热词榜

大肠癌

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

目录

1 拼音

dà cháng ái

2 英文参考

large intestine cancer[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 概述

大肠癌(large intestine cancer[1])是指发生大肠癌病[1]

结、直肠癌在美国、加拿大及西欧等国家属常见病之列,在东、南欧其发病率属中等,而非洲、亚洲及部分拉美地区为低发病率。实际,结、直肠均为大肠,本密不可分。在本病高发的发达国家里,过去20年中,发病率或死亡率没有值得注意的变化。在危险程度中等或低度的国家中,结直肠癌则显示增加之势。

大肠癌(carcinoma of large intestine)是我国的常见肿瘤之一,也是近二三十年来发病率上升最快的肿瘤之一。根据各地的死亡回顾调查显示,目前大肠癌已位居恶性肿瘤死因的第4、5或6位,而随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变,其发病率还将呈不断上升的趋势。有关大肠癌的基础和临床研究目前都进展很快。虽然同其他消化系统癌症相比,由于大肠癌的生物学恶性行为较低而使手术切除后的5年生存率平均可达40%~60%,但从全国范围来看,各地在大肠癌的治疗水平上仍存在一定的差异,因此,进一步提高临床医师对大肠癌的总体诊治水平仍然十分必要。其中,认识大肠癌的癌前病变,早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。而针对近年来大肠癌发病年龄的老龄化趋向以及大肠癌的多原发和一定的遗传倾向等特点,也需要我们临床医师在大肠癌的诊断、治疗和预防等方面的对策上作相应的改变。对大肠癌发生肝、肺等转移者的积极治疗以及化疗在大肠癌综合治疗中的应用价值等问题的看法,也值得引起我们的重视。

近年来在大肠癌的诊断治疗和预防上已有了一些新的进展。通过流行病学病因学的研究,进一步阐明了饮食与大肠癌的关系,有可能通过改进生活方式来预防大肠癌。在病理学上提出了较合理的分期方案,诊断上强调了直肠指诊对直肠癌诊断的重要性。虽然大肠癌是发病率正在较快增长的常见癌症,但由于约80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来,而结肠镜的应用和发展为大肠腺瘤的检出、摘除提供了满意的方法,因此与其他癌症相比,大肠癌又是一种可以预防,发病可望控制和减少的癌症。

日后基因检查技术的发展可望在人群中较为方便地筛查出大肠癌高危人群。而螺旋CT结肠镜检查技术的发展有可能使结肠检查成为一种快捷、安全、无痛苦并易为患者接受的检查。

大肠癌的治疗仍将依赖手术。由于外科医师面临的大肠癌患者中有30%~50%为70岁以上的老年患者,因此内科、麻醉科等的发展和配合将是众多老年患者得到安全、有效治疗的关键。化疗可以提高肿瘤的疗效,新的化疗药物的开发和应用有望对减少和治疗大肠癌术后的复发转移起积极的作用。肿瘤基因的研究可能在将来为选择、决定化疗方案提供有意义的参考依据。近几十年,各种生物学技术的发展,使人们认识到按肿瘤生物学特性选择治疗方案的重性。但外科在治疗肛肠肿瘤的地位始终未能降低,手术治疗上强调肿瘤及区域性淋巴结的整块切除,在提高治愈率的前提下,改进手术方法,尽量保留肛门重建肛门,以提高生活质量。同时开展了放疗、化疗及免疫治疗的综合治疗,术前放疗可使病期缩短,提高手术切除率,减少远处转移率,术后放射治疗可降低复发率。化疗仍选5-氟尿嘧啶类药物。

4 疾病名称

大肠癌

5 英文名称

carcinoma of large intestine

6 分类

肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 肠道肿瘤 > 大肠肿瘤

7 ICD

C18

8 流行病学

在过去的20多年中,大肠癌的发病数和死亡数在世界大多数国家和地区都呈上升趋势。如1993年法国里昂国际癌症研究所Parkin等报道,1985年全世界共有新发癌症病例762万,其中大肠癌67.8万,占8.9%,已成为第4位常见癌症(顺序为:肺癌89.6万,胃癌75.5万,乳腺癌72.0万,大肠癌67.8万),和1980年相比,5年之中全世界每年大肠癌新发病例增加了18.4%;而中国在1985年癌症新发病例152.33万,其中大肠癌9.12万,占6.0%,为第5位常见癌症(顺序为:胃癌26.11万,肺癌16.85万,食管癌14.17万,肝癌13.75万,大肠癌9.12万),和1980年相比,5年之中每年新发病例增加了14.3%。近年的流行病学资料显示,2000年全世界有70万人患大肠癌,大肠癌已上升为全球第3位最常见的癌症,占全部癌症新发病例数的9.4%。其中50万人死于大肠癌,占癌症死亡数的7.9%。

虽然如此,大肠癌的发病率和死亡率在世界各地却差异很大,发病高的地区与发病低的地区可相差10~20倍。在经济发达的国家和地区大肠癌十分常见,如北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地大肠癌的粗发病率可达每年50/10万~60/10万人口,一般为第1~4位的常见癌症。其中,有资料显示约6%的美国人在其一生中将患大肠癌。东欧和南欧、拉丁美洲等一些经济较发达的国家或城市,以及出生在欧洲和北美的以色列犹太人的发病率居中。亚洲、非洲和大多数拉丁美洲的发展中国家的发病率则最低,如在西非、南亚等地区大肠癌的粗发病率为每年1.3/10万~2.9/10万人口。

在我国,大肠癌发病率和死亡率的地理分布特征为:沿海地区(东部地区)比内陆(西北地区)高发,其中又以经济发展迅速的长江中下游地区的大肠癌发病率和死亡率最高。据上海市统计,1962年、1979年、1990年时大肠癌粗发病率分别为8.7/10万、19.6/10万、28.2/10万人口,但2000年时已达40.8/10万人口,为1979年的2.1倍。其发病率在男性恶性肿瘤中居第3位(40.4/10万),仅次于肺癌(83.4/10万)、胃癌(56.9/10万),在女性中占第2位(41.3/10万),仅次于乳腺癌(56.2/10万)。目前,在上海市区所有恶性肿瘤中大肠癌占12.4%,仅次于肺癌(18.8%)、胃癌(13.7%),居第3位。上海市大肠癌累积发病率(0~74岁)为2.3%~2.5%,即每诞生40~42人,日后将有1人患大肠癌,且发病率还呈不断上升趋势(上海市肿瘤研究所提供资料)。虽然至今尚无全国大肠癌发病率统计资料,但据对1973~1975年和1990~1992年我国大陆的大肠癌死亡率的调查资料分析显示,1973~1975年时我国城市居民与农村居民大肠癌的死亡率分别为5.29/10万与4.35/10万,均为第6位常见癌症。1990~1992年则分别为6.98/10万与4.72/10万,均为第5位常见癌症。比较两次结果,显示在此期间城市、农村居民大肠癌死亡率分别上升了31.95%与8.51%。城市居民中大肠癌的增加明显高于农村居民,这与此期间城市经济增长较农村明显为快相关。相信随着改革开放的发展和全国各地经济的不断增长,大肠癌的发病率也将随之逐渐上升。因此,对大肠癌的防治必须予以充分的重视。

流行病学的研究同时发现,在大肠癌原来就高发的地区,大肠癌发病率的上升很少,而原来发病率就较低的地区却上升显著。如英国伯明翰1970~1987年18年大肠癌的发病率在男性只上升了6.7%,女性则仅增加了0.7%。在西欧其他国家及加拿大情况也相类似。但在经济迅速崛起的国家、地区大肠癌的发病率则迅速上升。如日本的宫城县1973~1987年男性大肠癌(年龄标化发病率)平均每5年增加35%,女性则增加27%。同期东欧大肠癌(年龄标化发病率)平均每5年增加14%。上海市肿瘤研究所金凡等的研究发现,1987~1989年与1972~1974年相比,上海市区胃癌、肝癌、食管癌的发病率已趋下降,但大肠癌尤其是其中的结肠癌发病率却迅速上升(男性、女性中结肠癌分别上升84.6%与78.1%,直肠癌分别上升6.1%及8.8%)。1962年时上海市大肠癌粗发病率8.7/10万,为第7位常见癌症(顺序为:宫颈癌、胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌)。1979年时大肠癌粗发病率上升至19.6/10万,为第4位常见癌症(顺序为:胃癌、肺癌、肝癌、大肠癌)。1989年时粗发病率升至28.2/10万,仅次于肺癌、胃癌而成为第3位常见癌症。1995年时大肠癌虽仍为上海市区第3位常见癌症,但粗发病率已达31.96/10万。2000年时大肠癌粗发病率更上升至40.8/10万。

