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大承气汤

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1 拼音

dà chéng qì tāng

2 英文参考

Dachengqi Tang[21世纪双语科技词典]

Large Chengqi Decoction[湘雅医学专业词典]

dachengqi decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

大承气汤同名方剂约有三首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为大黄后下)12g、芒硝冲服)9g、枳实12g、厚朴24,具有峻下热结之功效。主治实热积滞壅结于肠胃、腑气不通所致阳明里热实证,现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻急性胆囊炎急性阑尾炎急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

4 《伤寒论》方之大承气汤

4.1 组成

大黄(后下)12g、芒硝(冲服)9g、枳实12g、厚朴24[1]

大黄(酒洗)四两,厚朴(炙,去皮)半斤,枳实(炙)五枚,芒硝三合[2]

大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合[3]

4.2 大承气汤的用法用量

先煎枳实、厚朴,去渣,内大黄,再煎去渣,内芒硝微煎,分二次服,得下余勿服[2]

以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;纳大黄,更煮取二升,去滓;纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服[3]。得下,余勿服[3]

以水1斗,先煮2物,取5升,去滓;纳大黄,更煮取2升,去滓;纳芒消,更上微火1-2沸,分温再服。得下,余勿服。

4.3 功能主治

《伤寒论》方之大承气汤具有如下功效:峻下热结;急下救阴;通胃结,救胃阴;泻阳明之燥气而救其津液,清少阴热气而复其元阴;荡涤三焦之坚实;峻泻热结。主治实热与积滞壅结于肠胃、腑气不通所致阳明里热实证:1.阳明腑实证。症见大便不通,频传矢气,脘腹痞满腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语手足汗溅然出,苔黄厚而干,或焦黄起刺,脉沉实。2.热结旁流。虽下利清水,色纯青,其气臭秽,而腹满痛不减,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。3.里实热证而见热厥痉病、发狂者。4.近代也用于急性单纯性肠梗阻、急性单纯性阑尾炎、急性胆囊炎等见有便秘苔黄脉实者。[1][2]

身热大便秘结,频转矢气,胸脘痞满,腹部胀痛拒按,甚或潮热谵语,舌苔焦黄而厚,甚或起刺,或焦黑燥裂,脉象沉实或弦数,甚或沉迟;或热结旁流,下利清水臭秽,脐腹疼痛,按之坚实,口舌干燥者;或热厥、痉病,神志昏迷而见阳明热实者。现用于急性单纯性肠梗阻。急性菌痢等属里实热证者。阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热,手足然汗出者;阴明病,潮热,大便微硬者;伤寒若吐、若下后不解,不大便五、六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;阳明病,谵语有潮热,反不能食者;二阳并病太阳证罢,但发潮热,手足汗出大便难而谵语者;阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者;病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热,属阳明,脉实者;大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者;病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,有燥屎;伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者。阳明病,发热汗多者;发汗不解,腹满痛者;腹满不减,减不足言;脉滑而数,有宿食少阴病,得之二三日,口燥咽干者;少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者;少阴病,六七日,腹胀不大便者。痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿;下利不欲食者,有宿食。男子伤重,瘀血不散,腹肚膨胀,大小便不通,上攻心腹,闷乱至死者。瘟疫伏邪传胃,烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪最重,复瘀到胃。阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚者通体皆厥,不瘛疭,但神昏,不大便,七八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者。

4.4 用药禁忌

里实虽具,外证未解,脾胃虚寒肾阳不足及孕妇均忌用。伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之;阳明病,心下硬满者,不可攻之;阳明病,面合色赤,不可攻之;阳明病,脉迟,若汗多,发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;阳明病,潮热,大便不硬者,不可与之。肠窒扶斯(肠伤寒)将出血穿孔时,亦腹痛拒按;腹膜炎附子粳米汤证,痛至手不可近,皆禁下;病初起即便溏而体力衰弱者,则不得妄用本方;孕妇禁用。

4.5 使用注意

[1]

