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大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术

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1 拼音

dà cháng quán qiē chú tuō chū xíng huí cháng gāng guǎn wěn hé shù

2 英文参考

total colonectomy pull-through ileoproctostomy

3 手术名称

大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术

4 大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术的别名

total colonectomy pull-through ileoanal anastomosis

5 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/大肠息肉病的手术

6 概述

大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术用于大肠息肉病的手术治疗。 大肠息肉病是常染色体显性遗传性家族性疾病,多在青少年期间发病,但也有在婴幼儿期间发病的报道。根据本病临床及病理特点分为3型:①结肠多发性息肉症:息肉的分布从回盲部至直肠布满整个结肠,甚至可累及回肠末端,偶见胃及小肠散在数个息肉。息肉的病理性质为腺瘤,有高度恶性变倾向。②黑色素斑点-胃肠道多发性息肉综合征(Pentz-Jeghers综合征):较少见,特点是口唇、颊黏膜、四周皮肤出现特殊的黑色素斑点,伴之以胃肠道多发息肉,以小肠息肉为多见。也是常染色体显性遗传,其恶性变倾向较前一种类型低。③Gardner综合征:也是一种家族性结肠多发息肉病,伴发骨瘤软组织肿瘤(图12.13.2.2-0-1~12.13.2.2-0-3)。

鉴于大肠息肉病的特点,息肉弥漫整个结肠,且有高度恶变倾向,故一旦明确诊断,应施行手术治疗。根据病变的分布不同,可采用全结肠切除、回肠直肠吻合术,或全结肠切除、回肠肛管吻合术,或全结肠切除、回肠永久性造口术等。

7 适应

大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术适用于:

1.凡结肠息肉病儿的直肠内息肉较少,息肉间有正常肠黏膜组织,息肉无恶性变。病儿家长可与医师密切配合,定期检查,如发现直肠息肉后能及时行电灼切除者,可选择大肠全切除回肠直肠吻合术。

2.直肠及结肠内息肉密布,息肉间肠黏膜有增殖性病变,可能癌变或息肉已有癌变,而病儿家长不愿接受永久性回肠造口术时,可选择大肠全切除回肠肛管吻合术。

3.整个大肠满布息肉,病理检查已有恶性变者,可行大肠全切除回肠造口术

4.大肠满布息肉,直肠内有部分息肉,直肠内息肉无恶性变时可以行大肠全切除、直肠黏膜切除、回肠鞘内拖出术。

8 术前准备

1.术前先做钡灌肠、纤维结肠镜检,了解病变分布的范围、密度及有无恶性变。

2.全面计划应选择的手术方式,并取得家长的合作。

3.如有贫血,应输血纠正贫血。

4.清洁洗肠及应用肠道抗菌药物3d。

5.备血600~800ml。

9 麻醉体位

麻醉可选择基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉或全麻气管内插管。体位采取头低截石位

病儿取膀胱截石位。骶骨下方垫高。

10 手术步骤

1.切口自脐上3cm处向下做下腹部正中切口,达耻骨联合。或行脐上横切口。切开升结肠外侧腹膜,轻轻分离结肠后疏松结缔组织,结肠的游离方法同大肠次全切除、回肠-乙状结肠(或直肠)吻合术,然后在腹腔内切开盆腔腹膜,沿直肠向下分离,注意保护双侧输尿管。分离直肠时,应尽量靠近直肠壁,以免损伤盆腔神经分支。用纱布球在直肠前壁沿直肠生殖膈分离直肠、膀胱底部、输精管、精囊、前列腺,直达肛提肌,在直肠后方,沿骶前筋膜向下分离直肠达尾骨尖的部位(图12.13.2.2-1,12.13.2.2-2)。

直肠固有筋膜与盆壁的纤维带需要剪刀剪断。充分游离直肠周围组织后,将直肠提起并拉紧,此时即可显示直肠侧韧带。在靠近盆壁处以长止血钳钳夹直肠侧韧带,直肠下动脉被同时钳夹在内。以组织剪剪断韧带,两端分别以4-0丝线结扎,继续分离直肠两侧,直达肛提肌水平。为了检验直肠周围的分离是否已接近肛门,助手可用示指从肛门伸入肛管,确定分离的程度。