9 病因

许多大肠癌流行病学的研究表明,大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变,尤其是膳食结构的改变密切相关,与环境、遗传等其他因素也存在相关性。

9.1 饮食因素

流行病学的研究表明,在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素,因为有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。

9.1.1 (1)高脂肪饮食

世界范围内的调查发现,在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家,人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家,每人每天消费的脂肪在60~120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20~60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%,且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右),其饮食中脂肪占总热量的12.2%,并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析,同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示,上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加,其中猪肉增加了3倍,禽蛋2.2倍,新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g,在热能来源中占31.2%;郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万,与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似

一些动物实验研究也证实,高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤,在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%~36%,在含20%脂肪的饮食组为64%~67%,两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食,可以增加大肠肿瘤的发病率,使肿瘤出现得更早,增加肿瘤的恶性程度和转移率,使肿瘤动物存活时间显著缩短。

高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率,其可能的机制是:

①脂肪饮食可能系通过改变大便胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。

②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性,促进致癌物、促癌物的产生。

③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类,而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺,可能导致大肠癌的发生。

9.1.2 (2)低纤维素饮食

食物纤维(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。 La Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR=0.5)。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现,摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关,且剂量反应关系非常显著(P<0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用;而饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P<0.01),但与直肠癌无显著相关性。

高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生,可能的机制在于:

①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物,又可使肠道通过时间缩短,减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触,从而减少患结肠癌的风险

②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度,影响肠道脂质代谢

③改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能,并影响黏膜上皮细胞生长速率,调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。

④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。

9.1.3 (3)亚硝胺类化合物

亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质,在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺,如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉火腿咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P<0.01),直肠癌为2.3倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。

9.1.4 (4)维生素

病例对照研究表明,胡萝卜素维生素B2维生素C维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关,统计学检验均达到显著水平,并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果,提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.71,95%CI=0.51,0.98),钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.87,95%CI=0.67,1.12)。

9.1.5 (5)油煎炸食品

食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺,可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示,油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍(P<0.01),直肠癌为2.6倍(P<0.01),左半结肠癌为2.6倍,右半结肠癌为1.9倍。

9.1.6 (6)葱蒜类

葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%。国内杨工等报道,高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%(P<0.05),但与直肠癌的相关性不肯定(OR=0.81,P>0.05)。

9.1.7 (7)微量元素矿物质

①硒:硒是人体中的微量元素,为一种强抗氧化剂,它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应,而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核核核酸。几项大规模研究已发现,多种癌症的死亡率(包括结、直肠癌)与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用,或存在混杂、偏倚等),因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群大肠癌的发生风险。

②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示,高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关,还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关,而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同,并可以导致不同食物来源钙的作用差异。

③其他无机元素:有研究表明,钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风险呈负相关性,锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类,与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维、维生素C等)存在混杂作用,或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。

9.2 职业因素

虽然一般认为,大肠癌并不是一种职业病,但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道,大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见,并且动物实验也证实,吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,在金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业中,大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出,各类专业、技术人员的结肠癌标化发病率比(SIR)显著增高(男性=135,P<0.01;女性=147,P<0.01)。女性商业工作人员的结肠癌SIR=132,P<0.05。男性生产工人、运输工人等的结肠癌SIR=90,P<0.05。

9.3 体力活动

除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外,体力活动也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果,提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.6,95%CI=1.3,9.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.6,95%CI=0.8,2.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.6,95%CI=1.0,2.7)。在职业体力活动的分析中发现,长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍(95%CI=1.0,1.9),并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.1,95%CI=1.1,4.0)。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长,从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为,肠蠕动前列腺素的影响,而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌,因此,缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌(尤其是结肠癌)的保护作用。

9.4 遗传因素

据估计在至少20%的结、直肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用。Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50,但“一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大肠癌者此危险性升至1/17;1个一级亲属、1个二级亲属(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙)患大肠癌时,此危险性为1/12;1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10;2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6。之后,有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种易患大肠癌的遗传性综合征被确定。

(1)占结、直肠癌总数1%的“家族性腺瘤性息肉病”,这是一种常染色体显性遗传性疾病,如不治疗,日后均将癌变成大肠癌。

(2)占结、直肠癌总数5%~10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)”。

这也是一种常染色体显性遗传性综合征,以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。患者的一级亲属中约80%将发病。此综合征与目前已知的5个DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突变有关,具有微卫星不稳定的特性表型。

大肠癌遗传流行病学研究同时发现,影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同,结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切,且不同年龄组(如≤40岁组与>40岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同,其中青年人(≤40岁)大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据,使我们对于有大肠癌家族史的家族成员,尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员(特别是一级亲属),应引起高度重视。

9.5 疾病因素

9.5.1 (1)大肠腺瘤

大肠腺瘤属癌前病变,多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除,以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤,因此需要严密随访。

9.5.2 (2)溃疡性结肠炎

本病在欧美较多见,但近20年来国内的发病也趋增加。Ekbom等对1922~1983年诊断的3117例溃疡性结肠炎病人的研究发现,他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍(相对危险)。此相对危险与病变部位相关。溃疡炎症病变限于直肠者最低,仅1.7倍,位于左结肠者为2.8倍,而累及全结肠时则达14.8倍。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关。在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌,而在35岁以后起病者中则为30%。Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例,病人患溃疡性结肠炎平均已21年(8~46年)。溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见,Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌、5例有3处癌、1例有5处癌,故总共31%有同时多原发大肠癌。此外在其52例病例中,分化差的大肠癌占42%,明显比一般大肠癌中的为多。有作者报道,病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者,发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍。在此病发生后的第1个10年,估计患大肠癌的危险性是0%~3%;在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%~15%;在第3个10年后则增加到50%。Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群,应对其每年做一次全结肠镜检查。如连续2年病理检查无不典型增生,可改为每2年做1次全结肠镜检查。患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查,每2年查1次。患溃疡性直肠、乙状结肠炎者可如一般人群做普查。Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌,其中19例系定期作大肠癌监察检查发现,多为早期癌,5年生存率为77.2%。另22例则未作监察检查,因出现症状而检查发现,肿瘤多为较晚期,5年生存率为36.3%。然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌,更在于发现有癌变趋向时及早做结肠切除术而预防大肠癌的发生。Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后,其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异(分别为3.5%和3.7%),提示积极的内科治疗、合理的监察检查,发现病变后进行适时手术,可降低此类病人患大肠癌的危险。

9.5.3 (3)Crohn病

Crohn病是一种慢性炎症性疾病,大多侵犯小肠,有时也累及大肠。长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4~40倍。从患本病到癌变平均为20年。癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段。这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为:患癌年龄平均为49岁,比一般人群患大肠癌早10年;10%以上为多原发大肠癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌)。Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及活检,第20年起则应每年检查1次。

9.5.4 (4)血吸虫病

1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实,大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布显著相关。1980年黄甫健等根据血吸虫流行区之一——上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率,发现血吸虫病超重流行区(血吸虫病感染率>50%)、重度流行区(感染率30%~49%)、中度流行区(感染率10%~29%)及轻度流行区(感染率<10%)的大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万,经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关(P<0.05)。1988年李英根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨,也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数,分别为0.706和0.903,提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素。

9.5.5 (5)胆囊切除术

有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近侧大肠癌。Caprilli(1988)对318例大肠癌病例的病例对照研究显示,男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加(RR=2.75,P<0.05),女性则其危险性反而下降了(RR=9.18,P<0.02)。但也有一些研究未观察到同样的现象。

9.6 其他致癌因素

9.6.1 (1)肥胖

有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结肠癌发生的风险呈正相关,但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等曾报道对8006例45~68岁日本男性所作的5年队列研究结果,发现身体质量指数[BMI体重/身高(kg/m),又称Quetelet指数]≤26者,患结肠癌的危险性明显增大(RR=3.0),但未观察到直肠癌也存在同样的联系。Graharm也报道,肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性(男性OR=2.2,95%,CI=1.2,4.1;女性OR=1.8,95%,CI=1.0,3.4)。但也有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系,甚至有相反的报道。

从病因学角度看,也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式,而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响,诸如饮食、饮酒、吸烟、体力活动、高血压糖尿病性激素平衡状况等,所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑。

9.6.2 (2)盆腔受过放射治疗者

有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年,32%发生于放疗后10年内,28%发生于放疗后20年以后。复旦大学附属肿瘤医院资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年,36%发生于放疗后10年内,36%发生于20年以后。癌灶位于原放射野范围内的大肠中,大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌症,放疗又属最常用的治疗方法,又因疗效良好,病人大多数可长期生存(10年生存率可达65%左右),因而有机会形成放射线导致的大肠癌。对此,妇、外科医师必须充分了解,以利及时诊断与治疗。