1.表未解而肠胃热结未成者,不宜用。

2.虽邪热积结壅滞,但正气虚损者,不宜单独使用本方。

3.孕妇禁用。

4.急性阑尾炎合并腹膜炎,或有休克症状者,绞窄性肠梗阻及肿瘤梗阻者,均不宜使用本方。

4.6 药理作用

1.泻下作用《天津医药杂志》(1965,10:790):根据动物实验结果,大承气汤经口投药后,有明显增加消化道推进运动的作用,在投药后10分钟,作用就很明显。此外,还有明显增加肠容积的作用。实验表明,大承气汤的泻下作用,是通过肠壁的纵肌和环肌的收缩增强和肠腔容积增加来完成的。在肠内注入大承气汤后,原来安静的肠管,立即开始收缩和蠕动,同时肠容积急骤的增加,使肠腔处于充盈状态,由于运动和肠腔容积的增加,推进肠管运动不断前进,故使套叠的肠管得以迅速还纳。实验还表明,本方对肠管的作用,以局部作用为主,静脉注射或切断迷走神经,既不能使肠套叠加速还纳,亦不能干扰其对肠管的局部作用。

2.大黄煎法《哈尔滨中医》(1964;6 :27)大黄在不同煎煮条件下,所含的蒽醌甙成份有所变化;生药在加热水煮过程中,其结合状态蒽醌甙是不稳定的,随着温度的增高和时间的延长,逐渐减低其含量。大承气汤的大黄是后下法,所测得的大黄蒽醌甙总量较高,尤以结合状态成份保留的多,而鞣质的煎出率较低。调胃承气汤测定的蒽醌甙含量较低,而鞣质的煎出率稍高。由于大黄的蒽醌甙是泻下成份,鞣质是收敛成份,两者关系至为密切,直接影响临床疗效。先煎法要比后下法的泻下程度缓和些,轻些,可能是这方面的原因之一。

3.实验研究证明,大承气汤能明显增加肠道的蠕动、容积和推动功能,有促进肠套叠还纳和肠扭转复位的作用;可改善肠管的血运障碍,增加肠段的血流速度。[1]

4.实验研究:本方有增强胃肠道推进运动作用;有明显增加肠容积作用;对肠套叠能促进还纳,解除梗阻;还有增加肠袢血流量,降低血管透性,以及抑菌、抗感染作用[2]

4.7 方解

方中大黄泄热通便,荡涤肠胃;芒硝软坚润燥;枳实、厚朴消痞除满,行气散[2]。方中大黄苦寒,泻热通便,荡涤肠胃实热结滞,且能活血,为君药。芒硝咸寒,能泻热通便,润燥软坚,协大黄则峻下热结之力更增,为臣药。厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞,共为佐药。4药合用,共奏峻下热结之功。本方的配伍特点在于寒性泻下药配伍行气消滞药,使胃肠气机通畅,里热积滞得以速去,从而使津液得以保存,即所谓“釜底抽薪”,“急下存阴”。

4.8 临床运用

1.本方是治疗阳明腑实证的代表方剂。凡临床上出现以痞(自觉胸脘有闷塞重压感)、满(脘腹胀满,按之有抵抗感)、燥(指肠中燥屎,干结不下)、实(腹痛拒按,大便不通或下利清水而腹痛不减)及苔黄厚、脉实等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[1]

2.加减法:若阴液不足者,加玄参麦冬、生地等滋阴润燥;兼气虚者,加人参补气,以防泻下气脱;兼见至夜发热、舌质紫黯、脉沉涩等瘀血证,宜加桃仁赤芍当归等以活血化瘀[1]

3.本方现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。[1]

4.阳明热实:江阴街吴姓妇人,病起已六七日,壮热头汗出,脉大,便闭七日未行,满头剧痛,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不如,燥热上冲,此阳明三急下之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱,枳实三钱,川朴一钱,芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。

5.阳明府实,热深厥深:南省参议官常德甫,至元甲戍三月间,路感伤寒证,迁延数日,病不瘥。予诊得六脉沉数,外症却身凉,四肢厥逆,发斑微紫,见于皮肤,唇及齿龈破裂无色,咽干声哑默默欲眠,目不能闭,精神郁冒,反侧不安。此证乃热深厥深,其证最急。此因平时积热于内,已燥津液,又兼发汗过多,津液重竭,因转属阳明。急以大承气汤下之,得更衣、再用黄连解毒汤,病减大半,复与黄连犀角汤,数日而安。

6.妇人伤寒阳明壅实:一妇人患伤寒九日,发狂面白,谵语不识人循衣摸床,口目瞤动,肌肉抽搐,遍身手足尽冷,六脉皆脱,聆听其声重而长。此阳明壅实,热郁于内,故令脉迟不通,非脉脱。即作大承气汤,启齿而下。夜间即解黑便半床,次晨脉出身热,人事亦知。

