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大肠全切除回肠造口术

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1 拼音

dà cháng quán qiē chú huí cháng zào kǒu shù

2 英文参考

total colonectomy ileostomy

3 手术名称

大肠全切除回肠造口术

4 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/大肠息肉病的手术

5 ICD编码

45.8 04

6 概述

大肠全切除回肠造口术用于大肠息肉病的手术治疗。 大肠息肉病是常染色体显性遗传性家族性疾病,多在青少年期间发病,但也有在婴幼儿期间发病的报道。根据本病临床及病理特点分为3型:①结肠多发性息肉症:息肉的分布从回盲部至直肠布满整个结肠,甚至可累及回肠末端,偶见胃及小肠散在数个息肉。息肉的病理性质为腺瘤,有高度恶性变倾向。②黑色素斑点-胃肠道多发性息肉综合征(Pentz-Jeghers综合征):较少见,特点是口唇、颊黏膜、四周皮肤出现特殊的黑色素斑点,伴之以胃肠道多发息肉,以小肠息肉为多见。也是常染色体显性遗传,其恶性变倾向较前一种类型低。③Gardner综合征:也是一种家族性结肠多发息肉病,伴发骨瘤软组织肿瘤(图12.13.2.3-0-1~12.13.2.3-0-3)。

鉴于大肠息肉病的特点,息肉弥漫整个结肠,且有高度恶变倾向,故一旦明确诊断,应施行手术治疗。根据病变的分布不同,可采用全结肠切除、回肠直肠吻合术,或全结肠切除、回肠肛管吻合术,或全结肠切除、回肠永久性造口术等。

病情转重时,大肠全切除回肠造口术可分两期进行,第一期仅做回肠造口,待病儿一般情况好转后再切除大肠。两期手术的间歇期则根据病儿的病情决定,可在数周内或数月内进行。

7 适应

大肠全切除回肠造口术适用于:

1.凡结肠息肉病儿的直肠内息肉较少,息肉间有正常肠黏膜组织,息肉无恶性变。病儿家长可与医师密切配合,定期检查,如发现直肠息肉后能及时行电灼切除者,可选择大肠全切除回肠直肠吻合术。

2.直肠及结肠内息肉密布,息肉间肠黏膜有增殖性病变,可能癌变或息肉已有癌变,而病儿家长不愿接受永久性回肠造口术时,可选择大肠全切除回肠肛管吻合术。

3.整个大肠满布息肉,病理检查已有恶性变者,可行大肠全切除回肠造口术。

4.大肠满布息肉,直肠内有部分息肉,直肠内息肉无恶性变时可以行大肠全切除、直肠黏膜切除、回肠鞘内拖出术。

8 术前准备

1.术前先做钡灌肠、纤维结肠镜检,了解病变分布的范围、密度及有无恶性变。

2.全面计划应选择的手术方式,并取得家长的合作。

3.如有贫血,应输血纠正贫血。

4.清洁洗肠及应用肠道抗菌药物3d。

5.备血600~800ml。

9 麻醉体位

麻醉可选择基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉或全麻气管内插管。体位采取头低截石位

10 手术步骤

大肠全切除术方法同大肠次全切除、回肠-乙状结肠(或直肠)吻合术;末端回肠造口方法如下。

10.1 1.第一期回肠造口术

(1)切口:下腹部弧形切口或右下腹腹直肌切口(图12.13.2.3-1)。

(2)将末端回肠距回盲瓣10cm处提出于切口外,分离对应的肠系膜,切断结扎肠系膜血管直达系膜根部。注意保留肠管两端的血运(图12.13.2.3-2)。

以Kocher钳钳夹肠管两端,切断肠管,残端以乙醇纱球擦拭,远端肠管做两层荷包缝合,将肠管封闭后置入腹腔。在腹直肌外缘处做一斜切口长2~3cm,切开腹外斜肌腱膜,切断腹内斜肌及腹横肌,切开腹膜。将近端肠管提出于切口外约4cm长。将肠管浆肌层与腹膜、筋膜、皮肤分层间断缝合,以防造口肠管回缩,或其他肠管经此切口疝出。

造口暂时予以封闭,术后48~72h再予开放,以减少对切口的污染。但一些作者主张造口可在术中开放,除可减轻回肠内压外,新成形的造口外形好、愈合快、局部瘢痕组织少,可减少造口的并发症(图12.13.2.3-3~12.13.2.3-5)。