9.6.3 (3)其他因素

除上述情况外,对吸烟者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

10 辨证分型

10.1 大肠癌·湿热蕴毒证

大肠癌·湿热蕴毒证(large intestine cancer with syndrome of damp-heat and amassing poison[1])是指湿热毒邪郁积,以便中带血或黏液脓血便里急后重,或大便干稀不调,肛门灼热,或发热胸闷口干小便黄,舌红,苔黄腻,脉滑数等为常见症的大肠癌证候[2]

10.2 大肠癌·脾肾气虚证

大肠癌·脾肾气虚证(large intestine cancer with syndrome of qi deficiency of spleen and kidney[1])是指脾肾两虚,以腹痛喜温喜按,或腹内结块,下利清谷五更泄泻,或见大便带血,面色苍白少气无力,畏寒肢冷,腰酸膝软,舌淡胖,有齿痕,苔薄白,脉沉细弱等为常见症的大肠癌证候[2]

10.3 大肠癌·肝肾阴虚证

大肠癌·肝肾阴虚证(large intestine cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[1])是指肝肾阴虚虚热内扰,以腹痛隐隐,或腹内结块,便秘,大便带血,腰膝酸软头胀胁痛头晕耳鸣,视物昏花,五心烦热,低热颧红口咽干燥盗汗遗精月经不调,形瘦纳差,舌红,少苔,脉弦细数等为常见症的大肠癌证候[2]

11 病机

综合国内资料,大肠癌的部位分布在直肠占56%~70%,乙状结肠12%~14%,降结肠3%,脾曲0.6%~3%,横结肠2%~4%,肝曲0.7%~3%,升结肠2%~13%,盲肠4%~10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低,而横结肠和右半结肠癌发生率增高。

11.1 大体病理

11.1.1 (1)早期大肠癌的大体分型

早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者,一般无淋巴结转移,但有5%~10%病例可有局部淋巴结转移。

早期大肠癌分为3型:

①息肉隆起型(Ⅰ型):又可分为有蒂型(Ⅰp)、亚蒂广基型(Ⅰps)、无蒂广基型(Ⅰs)。此型多为黏膜内癌。

②扁平隆起型(Ⅱa型):大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。

③扁平隆起伴溃疡型(Ⅱa+Ⅱc型):亦有称之为Ⅲ型,大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷,此型少见,仅见于黏膜下癌。

11.1.2 (2)中、晚期大肠癌分型

中、晚期大肠癌分为以下4型(图1)。

①隆起型:肿瘤向肠腔突出呈结节状,息肉状或菜花状隆起,边界清楚,有蒂或广基。若肿瘤表面坏死,形成浅表溃疡,形如盘状者,则另立一亚型,称盘状型。其特点为:肿瘤向肠腔作盘状隆起,边界清楚,广基,表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。

②溃疡型:肿瘤表面形成较深的溃疡(一般深达基层或超过之),边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型:

A.局限溃疡型:肿瘤外观似火山口状,溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面,溃疡中心坏死,形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层浸润,但边界尚清楚。

B.浸润溃疡型:肿瘤主要向肠壁深层浸润生长,中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织,而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面肿瘤浸润至肠壁深层,边界不清楚。

③浸润型:癌组织向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面无明显溃疡和隆起,肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生,有时致肠管周径明显缩小,形成环状狭窄。

④胶样型:肿瘤外形各异,可以呈隆起状、溃疡或弥漫浸润,但外观及切面均呈半透明胶冻状。

11.2 组织学类型

(1)乳突状腺癌:癌细胞组成粗细不等的乳突状结构,乳头细长,癌细胞呈柱状,可具有不同的分化程度。

(2)管状腺癌:癌组织主要由腺管状结构组成,根据其分化程度可分为高分化、中分化和低分化腺癌。

(3)黏液腺癌:此型以癌组织中出现大量黏液为特征,有大片“黏液湖”形成,或为囊腺癌结构,囊内充满黏液。

(4)印戒细胞癌:癌细胞多呈中小圆形细胞,胞浆内充满黏液,胞核偏于一侧,整个细胞呈印戒形。

(5)未分化癌:肿瘤内癌细胞弥漫成片,或呈团块状,不形成腺管结构或其他组织结构,未分化癌细胞的核浆比大,核异形性明显。

(6)腺鳞癌(腺棘细胞癌):肿瘤内腺癌与鳞癌混合出现,腺癌部分有腺样结构形成,而鳞癌部分一段分化较差,角化现象很少。

以上组织类型在同一肿瘤内可有两种或两种以上组织学类型并存。其中以管状腺癌最为常见占66%~80%,其次为黏液腺癌、印戒细胞癌、乳突状腺癌分别为16%、3%~7.5%、5%。腺鳞癌和未分化癌少见。

11.3 播散方式

(1)血行播散:血行播散一般取决于几个因素:

①癌的分化程度。

②原发损害的局部解剖

癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多。血道播散一般发生于较晚期。癌细胞经门静脉首先转移至肝。大肠癌早期很少有肝转移(<1%),主要见于中、晚期癌。日本大肠癌研究会(1990)收集全国5826例大肠癌手术病例,有肝转移者406例(7%)。大肠癌静脉受累与病灶所在位置密切相关。病灶位于距肛门6cm以下的直肠癌42.6%有静脉受累,比中、上段直肠癌发生率高。另外,直肠癌静脉受侵的机会大于结肠癌,因此其预后一般比结肠癌为差。

(2)邻近器官蔓延:结肠癌可侵入腹膜后间隙,如子宫卵巢、肾,但侵人十二指肠和胰者少见。直肠癌较多侵犯小肠袢、乙状结肠、膀胱、子宫及阴道

(3)淋巴结(管)播散:为大肠癌最常见的播散形式。淋巴结转移率的高低与大肠癌的病理类型、分化程度密切相关。Dukes报道2238例大肠癌中的高、中、低分化癌的淋巴结转移率分别为30%、47.1%及81.3%。由于黏膜层中无淋巴管存在,故黏膜癌时无淋巴管转移。从黏膜下层开始有淋巴管分布,即有发生淋巴管转移的可能。结肠癌一般先转移到结肠旁淋巴结。图2、3表示结肠和直肠的淋巴结。

表明直肠的引流有一潜在的通道。Miles报告向上扩散沿痔上和肠系膜下血管引流的淋巴管而转移至直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结;侧面播散终止在髂内淋巴结;向下播散终止在腹股沟淋巴结。Spratt报道大肠癌患者有1~5个淋巴结转移时,5年生存率为24%,有6~10个以上淋巴结转移时5年生存率仅9%(图4,5)。

(4)经腹膜播散:大肠癌较少播及腹腔,当肿瘤细胞穿透肠壁到达浆膜,此时易于扩散到整个腹腔,以右侧结肠癌引起者多见,腹膜播散的发生率约10%。

(5)神经束膜播散:大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经,浸润局部的神经周围膜和神经内膜间的小通道。这种浸润与局部复发有关。有神经浸润者81%有局部复发,而无神经浸润者仅30%出现局部复发。上海肿瘤医院523例大肠癌中无神经浸润者398例,5年生存率60.55%,有神经浸润者125例,5年生存率22.4%(P<0.005)。

11.4 临床病理分期

11.4.1 (1)Dukes分期

此分期由英国著名的大肠癌专家Dukes创立。1935年,Dukes以肿瘤浸润最大深度为依据,将大肠癌分为A、B、C三期。

A期:肿瘤限于肠壁内。

B期:肿瘤已侵及肠壁外。

C期:无论肿瘤侵及哪一层,只要伴有淋巴结转移即为C期。

其后Dukes又把C期分为C1期和C2期,其中C1期:无高位淋巴结转移;C2期:有高位淋巴结转移。该分期方法简便,易于掌握,一直沿用多年。

Dukes之后,陆续有不少人对其分期加以修改,提出了各种“改良Dukes分期”。1967年,Turnbull在Dukes分期基础上,增加了一个反映远处转移的D期。如今引用较多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修订的分期方法。该分期方法涉及更详细的肿瘤浸润深度,淋巴结转移和远处转移3种因素。修改的Astler-Coller分期系统中A期为肿瘤侵及黏膜和黏膜下层,B1期为肿瘤侵及固有肌层,B2期为肿瘤侵及浆膜层,若肿瘤穿透浆膜,进入邻近结构为B3期。伴有淋巴结转移的肿瘤,依其原发灶浸润深度,分期为C1期(肿瘤侵及全层固有肌层或累及部分固有肌层,伴淋巴结转移),C2期(肿瘤侵及全层固有肌层并累及浆膜,伴淋巴结转移),C3期(肿瘤侵透浆膜或累及邻近结构,伴淋巴结转移)。有远处转移的为D期。