7.手术后腹部胀痛:陈某,男,35岁。急性坏疽性阑尾炎切除术后三天,出现肠梗阻症。腹部胀满,阵发性疼痛,饮食不下,大便秘结,肠鸣亢进,下腹部胀痛,以左下侧为甚,脉弦数,苔黄干厚。辨证属里实热,气血郁滞,宜攻里通下。投以大承气汤加黄芩,一剂,服后半小时呕吐,乃改用大承气汤灌肠,注入后不久,排出多量大便,症状减轻,次日再灌肠一剂,大便通畅,症状消失,恢复饮食。以本方加味,治疗腹部手术后胀气者98例。其中重度者33例,中度52例。手术类型为阑尾炎切除,胃穿孔修补,小肠切除以及肠粘连。方用大黄、芒消各9-15g,厚朴、枳壳、桃仁、赤芍药各9g,莱菔子15-30g。成人每天一剂,儿童酌减,一次给药50-100ml,口服或经胃肠减压管注入,并随即停止减压2-3小时。结果:94例有效,有效率95.92%。

8.急性痢疾:丁某,男,47岁。夏日炎暑,腹中绞痛,下痢红白,红多白少,里急后重,一夜之间大便30多次。形体壮实,面色潮红,兼见垢腻,渴喜冷饮,小便短赤,口唇干红,舌边尖俱红,舌苔黄厚,六脉滑数有力。拟“通因通用”法为治。投大承气汤,清泻肠胃实热。方用大黄15g,厚朴9g,枳实9g,元明粉12g(冲服)。水煎分二次服完。一剂病减,再剂诸症均退,改用葛根黄芩黄连汤善后,诸症消失,恢复健康。

4.9 各家论述

1.《医方考》:伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全具者,急以此方主之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒消咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。

2.《医宗金鉴》:诸积热结于里而成痞、满、燥、实者,均以大承气汤下之也。满者,胸胁满急胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒消润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与之,若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。

3.《医宗金鉴》:诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,故以承气名;汤分大小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。煎法更有妙义,大承气汤之先后作三次煎者,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,欲使芒消先化燥屎,大黄继通地道,而后积朴除其痞满也。

4.《本经疏证》:厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气,是承气者在枳、朴,应不在大黄矣。曰:此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴,亦名承气,则不可通耳!三承气汤中有用枳、朴者,有不用枳、朴者;有用芒消者,有不用芒消者;有用甘草者,有不用甘草者,唯大黄则无不用,是承气之名,固当属之大黄。况厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加承气字,犹不可见承气不在枳、朴乎!

4.10 附注

小承气汤(《理伤续断方》)。

4.11 歌诀

大承气汤大黄硝,枳朴相兼气结调;阳明腑实真阴灼,急下存阴第一条。[1]

4.12 摘录

《伤寒论》

5 明·方贤着《奇效良方》之大承气汤

5.1 处方

大黄、厚朴(姜制),各三钱。枳实、芒硝,各二钱。

5.2 功能主治

方贤着《奇效良方》之大承气汤治阳明里热,大便五六日不通,日哺潮热谵语,烦燥发渴。

5.3 大承气汤的用法用量

上作一服,水二钟,生姜三片,煎至一钟,食前服。

5.4 摘录

明·方贤着《奇效良方》

6 石室秘录》卷二方之大承气汤

6.1 处方

大黄3钱,芒消1钱,厚朴1钱,柴胡1钱,黄芩1钱,甘草1钱。

6.2 功能主治

《石室秘录》卷二方之大承气汤主治邪气挟食,存于大肠火气炎蒸,夹食作祟,痛而手不可按。

6.3 各家论述

此方之妙,全在用大黄、芒消二味。盖大黄性凉而散,又走而不守;芒消性更紧于大黄;辅之黄芩,则相济有功;尤妙在用柴胡,以舒其肝经之邪气;又佐以厚朴之祛荡。若邪甚者,或再加枳实,尤易成功,此堕之又一法也。

6.4 摘录

《石室秘录》卷二

7 参考资料

  1. ^ [1] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:99.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005..

古籍中的大承气汤


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  • 评论总管
    2019/11/21 22:43:47 | #0
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2019/11/21 22:43:47