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大黄附子汤

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1 拼音

dà huáng fù zǐ tāng

2 英文参考

Rhei and Aconiti Praeparatae Decoction[湘雅医学专业词典]

Dahuang Fuzi Tang[21世纪双语科技词典]

dahuang fuzi decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

大黄附子汤记载于《金匮要略方论》卷上,其组成为大黄9g、附子12g、细辛6g,具有温里散寒,通便止痛之功效,主治里寒积滞内结,阳气不运所致的寒积腹痛里实证,治宜温里散寒,通便止痛。本方是治疗寒积里实证的代表方剂,现代常用于治疗急性阑尾炎急性肠梗阻胆绞痛胆囊术后综合征胰腺炎肾结石睾丸肿痛、坐骨神经痛等属胃肠寒积里实证者。

虽然配方的附子为君药,但抗菌、抗肾衰,治疗尿毒症、胆绞痛及胆囊术后综合征的主要药物仍是大黄,而附子、细辛在改善尿毒症、高血压心力衰竭等方面可发挥积极作用

4 大黄附子汤的别名

大黄附子细辛汤

5 处方

大黄三两,炮附子三枚,细辛二两[1]

大黄9g、附子12g、细辛6g[2]

大黄9g、附子9g、细辛3g[3]

大黄三两,附子三枚(炮)、细辛二两[4]

6 功能主治

温中散寒,通便止痛。主治寒积里实证。症见腹痛便秘胁下偏痛发热畏寒肢冷,手足厥逆舌苔白腻,脉弦紧。[2][1]

阳虚寒结,腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉紧弦。现用于肋间神经痛,坐骨神经痛、肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、胰腺炎、腹股疝等见上述证候者。色疸者,身黄,额上微汗,小便利,大便黑,此因房事过伤,血蓄小腹发黄,故小腹连腰下痛。此方实能治偏痛,然不特偏痛而已,亦治寒疝、胸腹绞痛延及心胸腰部、阴囊焮肿、腹中时有水声、恶寒甚者。

7 大黄附子汤的用法用量

水煎,分三次服,服后如人行四、五里,再进一服。功能温里散寒,通便止痛[1]

上三味,用水500毫升,煮取200毫升,分三次温服。若强人煮取250毫升,分三次温服,每相隔约一小时。

以水5升,煮取2升,分温3服。若强人煮取2升半,分温3服。服后如人行4-5里,进1服。

以水五升,煮取二升,分温三服[4]。若强人,煮取二升半,分温三服[4]。服后如人行四五里,进一服[4]

8 方解

本方主治里寒积滞内结,阳气不运所致的寒积腹痛里实证,治宜温里散寒,通便止痛。方中附子辛热,温阳祛寒;大黄荡涤肠胃,泻除积滞,共为君药。细辛辛温宣通,除寒散结止痛,为佐药。方中大黄虽属苦寒,但得附子、细辛之辛热,则苦寒之性被制,而泻下之功犹存。这种配伍方法称为“去其性而存其用”。3药合用,共奏温里散寒、通便止痛之功。[2]

方中附子辛热,温里散寒,治心腹冷痛,大黄荡除积结,共为君药;细辛辛温宣通,散寒止痛,协助附子以增强散寒作用,为臣药。大黄性味虽属苦寒,但配伍附子、细辛之辛散大热之品,则制其寒性而存其走泄之性。三药合用,共成温散寒凝,苦辛通降之剂[1]

本方为温下剂的代表方剂。主治里寒积滞内结,阳气不运而致便秘腹痛,胁下偏痛,发热,手足不温者。根据寒者热之、结着散之、留者攻之治则,治宜温通并用。故方用附子之辛热以温里散寒,止腹胁疼痛为君。寒实内结,固然需要温里药以去其寒,同时需用泻下药才能去其结,故又用大黄泻下通便,以荡涤里实积滞为臣。细辛辛温宣通,散寒止痛,助附子温里散寒止痛为佐药。方中大黄性虽苦寒,但得大量附子之辛热,则苦寒之性被制,而泻下之功尤存。三药合用,共奏温下之功。[3]

9 运用

1.本方是治疗寒积里实证的代表方剂。凡临床上出现以腹痛便秘、手足不温、苔白腻、脉弦紧等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[2]