11.4.2 (2)我国大肠癌分期

1978年在杭州召开的第一次全国大肠癌研讨会议上提出,1990年在全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”中建议采用的我国大肠癌临床病理分期如下:

Ⅰ期(Dukes A期):癌肿浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。

0期(A0期)——病变限于黏膜层。

1期(A1期)——癌侵及黏膜下层。

2期(A2期)——癌侵及肠壁肌层。

Ⅱ期(Dukes B期):癌已达浆膜或肠外邻近组织,但无淋巴结转移。

Ⅲ期(Dukes C期):已有淋巴结转移。

1期(C1期)——肠旁或近肠侧系膜淋巴结转移。

2期(C2期)——系膜动脉切断处淋巴结转移。

Ⅳ期(Dukes D期):包括所有因病灶广泛浸润、或远处脏器(肝、肺、骨等)转移、或远处淋巴结(如锁骨上淋巴结)转移、或腹膜广泛种植播散而不能完全切除或无法切除者。

11.4.3 (3)TNM临床分期

1997年国际抗癌联盟提出的TNM分期如下:

T(原发灶):

Tx——原发灶情况无法评估

To——无原发肿瘤证据。

Tis——原位癌:上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下层。

T1——癌侵达黏膜下层。

T2——癌侵达肠壁固有肌层。

T3——癌已侵透固有肌层达浆膜下,或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时,癌已侵达结肠旁或直肠旁组织。

T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4,例如盲肠侵及乙状结肠时)。

N(区域淋巴结):

Nx——区域淋巴结无法评估。

No——区域淋巴结无转移。

N1——1~3枚区域淋巴结转移。

N2——≥4枚区域淋巴结转移。

注:直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径>3mm的癌结节,但组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时,作淋巴结转移分类。但如果此癌结节≤3mm时,则作为原发灶非连续性的蔓延分类,属T3

M(远处转移):

Mx——无法评估有无远处转移。

Mo——无远处转移。

Ml——有远处转移。

分期:

0期——TisNoMo

Ⅰ期——T12NoMo

Ⅱ期——T34NoMo

Ⅲ期——任何T,N12Mo

Ⅳ期任何T,任何N,Ml

注:0期与Ⅰ期相当于Dukes A;Ⅱ期相当于Dukes B,其中T3NoMo预后较好,而T4NoMo预后较差;Ⅲ期相当于Dukes C,其中N1预后较N2为好。

12 大肠癌的临床表现

早期大肠癌多数无明显症状,或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展,可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下:

12.1 肿瘤出血引起的症状

12.1.1 (1)便血

肿瘤表面与正常黏膜不同,在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬,故便血最常见。因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。如复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病人中88.5%有便血,左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状,故右半结肠癌出血量相对较少,又加血混于大便中后色泽改变,因此不易为病人察觉,大多为隐血阳性,只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。

12.1.2 (2)贫血

当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。一般来说,病期越晚,出现贫血的频率越高,贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L,最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现,如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状,故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。

12.2 肿瘤阻塞引起的症状

当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时,可出现大便变形、变细,大便费力,不易一次排净,大便次数增加或里急后重的感觉,进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠,故阻塞症状往往较常见,发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%~16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时,印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层,肌层破坏失去蠕动能力,此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞,但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”,临床也可出现梗阻症状。

大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道,有梗阻者5年生存率为31%,而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时,肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻,1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁,约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。

12.3 其他原发灶引起的症状

12.3.1 (1)黏液便

绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液,由其演变而来的大肠癌,常有大便黏液的症状。

12.3.2 (2)腹块

20%~30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一,有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身,常常是肿瘤合并感染,甚至穿孔引起的粘连团块,有时是由于肿瘤引起的肠套叠,后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低,因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中,63.9%在手术时发现还可作根治性切除,20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。

12.3.3 (3)穿孔

当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎,其余的则局部形成脓肿蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差,癌细胞播散种植,日后局部复发多见,死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。

12.4 肿瘤外侵、转移引起的临床表现

12.4.1 (1)局部浸润引起的症状

直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时),可引起腰、骶部酸痛、胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻,排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水,如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症,为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。

12.4.2 (2)血道播散引起的症状

大肠癌发生血道转移的情况常见,根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位,文献报道有8%~25%的病人在确定诊断时已有肝转移,而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%~30%发生肝转移。除此之外,肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移,最常见的部位为肝、肺、骨,分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%~8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显,却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。

12.4.3 (3)种植播散引起的临床表现

当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔,种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位,癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上,并形成一种植性转移灶。

12.4.4 (4)淋巴道转移的临床症状

左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时,淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移,亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时,如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移,肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿阴囊或阴唇水肿等。

12.5 临床特点

12.5.1 (1)不同部位的大肠癌临床表现的差异

虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征,但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌,由于肠腔较宽、粪便稀,临床较少见到肠梗阻,便血也不多见,而腹部包块、贫血、消瘦乏力相对较多见。左半结肠癌,特别是乙状结肠癌,由于肠腔迂曲,且相对较窄,而此时粪便已成形,故较易引起肠梗阻,同时便血也较多见。若为直肠癌,还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。

12.5.2 (2)大肠癌发病的年龄分布特点

由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45~75岁,年龄每增加10岁,大肠癌的发病率增加一倍以上),因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示,20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右,较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见,一般只占2.2%~4.5%;30岁以下者更罕见,一般只占0.005%~2%。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右,30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前,青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升,这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972~1974年共有2312例新发病大肠癌患者,其中30岁以下者114例,占4.9%,全部病人的中位年龄为58岁。但1990~1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例,其中30岁以下者仅有51例,占0.8%,全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年,但随着大肠癌发病率的迅速上升,其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前,在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区,临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例,1972~1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%,但1990~1992年时已占32.9%,即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查,避免延误诊断和治疗。

12.5.3 (3)大肠癌发病部位的变化特点

在我国大肠癌低发区,直肠癌远比结肠癌多见,可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例,1976~1978年时右半结肠癌占23.5%,直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%,而直肠癌已减至26.9%。上海市1987~1989年男、女性结肠癌的发病率比1972~1974年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处,如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972~1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例,二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时,临床医师如考虑肿瘤,大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降,2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例,二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时,就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时,必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。

另外,虽然在我国大肠癌低发地区,50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现,75%~80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调,但随着大肠癌发病率的上升,对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。

12.5.4 (4)大肠癌的多原发特点

如前所述大肠腺瘤具多发倾向,因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向,临床医师应该引起足够的重视。

13 转移与扩散

结直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展。向远方扩展可通过淋巴和血液,淋巴扩散多沿肠系膜脉管到腹膜后和主动脉旁淋巴结。肛门癌则最常转移到腹股沟淋巴结而不是腹膜后淋巴结。血行转移主要在肝,其次是肺和骨。腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织,尔后再直接奔肺。大肠癌浸润肠壁浆膜层时,癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。

14 大肠癌的并发症

14.1 便血

因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。肛肠肿瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一,根据出血的速度和临床上分为3种类型,急性大出血,显性出血和隐性出血。对肛肠肿瘤致下消化道出血的治疗原则包括两个方面,其一为出血的控制,其二为病因肿瘤本身治疗。应根据失血的类型,患者一般情况及肿瘤等方面的情况综合考虑,酌情单独实施或两者同时兼顾。

14.2 贫血

当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。

14.3 肿瘤阻塞

当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。

14.3.1 病理生理变化

(1)肠膨胀:结肠是细菌大量繁殖,发酵产生的气体量显著增加,疼痛造成吞咽气体量也增加,胃肠分泌液吸收障碍,并通过回盲瓣不断排入结肠。梗阻近端结肠进行性膨胀,腹压升高,隔肌上移,出现循环呼吸功能障碍。

(2)体液丢失:任何原因的梗阻均可出现液体量丢失现象。尤其在肠管出现绞窄时,大量液体丢失,严重脱水,血液浓缩,血容量下降,导致休克

(3)电解质紊乱:大肠的梗阻大量的肠分泌液,血浆或血液丢失,不可避免地伴有电解质丢失,酸碱平衡失调,导致严重的电解质紊乱。

(4)感染和毒血症:随着梗阻的不断发展,肠壁变薄,通透性增加或因肠坏死穿孔大量细茵和毒素进入到腹膜腔,引起严重的细菌性腹膜炎和毒血症,导致感染中毒性休克,多脏器功能衰竭甚至死亡。