2.翻出直肠,拖出回肠  充分游离直肠后,术者转至会阴部,扩肛,然后用长海绵钳从肛门内伸入,钳夹直肠盲端(图12.13.2.2-3A)。将直肠翻出于肛门外,用1∶1000新洁尔灭冲洗消毒,清除肠内容物。电灼切除肛管内的息肉,于齿状线的近端0.5cm处切开直肠前壁,用长钳通过直肠前壁的切口将回肠末端拖出于切口外(图12.13.2.2-3B)。

3.会阴部肛管回肠吻合  在直肠前壁切口的近端与回肠浆肌层做间断丝线缝合半周,然后在同一水平切开回肠前壁,用丝线间断做全层缝合。再切除直肠与回肠的后壁,做同样两层吻合(图12.13.2.2-4)。吻合后将回肠及肛管送回。

11 中注意要点

1.大肠切除术手术创伤较大,术中应密切观察血压脉搏的变化,预防休克发生。准确计算出血量,及时予以补充。

2.结肠多发性息肉肠壁常合并溃疡、出血、水肿炎症,故在手术操作中手法应轻柔、防止肠管破裂污染手术野。

3.做肠吻合时,应保证吻合部肠管血运良好,同时做回肠拖出吻合时,回肠系膜应有足够的长度,防止张力过大影响吻合口愈合而发生肠管回缩。

12 术后处理

大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术术后做如下处理:

1.术后禁食胃肠减压,监测血压、脉搏,防止休克发生。如脉速、血红蛋白下降,血压低时,应快速补充血液,如有内出血征象,应及时做开腹探查止血。

2.静脉输液,维持水及电解质平衡

3.24h后拔除盆腔引流管,术后2周内不做肛诊及灌肠。

4.应用抗生素预防感染

13 并发症

13.1 1.吻合口愈合欠佳而发生破裂

回肠回缩引起盆腔及腹腔感染,导致吻合口破裂的原因:①吻合部肠管血运不良;②系膜游离的过短,拖出后张力不大;③缝合不严密。发生吻合口破裂后应立即做回肠造口术及盆腔引流。

13.2 2.腹泻及稀便

大肠的功能之一为吸收粪便中的水分,大肠切除后病儿立即出现稀便,有时次数颇多,由于护理不当而发生肛门周围皮肤糜烂、溃疡,严重影响病儿的正常生活,给病儿造成很大痛苦。出现上述症状后,可口服固涩剂抑制小肠蠕动,大部分病儿于3个月至半年后均能逐渐适应。为了防止大肠切除后出现腹泻及稀便,有的作者将拖出的回肠末端10cm向上反转折叠,折叠部与肛管吻合或经直肠肌鞘内拖出,折叠的肠管可用吻合器纵形吻合后切开,或用钳夹贯通,这样就增加了新形成的“直肠”口径,增加了吸收水分的肠管面积,对防止术后腹泻有一定的帮助。

13.3 3.肛门部分失禁

发生的原因主要为破坏了正常排便反射。在盆腔的广泛解剖使肛门外括约肌功能减退,病儿缺乏排便感觉,往往出现大便已排出肛门后始引起外括约肌收缩的情况,加之粪便稀,故难以控制

13.4 4.盆腔感染

术前洗肠及肠道准备不满意,术中操作不注意保护腹腔,造成粪便污染手术野,或在操作中结肠破裂,均为常见的原因。有时在手术中止血不彻底,术后盆腔残留血块,也是造成盆腔感染的原因之一。术中要彻底冲洗盆腔,术后盆腔放置引流管,为预防感染应用抗生素。

13.5 5.水电解质平衡失调

结肠切除后影响水分的吸收,因而损失了大量的水分及电解质,数周乃至数月后病儿可逐渐适应和恢复。故在术后早期应注意补充水及电解质,防止紊乱。妥善护肛周皮肤,防止糜烂。

13.6 6.吻合口狭窄

多见于吻合口部分破裂、瘢痕愈合后引起。直肠肌鞘内拖出的病儿,术后应定期扩肛,以预防狭窄。如已发生狭窄,应做较长时间扩肛治疗,效果不显著时,应做肛门成形术。

治疗大肠全切除拖出型回肠肛管吻合术的穴位


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开放分类:手术小儿外科手术结肠疾病的手术大肠息肉病的手术
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  • 评论总管
    2019/5/18 20:21:49 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:06:10 (GMT+08:00)
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