2.加减法:若腹痛甚,喜温者,加桂枝白芍;脘腹胀满、苔垢者,加枳实厚朴神曲;胁下冷痛者加小茴香肉桂;积滞较轻者,用制大黄,以减缓泻下之力;体质虚弱者,加党参当归等以益气养血补虚。[2]

3.使用注意:方中附子、细辛用量之和应大于大黄的用量,以达到温里散寒、泻结行滞的目的。[2]

4.腹痛:一男子,年五十余,腹痛数年。余诊之,心下痞硬腹中雷鸣,乃作半夏泻心汤饮之,未奏效。一日,忽然大恶寒战慄,绞痛倍于常时,于是更作大黄附子汤饮之,痛顿止。续服数日,病不再发。

5.肋间神经痛:71岁男子,主诉右侧胸痛剧烈来院就诊,面色不华,贫血貌,足活动受限,行走不便。脉洪大,舌润无苔,腹力中等,略微柔软,腹直肌挛急,便4-5日一次。给予大黄附子汤,经过良好,服药25日痊愈

6.美尼尔氏综合征:齐某,女,40岁。素患美尼尔氏综合征,时常发作。一周前,因感冒过劳,眩晕又作,视物旋转,卧床不起,头身动则加剧,呕吐痰涎,脐下2寸处胀痛,泻下清稀,纳呆口干而欲饮,舌淡,苔白厚粘腻,脉滑缓。以痰饮作眩而论,拟《金匮要略方论》泽泻汤二陈汤加味,治之未效。再诊舌象,参以脐下痛证,悟此为阳虚寒实,积聚于里而胀痛,三焦痞塞,清阳不升浊阴不降而致眩晕。改投大黄附子汤加味:附子8g,大黄10g,细辛、人参各6g,2剂。药后轻泻一次,眩晕和胀痛已减大半;再2剂,诸证悉除。

10 现代适应

[5]

适应证:本方加减治疗胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积者。

10.1 胆绞痛

胆绞痛临床多见于胆囊炎、胆道结石,二者又互为因果;胆汁黏稠淤积、细菌感染等也是其中重要因素,这些因素使胆道内膜充血水肿,胆管狭窄或阻塞刺激胆囊不规律收缩是引起胆绞痛的主要机制。

10.2 胆囊术后综合征

胆囊术后综合征常见的是胆血症,即胆道出血,是由于手术中血管结扎等处理不当导致胆道出血,临床上主要表现为剧烈的上腹绞痛,畏寒发热、黄疸呕血便血。胆囊术后综合征常见的还有胆管损伤,损伤部位以胆囊管、肝总管、胆总管的汇合部常见,除胆管解剖变异,胆囊三角处炎症、黏膜、瘢痕形成所致解剖结构紊乱外,主要是手术中误将胆管当做胆囊管结扎并横断,盲目钳夹胆囊动脉,过度牵拉胆总管致使部分胆管壁被结扎或撕破胆管引起狭窄,以致术后发生梗阻性黄疸、胆汁漏以及腹膜炎、胆管感染,临床上主要表现为黄疸、腹膜炎、难以愈合的胆汁漏症状

10.3 慢性痢疾

慢性痢疾主要是由于急性细菌性痢疾治疗不彻底转变而来,病程超过2个月即为慢性痢疾。致病菌为痢疾杆菌,病变主要在乙状结肠及降结肠,肠黏膜充血水肿、出血,临床上主要表现为长期的左下腹疼痛,里急后重和脓血便

10.4 尿毒症

尿毒症是肾功能衰竭的晚期,多见于慢性肾功能衰竭者。任何泌尿系统疾病破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾功能衰竭,如原发和继发性小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和遗传肾病等,都可发展为肾衰,国内常见的病因依顺序是:肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾、梗阻性肾病等。当肾小球滤过率下降到正常的75%左右时肾功能就会继续不停地减退,直至出现尿毒症,当肾单位破坏达一定数量后,健存的肾单位代谢废物排泄负荷增加,因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高过滤,由此而引起肾小球上皮细胞足突融合,系膜及基质增生,肾小球肥大,继而硬化。肾小球内皮损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,促进肾小球硬化;肾小球通透性增加,损伤肾小管间质。三者不断进行,形成恶性循环。同时血管紧张素Ⅱ肾素活性增加在上述过程中起着重要作用。由于肾功能衰竭时出现严重水电解质酸碱平衡功能紊乱,残余肾单位不能充分地排泄代谢产物及尿毒症毒素大分子含氮物质、中分子毒性物质、大分子毒性物质)以及肾的内分泌功能障碍,从而产生一系列的尿毒症状,如钠、水平衡失调,水肿,高血钾,代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高镁血症,进而引起高血压、左心室肥大、心力衰竭、心包炎动脉粥样硬化尿毒症肺炎、贫血、出血、神经肌肉症状、胃肠道症状、皮肤瘙痒、肾性营养不良症、内分泌及代谢失调以及并发感染等。

