手，如术后伤口感染、漏尿、排尿困难、残余尿增多，以及尿路梗阻、尿路感染等。
7 适应症
带蒂大网膜膀胱成形术至今尚无公认的适应证，本手术可试用于下列情况：
1.结核性膀胱挛缩；
2.膀胱肿瘤（膀胱三角区正常者）；
3.间质性膀胱炎；
4.膀胱外伤后膀胱组织严重缺损；
5.坏死性膀胱炎。
8 禁忌症
1.泌尿系统（尤其是膀胱）的感染、炎症（包括结核在内）尚未完全控制或稳定者。
2.结核性或外伤性尿道狭窄、膀胱颈梗阻者。
3.已做过尿流改道术者。
4.膀胱肿瘤已累及膀胱三角区和尿道内口者，或者膀胱肿瘤多次手术和迅速复发者。
9 术前准备
1.改善全身状况，纠正贫血和低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。改善和保护肾功能。
2.制备三腔气囊导尿管：取气囊导尿管1根，剥除气囊，用双层避孕套（容量100ml）替代之。
3.备血300～600ml。膀胱肿瘤者，另备塞替哌10支（10mg/支）。
4.术前灌肠、留置导尿。女病人消毒阴道。
10 麻醉和体位
持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位，头侧略低。
11 手术步骤
11.1 1.显露膀胱
经耻骨上正中切口，切开腹壁各层组织，进入膀胱区。向上推开腹膜，显露膀胱。膀胱肿瘤者先行膀胱大部分切除，保留正常的膀胱三角区，并用塞替哌液冲洗手术野创面；结核性膀胱挛缩等病变者，于膀胱顶部作纵行切开或者“T”形切开。
11.2 2.游离输尿管
如有输尿管下端狭窄合并肾积水者，经腹膜外进路，在髂血管处找到输尿管，予以游离。在靠近膀胱处切断输尿管，结扎其远端，近侧断端插入F8导尿管，暂时引流肾盂内尿液。
11.3 3.游离大网膜
游离大网膜的方法有2种：
（1）大网膜裙缘位置较高者，需向上延长腹壁切口，以充分显露大网膜。切断胃网膜左血管，裁剪大网膜；切开右结肠旁沟处后腹膜，向内游离升结肠；将带蒂大网膜经升结肠外后方、腹膜外，延伸到盆腔内（图7.10.11-2）。最后，将升结肠放回原处，缝合后腹膜切开处。
（2）少数病人的大网膜裙缘位置较低、发育良好和血供丰富，则可不必切断胃网膜血管，仅行局部分离大网膜后，将其经腹腔直接抵达盆腔（图7.10.11-3）。注意将大网膜铺平，并与前腹壁的腹膜缝合固定，以免术后发生内疝。
11.4 4.输尿管膀胱吻合
选择在膀胱外侧壁的较高处，进行输尿管膀胱吻合。切开该处膀胱全层，将输尿管末段置入膀胱切开处；用5-0可吸收线间断缝合输尿管断端与膀胱粘膜；用细丝线间断缝合膀胱肌层，使输尿管末段（长约2cm）埋于膀胱粘膜与肌层之间。如果膀胱容量过小，难以进行输尿管膀胱吻合时，则用5-0可吸收线将输尿管断端间断缝合在与膀胱成形的大网膜内层。此两种吻合方法，均应插入输尿管支架管。
11.5 5.大网膜膀胱吻合
将带蒂大网膜的远端折叠成双层，面积为10cm×12cm，覆盖于膀胱顶部切开处，以替代膀胱缺损部。经尿道插入1根三腔气囊导尿管（气囊容量约100ml）于膀胱残腔内；经气囊导管注入等渗盐水90～100ml，使充盈的气囊能将膀胱壁和大网膜展开；用5-0可吸收线将大网膜与膀胱残腔缘间断缝合，针距约0.5cm，共2层。经三腔气囊导尿管的注入管注水，检查吻合口有无漏液。必要时予以加补缝合数针。
11.6 6.放置引流
在腹壁另作切口将输尿管支架管引出体外。耻骨后留置橡皮引流条或双腔乳胶引流管。
7.缝合切口
常规缝合腹壁切口。
12 术中注意要点
采用本手术时，大网膜的取材面积要够大（10cm×12cm），以保证膀胱再生后有足够的容量；若大网膜极薄，其覆盖膀胱缺损处则应至少折叠成2层（必要时可折叠成4层），以防止术后尿外渗；大网膜与膀胱残腔缘的吻合口，缝合要严密，但要避免缝扎大网膜边缘的血管和刺破气囊；吻合完毕，应常规检查吻合口有无漏液存在；严密关闭大网膜游离后形成的间隙、后腹膜切口，并确保耻骨后区引流条（管）通畅。
13 术后处理
1.禁食、静脉补液。待肛门排气后，逐步恢复饮食。
2.使用有效抗生素，防治感染。
3.保持三腔气囊导尿管的排出管和输尿管支架管通畅，可用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液经气囊导尿管的注入管持续冲洗新成形的膀胱；必要时，用1%新霉素液或庆大霉霉素液（16万U/500ml等渗盐水）冲洗输尿管支架管。
4.术后5～7d拔除耻骨后橡皮引流条或乳胶引流管，2周后依次拔除输尿管支架管、气囊导尿管，开始试行排尿。
5.排尿开始后，注意观察有无伤口漏尿、尿失禁、残余尿和尿潴留。1年后，行膀胱造影和膀胱镜检查。
14 并发症
14.1 1.伤口感染和漏尿
这是最严重的并发症之一，常导致手术失败。若仅为伤口感染而无漏尿者，则经应用抗生素和局部换药等处理，多可愈合，对膀胱功能的恢复并无影响。伤口感染合并漏尿者，应继续留置气囊导尿管，保持引流通畅；并另将1根有侧孔的硅胶管插入伤口漏尿处，持续引流，漏尿可自行消失。切口愈合后出现漏尿者，应重新留置导尿，并保持其引流通畅，亦可望获得良好的效果。伤口漏尿时间甚长者，应改作尿流改道术。
14.2 2.气囊破裂
其原因主要是由于咳嗽或排便时腹压急剧增高所致。因此，术前灌肠减少结肠内残渣和术后服用缓泻剂等措施十分重要。处理：若气囊导管内注入1%亚甲蓝液2ml，排出管即有蓝色液体流出，即应及时更换气囊导尿管。否则，气囊破裂后新形成的膀胱体积会迅速缩小，直接影响手术效果。
14.3 3.尿失禁、残余尿和无尿意感
尿失禁为充盈性尿失禁。处理：立即导尿；加强排尿功能训练。残余尿＜100ml者，经导尿3～5次，可望恢复自行排尿；残余尿伴发热者，应留置导尿，待体温恢复正常3d后拔除导尿管，再试行排尿。无尿意感，即尿液充盈时，仅下腹部有胀感，而膀胱残腔对尿液充盈不敏感。多见于气囊导尿管拔除后2～4h内病人不能自行排尿，亦无尿意感，此时应及时导尿。一般经导尿2～3次，即可以恢复尿意感而自行排尿。总之，拔除气囊导尿管后所出现的尿失禁、无尿意感或排尿困难等，可能均为暂时性的，经导尿处理，一般可以恢复自行排尿。