14.3.2 梗阻性结肠癌的病理特点

(1)大肠癌性梗阻70%位于左半结肠,右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%~30%,其中30%的左半结肠梗阻位于结肠肝区

(2)病理学的研究表明,54%梗阻性癌为浸润型癌,呈环周生长,并有极为显著的纤维组织反应;60%梗阻性癌属Dukes’C和D期。

14.3.3 重视结肠梗阻所致的绞窄性梗阻,如有以下情况应高度警惕肠绞窄的可能。

(1)腹痛发作急剧,由阵发性转为持续性疼痛,肠鸣音由亢进转为减弱或消失。

(2)病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不显著。

(3)出现明显的腹膜刺激征。

(4)腹胀不对称,腹部可触及痛性肿块

(5)腹部x线检查可见独立胀大的结肠袢和气液平面。

(6)腹穿抽出暗红色血性液。

14.3.4 大肠癌所致肠梗阻的处理原则

(1)I期治愈性措施:适用于一般情况尚好,原发肿瘤尚能根治性切除,无显著I期肠吻合不利因素者。

(2)Ⅱ期不治愈性措施:应强调力求使肿瘤切除手术置于I期手术中,Ⅱ期手术仅是肠道连续性重建的内容,适用于一般情况尚好,原发肿瘤有根治性切除机会但有显著I期吻合不利因素者。

(3)减少肿瘤负荷措施:对于原发灶尚能切除但无根治时机者,应力求切除原发灶,酌情行I期肠吻合或肠造口术。

(4)缓解症状措施:对确无肿瘤切除时机者,酌情行分流术(肠吻合)或肠造口术以缓解肠梗阻症状。

14.4 结肠癌性穿孔

14.4.1 病理改变及临床表现

(1)急性穿孔腹膜炎型:其特点是肿瘤导致的结肠穿孔与腹腔相通,裂口较大,大量结肠内容物流入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎,临床上,患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位肠梗阻,有腹痛、腹胀和停止排便等前驱症状;腹部不对称可见肠型,全腹压痛,有肌紧张。

(2)亚急性穿孔脓肿型:病理上穿孔往往发生在原发癌灶部位,而且无结肠梗阻存在。往往因肿瘤的不断生长,癌中心部营养障碍,发生坏死、破溃、脱落与腹腔相通。因穿孔小,肿瘤近端肠腔无梗阻,肠腔内压力不高,结肠内流入腹腔的量少而缓,周围组织粘连形成局部包裹性脓肿或炎性包块。临床上患者在穿孔前期往往无急腹症的临床表现,等腹腔脓肿形成时,患者可出现局限性腹痛,持续高热,血象升高,腹部触及有明显压痛的肿块。

(3)慢性穿孔结肠内瘘:结肠癌的浸润性生长使周围组织和邻近器官受累与原发性癌粘连原发癌灶坏死,脱落。穿孔时穿透邻近受累器官,形成各种类型的结肠瘘,临床上常见的脏器内瘘为结肠回肠瘘,结肠空肠瘘,结肠十二指肠瘘和结肠胃瘘。

14.4.2 治疗

(1)急性穿孔腹膜炎的处理:癌性结肠穿孔所致的腹膜炎,穿孔时间短,在3~4小时以内经短时间的术前积极准备,应争取行肿瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重,腹腔污染严重或穿孔后伴有休克,不能耐受较大手术者,行Ⅰ期造口,腹腔引流,Ⅱ期肿瘤切除吻合术为宜。

(2)结肠癌穿孔脓肿形成的处理:右半结肠和近端横结肠穿孔所致的脓肿行I期肿瘤切除吻合是可行的,远端横结肠和左半结肠穿孔所致的脓肿应首选Hartman's手术,若病人中毒症状重。以先引流脓肿然后Ⅱ期肿瘤切除吻合为宜。

(3)结肠癌性内瘘的处理:因这种类型的结肠癌性穿孔无急性临床过程,一般不必急症手术处理,应在充分的术前准备情况下择期手术,争取Ⅰ期根治术或肿瘤切除术。

14.5 坐骨神经痛或闭孔神经痛

当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。

15 实验室检查

15.1 粪便隐血试验

粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。据统计,大肠癌患者中50%~60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。粪便隐血试验系非特异性诊断方法,任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法,粪隐血试验可以从“健康”人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者,为进一步检查提供高危靶人群,因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血。一般的大便隐血试验只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌,阳性者再进一步做纤维结肠镜检查,结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出,但有1/3的病例因隐血检查阴性而漏诊,在日后出现症状后再检查发现。文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%~75%呈阴性,检出的大肠癌中大便隐血试验38%~50%呈阴性。可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时,有2%的人隐血阳性,阳性者中进一步肠镜等检查,其中10%发现患大肠癌。可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见(约为3∶1),临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查,却忽视了肠镜检查的必要,因此常导致大肠癌诊断的延误。国际上几个著名的普查结果显示,采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%~43%(表1)。

15.2 癌胚抗原(CEA)检查

CEA不具有特异性诊断价值,既有假阳性又有假阴性。早期病人阳性率较低,有淋巴结转移的病人中50%其CEA高于正常。因此不适宜做普查或早期诊断用。但对估计大肠癌的预后和诊断术后复发方面有一定的帮助。美国纽约纪念医院Zeng等报道,114例淋巴结转移的大肠癌病人术前血清CEA<5ng/ml,根治性切除后有32例复发,其中44%的病人在复发时CEA升高至5ng/ml以上。有远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。复旦大学附属肿瘤医院的临床资料显示,虽然有相当的病人(包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)术前CEA检查均属正常,但一旦术后随访过程中发现CEA持续性升高,则90%以上和肿瘤的复发和转移有关。有时CEA升高可在临床症状发生前5~7个月即出现,故此随访时的CEA检测十分必要。类似的检测指标还包括CA50CA19-9CA72-4CA242等。一般这些指标应同时检查,因为病人可几项同时出现异常,也可仅一项出现异常。为此,有人主张在随访中如发现CEA等持续升高即可争取行开腹探查,以提高复发灶的切除率与治愈率。

15.3 细胞与组织学诊断

病理学诊断是用以明确诊断以及拟订治疗方案所必需的依据,包括脱落细胞学检查和活检组织标本病理检查。

肠道脱落细胞学检查对恶性肿瘤的诊断有较高特异性。由于正常肠黏膜每24小时有1010个上皮细胞脱落,而肿瘤上皮细胞更新率更快,大约有1%的肿瘤细胞脱落进入粪便,并随其排出体外,因此收集这些脱落的上皮细胞,对大肠病变性质的判断有重大意义。其方法包括直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,经Papanicolaou染色后进行光镜检查,发现恶性细胞则有诊断意义,如属可疑恶性或核略大、染色质增多诊断核异质细胞者,不足以做出最终诊断,提示应做复查或活组织检查以确诊。有报道脱落细胞学检查的敏感性达93%,特异性可达100%。近年来,分子生物学技术为病理诊断方面提供了较广阔的前景,对微量组织标本进行扩增、原位杂交技术或Southern印迹法等手段的应用,预计对鉴别大肠癌前期病变及早期发现大肠癌会提供可行的分子水平的检测方法。如将肠道脱落细胞学检查方法和脱落细胞中K-ras基因的突变、CD44基因的异常表达等分子生物学技术相结合,可能对发现早期大肠癌或癌前病变有一定意义。

活检组织病理检查是最理想的肿瘤诊断方法。对较小的肿瘤,应尽量将其全部切取送检,并应包括蒂部(如无明显瘤蒂,则应将肿瘤基底部黏膜一并切下送检)。对较大的肿瘤进行活检时,应注意避免钳取肿瘤表面的坏死组织,如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。当疑有腺瘤癌变时,宜多处取材。

15.4 遗传学检查

近10余年来分子遗传学揭示了许多与肿瘤发生有关的基因,人们越来越对分子遗传学与肿瘤的发生有了更多的关注和了解。例如已知遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)是一种常染色体遗传性疾病,80%~85%的患者可于中青年时即发生大肠癌,有的还可发生其他器官恶性肿瘤。在这种家族中已知5种DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突变率(60%~70%)。检测其高危家族成员的错配修复基因对预示大肠癌的发生有一定作用。另外,基因测序等其他相关研究也为具有遗传倾向的大肠癌高危人群的诊断提供了更多有广泛前景的方法。