10.5 其他

常用于治疗急性阑尾炎、急性肠梗阻、胰腺炎、肾结石、睾丸肿痛、坐骨神经痛等属胃肠寒积里实证者。[2]

11 大黄附子汤的药理作用

[6]

11.1 病原微生物作用

大黄对多种革兰氏阳性阴性细菌有抑制作用,其中较敏感者有葡萄球菌溶血链球菌淋球菌白喉杆菌枯草杆菌炭疽杆菌伤寒杆菌和痢疾杆菌;对在肠道占优势的厌氧菌脆弱拟杆菌抗菌活性,该菌在肠梗阻或肠麻痹时,在肠内数量上升,到十二指肠易引起胆囊炎,对胃部的幽门螺施杆菌有很强的抗菌活性;大黄对肾盂肾炎大肠杆菌黏附特性有抑制作用;对急性化脓性胆管炎感染有治疗作用;大黄对流感病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒及CMV有抑制或灭活作用,其主要抗菌成分是大黄素、大黄酸及芦荟大黄素。佐药细辛醇浸剂、挥发油等对革兰氏阳性菌、枯草杆菌、伤寒杆菌均有抑制作用,煎剂结核杆菌和伤寒杆菌有抑制作用,细辛挥发油对黄曲霉菌、黑曲菌、蜡叶枝霉菌、白色念珠菌等16种真菌均有抗菌作用,其主要抗菌有效成分黄樟醚;α-细辛醚对呼吸道合胞病毒有抑制作用。从上述抗菌、抑菌谱可以看出,该方剂对胆系感染、肠道感染、泌尿系统感染等疾病有病原治疗作用。

11.2 抗炎、抗氧化、抗过敏作用

君药附子对炎症的多个环节如渗出、水肿、肉芽组织生等均有明显的抗炎活性,这一抗炎活性多数学者认为是其有效成分是乌头碱、中乌头碱及次乌头碱通过兴奋下丘脑垂体肾上腺皮质系统,促进肾上腺皮质功能而实现的,同时附子本身也具有皮质激素样作用。臣药大黄能明显抑制腹腔巨噬细胞之脂质氧化酶,使花生四烯酸代谢产物白三烯β4和5-羟基二十碳四烯合成和释放减少,抑制环氧化酶,使PGE合成减少,能激活单核细胞分泌TNF-α,能协调PHA激活单核细胞分泌IL-2及INF-γ,因而具有明显抗炎活性,对炎症的早期渗出、毛细血管通透性增高,白细胞游走以及炎性水肿有明显的对抗作用;同时大黄能清除氧自由基及羟自由基,并能抑制羟自由基诱导的LPO生成,具有显著的抗氧化作用,其抗炎活性与阿司匹林大致相同。佐药细辛挥发油除能增强肾上腺皮质功能外,具有ALTH样作用,还能对炎症的介质释放的多个环节有抑制作用,并有较强的清除氧自由基能力和抑制脂质过氧化作用,对氧自由基诱发的透明质酸关节液中氨基多糖的解聚具有保护作用,同时还具有抗组胺与抗变态反应作用,从而对炎症的毛细血管通透性增加、渗出、水肿、WBC游走及肉芽组织增生具有明显的抑制作用。这些抗炎作用显然有利于胆囊炎、胆囊术后综合征及尿毒症的治疗。

