1 拼音
dà cháng quán qiē chú tuō chū xíng huí cháng gāng guǎn wěn hé shù
2 英文参考
total colonectomy pull-through ileoproctostomy
3 手术名称
大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术
4 别名
total colonectomy pull-through ileoanal anastomosis
5 分类
小儿外科/结肠疾病的手术/大肠息肉病的手术
6 概述
大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术用于大肠息肉病的手术治疗。 大肠息肉病是常染色体显性遗传性家族性疾病，多在青少年期间发病，但也有在婴幼儿期间发病的报道。根据本病临床及病理特点分为3型：①结肠多发性息肉症：息肉的分布从回盲部至直肠布满整个结肠，甚至可累及回肠末端，偶见胃及小肠散在数个息肉。息肉的病理性质为腺瘤，有高度恶性变倾向。②黑色素斑点-胃肠道多发性息肉综合征（Pentz-Jeghers综合征）：较少见，特点是口唇、颊黏膜、四周皮肤出现特殊的黑色素斑点，伴之以胃肠道多发息肉，以小肠息肉为多见。也是常染色体显性遗传，其恶性变倾向较前一种类型低。③Gardner综合征：也是一种家族性结肠多发息肉病，伴发骨瘤及软组织肿瘤（图12.13.2.2-0-1～12.13.2.2-0-3）。
鉴于大肠息肉病的特点，息肉弥漫整个结肠，且有高度恶变倾向，故一旦明确诊断，应施行手术治疗。根据病变的分布不同，可采用全结肠切除、回肠直肠吻合术，或全结肠切除、回肠肛管吻合术，或全结肠切除、回肠永久性造口术等。
7 适应症
大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术适用于：
1.凡结肠息肉病儿的直肠内息肉较少，息肉间有正常肠黏膜组织，息肉无恶性变。病儿家长可与医师密切配合，定期检查，如发现直肠息肉后能及时行电灼切除者，可选择大肠全切除回肠直肠吻合术。
2.直肠及结肠内息肉密布，息肉间肠黏膜有增殖性病变，可能癌变或息肉已有癌变，而病儿家长不愿接受永久性回肠造口术时，可选择大肠全切除回肠肛管吻合术。
3.整个大肠满布息肉，病理检查已有恶性变者，可行大肠全切除回肠造口术。
4.大肠满布息肉，直肠内有部分息肉，直肠内息肉无恶性变时可以行大肠全切除、直肠黏膜切除、回肠鞘内拖出术。
8 术前准备
1.术前先做钡灌肠、纤维结肠镜检，了解病变分布的范围、密度及有无恶性变。
2.全面计划应选择的手术方式，并取得家长的合作。
3.如有贫血，应输血纠正贫血。
4.清洁洗肠及应用肠道抗菌药物3d。
5.备血600～800ml。
9 麻醉和体位
麻醉可选择基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉或全麻气管内插管。体位采取头低截石位。
病儿取膀胱截石位。骶骨下方垫高。
10 手术步骤
1.切口自脐上3cm处向下做下腹部正中切口，达耻骨联合。或行脐上横切口。切开升结肠外侧腹膜，轻轻分离结肠后疏松结缔组织，结肠的游离方法同大肠次全切除、回肠-乙状结肠（或直肠）吻合术，然后在腹腔内切开盆腔腹膜，沿直肠向下分离，注意保护双侧输尿管。分离直肠时，应尽量靠近直肠壁，以免损伤盆腔神经分支。用纱布球在直肠前壁沿直肠生殖膈分离直肠、膀胱底部、输精管、精囊、前列腺，直达肛提肌，在直肠后方，沿骶前筋膜向下分离直肠达尾骨尖的部位（图12.13.2.2-1，12.13.2.2-2）。