16 辅助检查

16.1 直肠指检

至少可扪清距肛门7~8cm以内的直肠壁情况。检查时可根据检查需要,受检者取不同的体位,如取下肢屈曲的侧卧位、仰卧截石位、胸膝位及蹲位,检查者将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触摸。早期的直肠癌可表现为高出黏膜的小息肉样病灶,指检时必须仔细触摸,避免漏诊。大的病灶均容易触及,表现为大小不一的外生性肿块,也可表现为浸润性狭窄。直肠指检时触摸必须轻柔,切忌挤压以免促使癌细胞进入血流而播散。指检时应注意确定肿瘤大小、占肠壁周径的范围、有蒂或广基、肿瘤基底下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况(是否累及阴道、前列腺,是否与盆壁固定)、肿瘤的质地等情况。除此之外,结肠癌病人也应通过直肠指检或直肠-阴道双合诊检查来了解膀胱-直肠凹或子宫-直肠凹有无种植灶。

16.2 乙状结肠镜检查

硬管乙状结肠镜一般可检查至距肛门20cm的深度,是对距肛20cm范围内的低位大肠做检查时最简单易行的方法。但由于大肠癌的分布中,随年龄升高,高位大肠癌所占比例增加,因此对这些患者乙状结肠镜检查就不够全面。60cm纤维乙状结肠镜由于其弯曲性好,不但可窥视直肠、乙状结肠,而且有的还可达到降结肠,甚至脾曲结肠。如果纤维乙状结肠镜插到脾曲结肠,则可有73%的大肠癌被查出。从临床应用情况看,纤维乙状结肠镜检查出大肠癌的敏感性为50%~60%,而硬管乙状结肠镜为25%~33%,乙状结肠镜较硬管乙状结肠镜癌的发现率高2倍,腺瘤发现率高6倍或2.5~3倍。

乙状结肠镜也是一种普查工具,有相当高的普查效率。研究发现其不但可以发现大部分大肠肿瘤,而且可以预测近段大肠病变。据统计,30%的脾曲近侧大肠癌或腺瘤病人在远侧大肠有病变,故一旦乙状结肠镜发现远侧大肠肿瘤,则应以结肠镜进行全结肠检查。国内有学者以纤维乙状结肠镜普查4299名大肠癌高危人群,检出大肠癌16例,检出率506/10万,为当地自然人群发病率的29倍。但由于乙状结肠镜也是一种创伤性检查,其出血、穿孔率也可达1/1万~2/1万,故以其作为普查工具,也多是选择高危人群进行检查,如粪隐血试验阳性者,或符合其他高危条件的对象。

16.3 双重对比钡灌肠造影

一般的钡灌肠检查不易发现直径2cm以下的病灶,但有经验的检查医师用低张双重对比钡灌肠造影可发现直径1cm以下的结肠癌。对临床疑有低位大肠癌症状的病人应首先采用直肠指检及硬管乙状结肠镜检查,因为这两种方法对距肛门20cm内的大肠癌检查较钡灌肠更为可靠。双重对比钡灌肠造影可检出92%的大肠癌,其中Dukes A期癌检出率为55%~85%。1cm以上息肉的检出率为70%~90%,1cm以下息肉的检出率为50%~80%。但有报道直径1cm以下的息肉,钡灌肠漏诊率可高达54%,2cm以上的息肉钡灌肠时也有25%被漏诊,且有时钡灌肠造影也会误将粪块或其他良性病变当成肿瘤,因此,只有在没有条件进行结肠镜检查时,才建议可以用该方法代替肠镜作为诊断性检查。据统计,钡灌肠造影对于大肠癌假阳性率大约为1%以下,大息肉为5%~10%,小息肉错误诊断率可高达50%。钡灌肠造影既要注意采用气钡对比方法观察细小的黏膜病变,也要注意充钡后肠管形态,特别是肠管折叠部分如乙状结肠,还要采取多种体位,反复观察以免遗漏病变。

16.4 电子结肠镜检查

由于其肉眼观察直观、可以拍照、录像,并可活检取组织标本作病理诊断,还能对大肠不同部位的有蒂病灶进行摘除等手术治疗,因此结肠镜检查被视为大肠癌诊断的金标准。有人认为美国明尼苏达州粪隐血筛检所获得的大肠癌死亡率减少33%的成绩,是因为粪隐血假阳性率过高,致使其后肠镜检查例数多,因而“机会”性地发现了许多早期大肠癌和腺瘤。推测这组普查对象中至少1/3~1/2死亡率的减少是肠镜检查的功绩。曾有研究对比了结肠镜与其他大肠癌检查方法在各种大肠疾病中的敏感性,发现结肠镜检查的敏感性最高。结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠检查有疑问病变的性质,还可以发现不少为钡灌肠所漏诊的小腺瘤与癌。Shinya以纤维结肠镜检查发现的425例大肠癌中竞有43%在钡灌肠检查时漏诊。Reilly报道92例大肠癌病人在钡灌肠检查后做纤维结肠镜检查,结果发现了7例(7.6%)为钡灌肠漏诊的另一原发癌。目前结肠镜在大肠肿瘤的诊断、腺瘤的摘除治疗上已显示了无可争议的优越性。复旦大学医学院附属肿瘤医院近10余年来收治的结肠癌与腺瘤病人中,其诊断90%以上系通过结肠镜检查而确定。

在介绍了钡灌肠和结肠镜检查之后,我们也必须郑重提醒临床医师注意:在已出现临床梗阻症状的患者中,上述检查必须慎行。因为检查前用泻剂准备肠道时可诱发急性完全性肠梗阻。此类患者钡灌肠检查后不仅可引致肠梗阻,还可能引致病灶远侧结肠穿孔。因此已有较明显梗阻症状者应属以上两类检查的禁忌证。

16.5 CT和模拟肠镜技术

对结直肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠和结肠镜检查均优于CT,但CT有助于了解癌肿的侵犯程度,而其最大的优势在于能显示邻近组织和器官的受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移。早期大肠癌在普通CT检查上缺乏特异征象,偶尔可有局限性肠壁增厚,但难于判别病变性质。中、晚期癌可见肠腔内偏心性分叶状肿块,环形或半环形肠壁增厚,肠腔狭窄,肠壁广泛僵硬等表现。当肿瘤穿透肠壁时,肠壁显得模糊不清。近年来由于CT硬件设施和计算机技术的发展,放射学家在肠管充气后,以螺旋CT沿大肠轴线在不同层面上进行交叉横断扫描,再由计算机进行三维重构,绘出模拟结肠图像。这种技术称为模拟肠镜检查(virtual colonoscopy)。研究人员认为模拟肠镜技术的优点是无创、快速,可评价全结肠,包括那些因肠腔狭窄传统肠镜无法通过的近侧段肠管。检查不需要任何镇静剂和对比剂,检查安全、可靠。体外观察显示,该技术可检出小至4~5mm的结肠病变。缺点是肠道清洁不彻底时,有可能会把粪便误为肿瘤,结肠充气不好时,肠腔不能膨胀,会误判为肠管狭窄。肠管过度充气时,气体进入小肠影响大肠的扫描结果。此外,该方法不能如传统肠镜那样显示黏膜颜色和纹理改变,也难于发现扁平病变。然而随着技术的不断进步,日后有可能逐渐解决以上缺陷。如检查发现可疑病变仍应进行传统肠镜检查并进行活检。

16.6 磁共振成像MRI)技术

对肠道肿瘤的诊断仍未明确者,MRI可弥补CT诊断的不足,MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解,故有助于发现或鉴别Ⅲ期患者。

16.7 B型超声检查

B型超声检查包括经腹壁和肠腔内检查两种方法:

(1)经腹壁检查:①直接检查肠道原发肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系等;②检查转移灶,包括腹膜后、肠系膜根部淋巴结、腹腔、盆腔有无转移结节或肿块、肝脏有无占位性实质性肿块等。

(2)经肠腔检查:应用特制的纤维超声内镜,于超声传感器与肠壁间充以水,在超声传感器外包一特制水囊,或包被一气囊进入肠腔后注水,使传感器隔水测定。从测定的图像显示肠壁5个层次,即:黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层,以此观察各层次的形态、厚薄及均匀与否,提示肿瘤的范围、大小、有无浸润至肠腔外等,甚至可检测邻近器官,如前列腺、膀胱、子宫、阴道等相应情况。

一般认为,由于肠腔内气体较多,经腹壁超声检查很难分辨肠壁病变,尤其对早期大肠癌检出率低,但对中、晚期大肠癌检出率仍可达90%以上。而肠腔内B超检查对癌的分期判断准确率均明显高于经腹壁超声检查。有报道腔内B超对浸润范围估计正确率可达76%~88.8%,但对肠外淋巴结转移正确率仅38%。

17 诊断

近几年来,随着新技术的不断推广应用,在大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及,腔内超声波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用,使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点,尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外,粪便隐血试验及癌胚抗原(CEA)或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。