11.3 循环系统血液流变学的作用

君药附子所含消旋去甲基乌药碱具有明显的,强心作用,增强心肌收缩力,增加心输出量,尤对心力衰竭的强心作用更为明显;附子有显著的抗缓慢型心律失常作用,能改善房室传导,加快心律恢复为窦性心律;附子注射液能明显降低心肌耗氧量,拮抗心肌缺血缺氧;对内毒素休克心搏出量减少、心输出量和心脏指数的降低能明显改善,同时能提高窦房结功能,促进房室传导,表现出对β受体激动和对α1受体阻断的双重作用;附子及其复方制剂具有明显的抗休克作用,附子对血压既有升压作用,又有降压作用,其中去甲乌药碱有阻断α1受体、兴奋β受体作用,是降压的有效成分;氧化甲基多巴胺为α受体激动剂,去甲猪毛菜碱对β受体和α受体均有兴奋作用,是升压的有效成分,而且附子有明显的抑制凝血和抗血栓作用,因而可改变血液流变学,附子及其复方制剂参附汤四逆汤等对失血性休克、内毒素性休克、心源性休克等休克均有升高血压及抗休克作用。臣药大黄除具有降血压、降血脂及强心作用外,还能抑制血小板聚集,抑制TXA2的生成,抗血栓形成,并可抑制钙内流;大黄还能抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性,提高血浆渗透压,使组织水分向血管内转移,使血流稀释,从而降低血黏滞度,改善微循环,因而可以改善血液流变学,并能降低急性感染时血浆内毒素的浓度,有利于防止DIC发生。佐药细辛对心肌有正性肌力与频率作用,使左室泵功能及心肌收缩力明显改善,细辛醇提取物能提高休克动物平均动脉压、左室收缩压,降低中心动脉压,并可使冠状动脉血流量增加,防止心肌缺血,对低压缺氧有保护作用,同时对周围血管有扩张作用。该方剂的这些作用对尿毒症并发高血压及心律失常、心力衰竭、肾小球血栓形成及循环障碍、血流变学异常应当有一定的治疗作用。

11.4 对肾功能及泌尿系统的作用

君药附子尽管对肾脏等泌尿系统无直接作用,但其强心、抗凝、抗心肌缺血、抗休克等作用尤其适用于尿毒症时所并发的心力衰竭、休克、高血压的治疗,可改善肾炎、肾病、尿毒症等肾小管的高凝状态。臣药大黄对肾功能衰竭,特别是尿毒症有明显的治疗作用。首先,大黄中所含大黄素、大黄蒽醌和大黄酸蒽酮葡萄糖苷均能抑制肾小球系膜细胞生成,同时抑制肾小管上皮细胞生长,从而可以减缓肾小球硬化的过程;大黄还能稳定溶酶体膜,阻止细胞钙离子内流,抗血小板聚集,扩张血管,增加巨噬细胞功能,从而对肾损伤起到保护作用;大黄还能抑制肾代偿性肥大。其次,大黄除减缓肾小球硬化和肾小管的高代谢外,还能调节脂质代谢、甲状腺功能及蛋白质,从而可有利于尿毒症时高脂血症、低钙、高磷等的治疗和内分泌功能紊乱。第三,大黄泻下作用可有利于尿毒症时的水钠潴留和高钾血症的治疗,使肠内氨基酸吸收减少,血中氨基酸增高,使蛋白质合成R增加,同时大黄素、大黄酸能抑制肾管髓质中Na+-K+-ATP酶,使肾小管对钠的重吸收减少;大黄提取物有抑制肾病理发展的效应,使血中尿素、肌酐明显下降,甲基鸟嘌呤消失,低钙高磷状态改善,尿中尿素及肌酐排泄量明显增加,纠正肾小管氨基酸转运异常;大黄鞣质可抑制机体蛋白质分解,促进氮质的再利用,消除氮质血症,从而有效地改善肾小球的滤过率,改善水、电解质及酸碱平衡等代谢紊乱,这对尿毒症的治疗尤为重要。佐药细辛的免疫抑制作用除对由于肾病等免疫原因所致肾损伤有治疗作用外,其正性肌力作用能增加冠脉血流、改善心肌缺氧,其扩张血管作用能治疗尿毒症时的高血压及心力衰竭,其所含细辛脂素可抑制肾损伤对尿蛋白的排泄,改善血清生化指标;其所含消旋乌药碱具有肾上腺素β兴奋剂样的广泛生理作用,因而其有强心、扩张血管、松弛平滑肌、增加脂质代谢和升高血糖的作用,这就更有利于尿毒症时高血压、高血脂、心力衰竭及代谢紊乱的治疗。