直肠固有筋膜与盆壁的纤维带需要以剪刀剪断。充分游离直肠周围组织后，将直肠提起并拉紧，此时即可显示直肠侧韧带。在靠近盆壁处以长止血钳钳夹直肠侧韧带，直肠下动脉被同时钳夹在内。以组织剪剪断韧带，两端分别以4-0丝线结扎，继续分离直肠两侧，直达肛提肌水平。为了检验直肠周围的分离是否已接近肛门，助手可用示指从肛门伸入肛管，确定分离的程度。
2.翻出直肠，拖出回肠 充分游离直肠后，术者转至会阴部，扩肛，然后用长海绵钳从肛门内伸入，钳夹直肠盲端（图12.13.2.2-3A）。将直肠翻出于肛门外，用1∶1000新洁尔灭冲洗、消毒，清除肠内容物。电灼切除肛管内的息肉，于齿状线的近端0.5cm处切开直肠前壁，用长钳通过直肠前壁的切口将回肠末端拖出于切口外（图12.13.2.2-3B）。
3.会阴部肛管回肠吻合 在直肠前壁切口的近端与回肠浆肌层做间断丝线缝合半周，然后在同一水平切开回肠前壁，用丝线间断做全层缝合。再切除直肠与回肠的后壁，做同样两层吻合（图12.13.2.2-4）。吻合后将回肠及肛管送回。
11 术中注意要点
1.大肠切除术手术创伤较大，术中应密切观察血压、脉搏的变化，预防休克发生。准确计算出血量，及时予以补充。
2.结肠多发性息肉肠壁常合并溃疡、出血、水肿和炎症，故在手术操作中手法应轻柔、防止肠管破裂污染手术野。
3.做肠吻合时，应保证吻合部肠管血运良好，同时做回肠拖出吻合时，回肠系膜应有足够的长度，防止张力过大影响吻合口愈合而发生肠管回缩。
12 术后处理
大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术术后做如下处理：
1.术后禁食胃肠减压，监测血压、脉搏，防止休克发生。如脉速、血红蛋白下降，血压低时，应快速补充血液，如有内出血征象，应及时做开腹探查止血。
2.静脉输液，维持水及电解质平衡。
3.24h后拔除盆腔引流管，术后2周内不做肛诊及灌肠。
4.应用抗生素预防感染。
13 并发症
13.1 1.吻合口愈合欠佳而发生破裂
回肠回缩引起盆腔及腹腔感染，导致吻合口破裂的原因：①吻合部肠管血运不良；②系膜游离的过短，拖出后张力不大；③缝合不严密。发生吻合口破裂后应立即做回肠造口术及盆腔引流。
13.2 2.腹泻及稀便
大肠的功能之一为吸收粪便中的水分，大肠切除后病儿立即出现稀便，有时次数颇多，由于护理不当而发生肛门周围皮肤糜烂、溃疡，严重影响病儿的正常生活，给病儿造成很大痛苦。出现上述症状后，可口服固涩剂，抑制小肠蠕动，大部分病儿于3个月至半年后均能逐渐适应。为了防止大肠切除后出现腹泻及稀便，有的作者将拖出的回肠末端10cm向上反转折叠，折叠部与肛管吻合或经直肠肌鞘内拖出，折叠的肠管可用吻合器纵形吻合后切开，或用钳夹贯通，这样就增加了新形成的“直肠”口径，增加了吸收水分的肠管面积，对防止术后腹泻有一定的帮助。
13.3 3.肛门部分失禁
发生的原因主要为破坏了正常排便反射。在盆腔的广泛解剖使肛门外括约肌功能减退，病儿缺乏排便感觉，往往出现大便已排出肛门后始引起外括约肌收缩的情况，加之粪便稀，故难以控制。
13.4 4.盆腔感染
术前洗肠及肠道准备不满意，术中操作不注意保护腹腔，造成粪便污染手术野，或在操作中结肠破裂，均为常见的原因。有时在手术中止血不彻底，术后盆腔残留血块，也是造成盆腔感染的原因之一。术中要彻底冲洗盆腔，术后盆腔放置引流管，为预防感染应用抗生素。
13.5 5.水电解质平衡失调
结肠切除后影响水分的吸收，因而损失了大量的水分及电解质，数周乃至数月后病儿可逐渐适应和恢复。故在术后早期应注意补充水及电解质，防止紊乱。妥善保护肛周皮肤，防止糜烂。
13.6 6.吻合口狭窄
多见于吻合口部分破裂、瘢痕愈合后引起。直肠肌鞘内拖出的病儿，术后应定期扩肛，以预防狭窄。如已发生狭窄，应做较长时间扩肛治疗，效果不显著时，应做肛门成形术。