17.1 临床表现

17.2 试验室及其他辅助检查

17.3 高危人群

临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断,而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括:

(1)大肠腺瘤患者。

(2)家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。

(3)遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)患者及其家族成员。

(4)溃疡性结肠炎患者。

(5)Crohn病患者。

(6)盆腔受过放射治疗者。

(7)有肠道症状的人群:由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属Ⅲ、Ⅳ期病人,因此在大肠癌日趋常见的情况下,临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心,轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查,发现8.6%的病人患大肠癌,25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中,大肠癌的检出率为0.2%~0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。

(8)大肠癌高发区的中、老年人:大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例,1992~1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下:35~40岁8.5,45~50岁21.2,55~60岁50.3,65~70岁111.2,75~80岁160.8。Parker等报道美国1991~1993年的调查资料,每诞生约17个婴儿,日后一生中就将有1人患大肠癌,即患大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667,女性为1/2000;40~59岁时男性为1/109,女性为1/143;60~79岁时男性为1/23,女性为1/31。以上两组资料均提示,40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升,年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下,临床医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时,均应警惕,应及早作有关检查。

(9)既往患过大肠癌者  2.5%~11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌(异时癌)。其发生率的高低与术后随访时间长短有关,时间愈长发生率也随之上升。

(10)大肠癌患者的家庭成员  大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关,但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现:大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2~4倍;而患者的配偶虽然生活在同一家庭,饮食习惯相同,但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案,一级亲属中有一人患大肠癌时,应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查,40岁起每3~5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌,或有人40岁以前患大肠癌时,则应更早开始上述检查,且应每2年做一次肠镜检查。

除上述情况外,对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

18 鉴别诊断

结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别,包括肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。此外,还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。

18.1 细菌性痢疾

主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾,可有急性发作,除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。本病有流行病学特征,大便培养痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外,黏膜呈颗粒状,可有瘢痕和息肉,取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高,应用痢特灵氟哌酸、氧氟沙氟沙氟沙星抗菌药物治疗有效。

18.2 阿米巴痢疾

病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重,大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血,结肠常粗厚可触,左右两下腹及上腹部常有压痛,易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭,粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡,从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫

18.3

临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例,误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够,又未能作指检。一般内痔多为无痛性出血,呈鲜红色,不与大便相混,随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状,直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。

18.4 肠结核

肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核,多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核,钡剂在病变肠段可见激惹征象,充盈不佳,而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好,称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱,肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形,可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱,肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查,从病变部位作活检可获进一步确诊。

18.5 血吸虫病

血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠,虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死,当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡,临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状,进一步出现结缔组织增生,最后使肠壁增厚,严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿,应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系,因此,在结肠镜检查时应在病变部位,尤其对肉芽肿病变进行组织活检。

18.6 克罗恩病

克罗恩病为肉芽肿炎性病变,并发纤维性变与溃疡,好发于青壮年。腹泻一般轻,每天排便3~6次,腹痛多在右下腹,排便后腹痛可减轻,约1/3病例在右下腹可扪及包块,并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变,可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄,黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直,多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血、水肿、纤维化,呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起,伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎肝病

18.7 溃疡性结肠炎

UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病,95%以上病例有直肠受累。以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现,故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿,黏膜表面呈颗粒状,常有糜烂或浅小溃疡,附有黏液和脓性分泌物,重者溃疡较大。后期可见假性息肉,结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱,有溃疡和分泌物复盖时,肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状,后期肠壁僵硬,肠腔狭窄,结肠袋消失,假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。

18.8 肠易激综合征

IBS是一种肠功能紊乱性疾病,其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好,多次粪常规及培养均阴性,X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

19 大肠癌的治疗

19.1 大肠癌的外科治疗

19.1.1 (1)术前准备

①术前全面检查:了解病史及家族史,有无心、肺、肝、肾等脏器病变。常规行心电图、胸片及肝肾功能检查。对合并呼吸道病变者,除行肺功能检查外;还须行动血气分析。术前应纠正贫血,高血压者需口服降压药物控制血压。65岁以上高龄病人更须术前充分准备,复旦大学附属肿瘤医院的资料显示,其术前合并症可达66%,故更应考虑高龄患者的手术风险。

②结肠镜检查:如果患者没有出现明显的因大肠癌所致的梗阻症状,术前宜行肠镜作全结肠检查,其目的除了对已发现的大肠癌作病理活检以明确诊断外,最主要的是对其余大肠也作仔细的检查,以免遗漏同时存在的多处原发大肠癌及同时存在的腺瘤,以便手术时一并解决。

③病理检查:合理正确评价术前获取的病理检查结果,尤其在低位直肠癌保肛治疗中更须注意。由于术前肠镜钳取活检比较表浅,不能准确反映整个病灶的浸润深度,故不能以此作为判断肿瘤浸润的程度。根据复旦大学附属肿瘤医院对148例腺瘤癌变病例的统计,发现局限于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层者仅27例(占18.8%),因此腺瘤癌变不等于早期癌。同样如果病变确系局限于黏膜层的早期癌,也不应行过度手术,因此须掌握这两类不同状况。

④糖尿病的控制及处理:由于大肠癌患者糖尿病高发,而高血糖可造成术后并发症的增多、手术危险性的上升,因此术前糖尿病的检查十分重要。但是如果单纯作空腹血糖检查,则将有40%合并糖尿病的病人漏诊。为免除糖耐量试验的不便,可采用术前常规做进餐100g大米或面食(或葡萄糖)后2h的血浆血糖测定,如≥8.3 mmol/L,再进一步行糖耐量试验(OGTT),如此其中近一半的患者可发现合并糖尿病。对这些合并糖尿病的大肠癌患者,术前要求空腹血糖控制在7.25~8.34 mmol/L,可采用口服降糖药或餐前皮下胰岛素注射等方法来控制血糖。但在术前行肠道准备的时候,因进食量减少,降糖药应减量或停用,以免发生低血糖意外。

⑤肠道准备:大肠癌术前应清洁肠道,以尽可能地减少肠腔内的细菌,从而减少手术时污染造成感染的机会。以往的肠道准备方法往往历时3~5天,期间病人只能进流质,又要服泻药,术前1~2天还应清洁灌肠因此常使病人术前持续数天摄入热量不足而处于负氮平衡。反复地灌肠与腹泻不仅影响休息,而且灌肠时肠腔内压力升高,肠管强烈收缩还可能造成癌细胞进入血流而致血道播散,因此是不可取的。复旦大学附属肿瘤医院根据经验及病人全身状况采用两种不同的肠道准备方法。

A.对有心、肝、肾功能不全者,以及高龄、体弱、有严重糖尿病、不完全性肠梗阻的病人采用术前2天流质,术前1天只进食糖水、盐水及清水,并予适量补液,同时术前2天予50%硫酸镁30ml,2次/d,口服,灭滴灵0.4g,4次/d,口服。近年来也常用  杜秘克来代替硫酸镁口服。

B.对多数无特殊状况者采用全肠道灌洗。

全肠道灌洗的方法是:病人饮食并不加限翩,术前晨8时及中午改进流质,于下午3时起先口服10%甘露醇500ml,约1h后病人开始排便。排便后,再服用氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g加1000ml温开水中的混合液,1h后再重复服用上述混合液,直至病人肛门排出清净无粪质液体为止。全肠道灌洗一般需3h左右,共需服用灌洗液约3000ml。灌洗前后及次晨均须测量病员的体重,以了解病人有无脱水或水、钠潴留。如灌洗后体重减轻1kg则须补液以纠正脱水,体重增加大于1kg则须给予速尿20mg肌内注射以免组织水肿等。当晚饮食仅服含糖、盐的清流质即可。轻度糖尿病病人也可采用全肠道灌洗。

⑥手术前放疗:这个问题至今仍有争论。但术前应用氟尿嘧啶保留灌肠及术前放射治疗可增加手术切除率,复旦大学附属肿瘤医院资料显示可提高25%的手术切除率。目前对于进展性直肠癌,局部癌肿侵及附近组织,如直肠旁、直肠前组织、盆腔淋巴结、膀胱、尿道等,以及手术切除困难的病例,可应用术前放疗,或辅以术中放疗及术后放疗,可减少局部复发率或减少远处转移。

⑦手术麻醉:可选用全麻或硬膜外麻醉,除安全为原则外,还要根据麻醉师的经验及各种综合因素评价决定,手术前的评估,纠正心、肺、肝、肾功能状况及老年人麻醉前后处理均是不容忽视的问题。