11.5 对肝胆及胃肠道的影响

君药附子煎剂可显著兴奋空肠的自发性收缩,具有胆碱样、组胺样作用,有利于空肠排空;附子水煎剂还能抑制水浸应激性及盐酸损伤性胃溃疡的形成。臣药大黄亦可直接增强肠管蠕动而不影响营养物质在小肠内的吸收,大黄的泻下作用已在上节大承气汤中阐述,同时大黄所含鞣质有收敛止泻作用。大黄泻下及收敛止泻作用主要与大黄煎煮时间长短有关,煎煮时间短则以泻下作用为主,煎煮时间长则以收敛止泻作用为主。大黄还能促进胆汁的排泌,加强胆囊收缩,松弛Oddi's括约肌,增加胆汁酸的分泌及胆汁流量。大黄对在肠道占优势的厌氧菌脆弱拟杆菌有明显的抗菌活性,此菌正常时只在空肠以下生长,肠梗阻及肠麻痹时,肠内厌氧菌上升蔓延到十二指肠,将结合型胆酸转变为游离胆酸,后者对黏膜有刺激性,易引起胆囊炎,所以大黄对在胆系感染及胆囊手术后综合征并发感染有明显的治疗作用,可缓解胆绞痛。大黄无论对内出血还是外出血均有明显的止血作用,单味煎剂治疗上消化道出血有效率可达96.7%,平均2.2天止血。大黄煎剂口服对急性坏死性肠炎便血及黏液血便均有明显的止血作用,因此,可用于术后胆道出血。

11.6 对神经、内分泌功能的影响

君药附子可通过对中枢神经递质的影响,调整机体到平衡状态;附子及其所含乌头碱能提高痛阈值而具有显著的镇痛作用,同时具有催眠及镇静作用,乌头碱等对周围神经还有麻醉作用;更重要的是附子对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用。臣药大黄有抗精神病作用,同时具有解热降温作用。佐药细辛挥发油具有显著的解热、镇静、镇痛作用,其镇痛程度与安替比林相当,能明显提高痛阈值;值得重视的是细辛也具有ALTH样作用,增强肾上腺皮质功能。因此,附子、细辛均能提高血中皮质激素水平,这不仅使该方剂具有强大的抗炎、解热、促进代谢功能,而且其“允许”作用更有利于协调机体其他内分泌激素发挥作用,提高机体的适应性,使神经、内分泌功能恢复平衡,这对于其所适应证的治疗大有益处。

11.7 免疫功能的影响

君药附子注射液可明显促进SRBC免疫所致脾脏抗体形成细胞数增加及血清抗体的生成,并能提高血清补体含量,使玫瑰花结形成率及T淋巴细胞转化率明显增加。臣药大黄对肠黏膜细胞及脑细胞发挥多种免疫调节作用,并保护骨髓细胞免受免疫抑制剂的破坏。大黄可明显提高感染性动物模型的免疫功能,并在体内诱生干扰素的生成,而且能明显抑制内毒素诱生的巨噬细胞分泌细胞因子的功能,并随大黄浓度及作用时间增加而增强,同时使血浆中TNF-α、IL-6水平下降。佐药细辛水及乙醇提取物可抑制速发型变态反应过敏介质的释放,同时对细胞免疫体液免疫有明显的抑制作用。

12 各家论述

1.《医宗金鉴》引张璐:大黄附子汤,为寒热互结,刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途,绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下,久积之寒结亦可寒下乎?大黄附子汤用细辛佐附子,以攻胁下寒结,即兼大黄之寒以导之。寒热合用,温攻兼施,此圣法昭然,不可思议者也。

2.《温病条辨》:附子温里通阳,细辛暖水脏而散寒湿之邪;肝胆无出路,故用大黄,借胃腑以为出路也。大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也。

3.《成方便读》,阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以附子、细辛之辛热善走者搜散之,而后用大黄得以行其积也。

13 附注

大黄附子细辛汤(《金匮要略今释》卷三引《漫游杂记》)。

14 歌诀

大黄附子细辛汤,胁下寒凝疝痛方;冷积内结成实证,温下寒实可复康。[2]

15 摘录

《金匮要略方论》卷上

16 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:106.
  2. ^ [2] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  3. ^ [3] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:53.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005..
  5. ^ [5] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:53-54.
  6. ^ [6] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:54-56.

古籍中的大黄附子汤


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开放分类:泻下剂温下剂里寒积滞实证中医学方剂中药学方剂学
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    2019/8/25 6:46:47 | #0
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