10.2 2.第二期大肠全切除术

(1)切口:自脐上3cm处向下做下腹部正中切口,达耻骨联合。或行脐上横切口(图12.13.2.3-6)。

进入腹腔后,仔细探查结肠病变的情况,一般在术前已做过纤维结肠镜检,对结肠息肉的分布已有所了解,主要是探查回肠末端受累的情况,以决定切除小肠的范围。

(2)切开升结肠外侧腹膜,轻轻分离结肠后疏松结缔组织妥善保护右侧输尿管。结扎切断胃结肠网膜,分离横结肠右曲及左曲,然后切开降结肠外侧腹膜,将升结肠和降结肠推向中线(图12.13.2.3-7A~C)先后处理右结肠动脉、中结肠动脉及左结肠动脉、乙状结肠动脉,保留直肠上动脉,将结肠系膜切除。结肠切断的部位应根据息肉分布来决定。切断结肠之前,两端安放肠钳,以防肠内粪便外溢。

(3)回肠乙状结肠吻合:将病变的回肠末端及升结肠、横结肠,降结肠及乙状结肠的一部分切除后,将回肠断端与乙状结肠断端靠拢,两端各缝一根牵引线,前后壁均以2-0丝线做间断缝合两层,内层以丝线做间断全层缝合,可先从后壁开始,外层做浆肌层缝合。吻合后用手指检查吻合口大小和是否通畅,注意肠壁血运。

将保留的结肠系膜与侧腹膜间断缝合,以遮盖后腹壁的裸面。仔细止血(图12.13.2.3-8)。

11 中注意要点

1.大肠切除术手术创伤较大,术中应密切观察血压脉搏的变化,预防休克发生。准确计算出血量,及时予以补充。

2.结肠多发性息肉肠壁常合并溃疡、出血、水肿炎症,故在手术操作中手法应轻柔、防止肠管破裂污染手术野。

3.做肠吻合时,应保证吻合部肠管血运良好,同时做回肠拖出吻合时,回肠系膜应有足够的长度,防止张力过大影响吻合口愈合而发生肠管回缩。

12 术后处理

大肠全切除回肠造口术术后做如下处理:

1.术后禁食胃肠减压,监测血压、脉搏,防止休克发生。如脉速、血红蛋白下降,血压低时,应快速补充血液,如有内出血征象,应及时做开腹探查止血。

2.静脉输液,维持水及电解质平衡

3.24h后拔除盆腔引流管,术后2周内不做肛诊及灌肠。

4.应用抗生素预防感染

13 并发症

13.1 1.吻合口愈合欠佳而发生破裂

回肠回缩引起盆腔及腹腔感染,导致吻合口破裂的原因:①吻合部肠管血运不良;②系膜游离的过短,拖出后张力不大;③缝合不严密。发生吻合口破裂后应立即做回肠造口术及盆腔引流。

13.2 2.腹泻及稀便

大肠的功能之一为吸收粪便中的水分,大肠切除后病儿立即出现稀便,有时次数颇多,由于护理不当而发生肛门周围皮肤糜烂、溃疡,严重影响病儿的正常生活,给病儿造成很大痛苦。出现上述症状后,可口服固涩剂抑制小肠蠕动,大部分病儿于3个月至半年后均能逐渐适应。为了防止大肠切除后出现腹泻及稀便,有的作者将拖出的回肠末端10cm向上反转折叠,折叠部与肛管吻合或经直肠肌鞘内拖出,折叠的肠管可用吻合器纵形吻合后切开,或用钳夹贯通,这样就增加了新形成的“直肠”口径,增加了吸收水分的肠管面积,对防止术后腹泻有一定的帮助。

13.3 3.肛门部分失禁

发生的原因主要为破坏了正常排便反射。在盆腔的广泛解剖使肛门外括约肌功能减退,病儿缺乏排便感觉,往往出现大便已排出肛门后始引起外括约肌收缩的情况,加之粪便稀,故难以控制

13.4 4.盆腔感染

术前洗肠及肠道准备不满意,术中操作不注意保护腹腔,造成粪便污染手术野,或在操作中结肠破裂,均为常见的原因。有时在手术中止血不彻底,术后盆腔残留血块,也是造成盆腔感染的原因之一。术中要彻底冲洗盆腔,术后盆腔放置引流管,为预防感染应用抗生素。

13.5 5.水电解质平衡失调

结肠切除后影响水分的吸收,因而损失了大量的水分及电解质,数周乃至数月后病儿可逐渐适应和恢复。故在术后早期应注意补充水及电解质,防止紊乱。妥善保护肛周皮肤,防止糜烂。

13.6 6.吻合口狭窄

多见于吻合口部分破裂、瘢痕愈合后引起。

治疗大肠全切除回肠造口术的穴位


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开放分类:手术小儿外科手术结肠疾病的手术大肠息肉病的手术
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  • 评论总管
    2019/4/20 14:39:02 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:06:10 (GMT+08:00)
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