19.1.2 (2)手术原则

随着大肠癌发病率的逐年增加,各种新技术、新疗法不断出现。然而,就目前状况来看,手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与肿瘤手术的基本原则一致,概括起来说,就是根治性、安全性、功能性三性原则,其中,在肿瘤能够切除的情况下,首先要求遵循根治性原则,其次考虑到安全性,最后才尽量考虑功能性原则

①大肠癌手术的根治性原则:大肠癌手术的根治性原则主要包括:全面细致的探查;手术中严格遵守无瘤技术;肿瘤整块切除;区域淋巴结的彻底清扫。

A.大肠癌手术的全面探查:大肠癌手术进腹后,应首先按固定的次序对腹部各个脏器、腹膜、网膜以及各站淋巴结进行全面细致的探查,而不要急于去寻找肿瘤在哪里。先探查远隔脏器,然后再探查肿瘤,避免挤压肿瘤引起的转移。一般探查顺序为:腹膜→肝脏→胃、胆囊胰腺大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。

B.大肠癌手术的无瘤技术:

a.术中引起肿瘤播散的常见原因:

挤压肿瘤:手术过程中对肿瘤不可避免地有不同程度的挤压,可以增加肿瘤向静脉内播散的机会。在切除大肠癌标本的肠系膜静脉血中,32%~59%可以找到癌细胞。

癌细胞脱落:肿瘤形成溃疡后癌细胞可脱落进入肠腔,穿透浆膜后则可脱落进入腹膜腔。手术过程中如果未能按无瘤术的要求进行肿瘤或受侵组织分离,则癌细胞则可以脱落进入术野。

b.术中防止医源性播散的措施(即无瘤技术):是近30年来大肠癌术后5年生存率提高的重要措施。包括:

切口:切口选择应足够大,暴露满意是手术解剖清除彻底的前提。用切口保护器覆盖切口创面,避免切口种植。

隔离肿瘤:包括用纱布、塑料膜或医用胶水等包覆侵出浆膜面的肿瘤,防止癌细胞脱落进入术野;结扎肿瘤远近侧肠管,避免肠腔内种植;先后结扎肿瘤段肠道的回流静脉、动脉,处理系膜,减少血行或淋巴转移;尽量将手术野与其他脏器以湿纱布隔开,尤其避免无须切除的肠管进入术野等。

肠道断端处理:切断肠道后,应以目前杀灭癌细胞最有效的洗必泰碘伏冲洗、擦拭断端后才行吻合,防止癌细胞种植于吻合口。

冲洗术野:手术完毕时应以0.5%的洗必泰溶液或稀释10倍的碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔等,缝合腹膜后仍应以洗必泰或碘伏液冲拭切口,可防止感染并避免肿瘤种植。

更换器械、敷料:肿瘤切除后应更换手术器械、敷料和手套等再继续操作。

抗肿瘤药物的应用:术中可将抗肿瘤药物注入肿瘤所在肠腔内,使其通过肠道黏膜吸收进入血循环而起抗癌作用,以防止术中进入血流的癌细胞形成转移灶。常用的药物以5-FU为主。

手术操作:尽量多用电刀解剖,轻柔操作,避免挤压肿瘤,彻底止血等。

C.肿瘤的整块切除:分离应遵循不接触技术,尽可能先切断、结扎系膜静脉、动脉,然后自远离肿瘤部位开始,使需切除的区域淋巴结、脂肪组织、受侵的邻近脏器等与肿瘤所在肠段一并整块切除。

D.彻底清扫淋巴结:淋巴结转移是大肠癌转移的主要途径。据统计,仅淋巴结转移本身就可以使大肠癌的5年生存率降低一半。因此,规范彻底地清扫淋巴结是大肠癌手术的最重要原则和基本要求。

大肠的淋巴系统包括边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结,即第1、2、3站淋巴结。对于进展期大肠癌的根治术,应彻底清除癌肿所在部位所属的这3组淋巴结,达到根治性切除术的要求。

②大肠癌手术的安全性原则:在达到了根治性原则的前提下,大肠癌手术过程中接下来应当考虑的就是保证患者的安全。安全性应当包括:

A.生命安全,如不能无原则地不顾病人的耐受能力而勉强地切除肿瘤,以牺牲病人的生命来达到根治性切除的目的是毫无意义的。

B.操作安全,在进行手术过程中,尽量保证不给病人带来不必要的副损伤,减少对机体的破坏程度。

C.安全恢复,如对于尚不具备进行一期吻合条件的手术,不能勉强吻合,以免带来不必要的并发症。

③大肠癌手术的功能性原则:大肠癌手术在达到了根治性、安全性原则后,就应当考虑保持脏器功能性的问题。也就是说,在不影响根治及安全的前提下,尽量保持大肠功能完整,如直肠癌的保肛手术等。

19.1.3 (3)手术治疗

①大肠癌的手术方式:

A.局部切除术:局部切除术指肿瘤所在区域的部分肠壁切除,适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。部分位于黏膜肌层和位于黏膜下层的恶性肿瘤,其中少数病例可能已存在区域淋巴结微转移和转移,仅作局部切除术可能达不到根治要求,此类病例应审慎采用局部切除术。局部切除术切除范围可包括肠壁全层,切缘距肿瘤不少于2cm。亦可以经内镜作黏膜切除,或经扩肛行黏膜层、黏膜下层和部分肌层的切除。

B.肠段切除术:肠段切除术指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管,一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm,肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除,即达到DL的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。

C.根治术:根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结,而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。

D.联合脏器切除术:结肠癌联合脏器切除术适用于邻近脏器受侵的病例,常作为根治性术式应用。但在某些情况下,如癌瘤侵及其他脏器,可能出现梗阻或穿孔,或已形成内瘘,且术后生存预期较长者,即使已发生远处播散,仍可行姑息性联合脏器切除术。

联合切除的脏器和组织多为腹壁、腰大肌、一侧肾脏、部分肝脏、脾脏。其他可以联合切除的脏器为胰腺(体、尾)、十二指肠、小肠、胃、胆囊、子宫及附件、膀胱、输尿管等。若同时行胰十二指肠切除术,由于并发症多且严重,预后未见明显改善,应审慎施行。累及肠系膜上血管、腔静脉、主动脉的情况,应视为联合脏器切除的禁忌证。

E.姑息性肿瘤切除术:绝对姑息性肿瘤切除术,指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移,无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术(或相对根治术),虽为根治性术式,术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽,但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。

姑息性肿瘤切除可避免或减少因梗阻、穿孔、出血等肿瘤并发症导致病人短期死亡的发生,对于相对姑息性肿瘤切除术而言,3年生存率仍可达到30%~50%,因此,积极的姑息性肿瘤切除对于缓解症状、改善生活质量、延长生存具有肯定的意义。

②大肠癌根治性手术时淋巴结清扫的特点:大肠癌根治性手术切除的范围包括肿瘤的局部广泛切除与引流区域的淋巴结清除。其中,淋巴结的清扫尤其值得重视,因为淋巴结清扫是提高生存率的重要因素。复旦大学附属肿瘤医院曾统计1120例大肠癌,无淋巴结转移的5年生存率为84.35%,而有淋巴结转移者术后5年生存率为48.27%。

大肠的淋巴系统可划分为边缘淋巴结、中间淋巴结及主淋巴结,即我们通常制定的第1、2、3站淋巴结。大肠癌淋巴结分组中距肿瘤所在肠段远、近侧各0~5cm范围内的为N1,距肿瘤所在肠段远、近侧各5~10cm范围内的以及肿瘤肠段供应血管旁的淋巴结为N2,肿瘤肠段供应血管根部旁的淋巴结为N3。大肠癌手术根据淋巴结清扫范围达1、2、3站而分别称之为DL、D2、D3术。DL术为仅清扫大肠边缘淋巴结(即距肿瘤所在肠段远、近侧各5cm以内的边缘动脉与肠壁间的肠旁淋巴结)。D2术为清扫大肠中间淋巴结(即距肿瘤所在肠段远、近侧10cm以内的系膜淋巴结以及肿瘤肠段供应血管旁的淋巴结)。D3术则为清扫肿瘤肠段供应血管根部旁的淋巴结(即主淋巴结)。需要重视的是,在结肠癌手术中,切缘不能采用直肠癌5cm的概念,因为如距结肠癌远近侧各5cm切除,则仅清扫至第1站淋巴结,所以一般至少需要有10cm的切缘。另外,由于理论上认为在大肠癌中淋巴结可出现跳跃式转移,因此根治性手术除清扫一组中间淋巴结外,还应清扫邻近上、下两组中间淋巴结。复旦大学附属肿瘤医院的大肠癌根治性手术一般要求做到D3手术。

③不同部位大肠癌的术式选择:不同部位的大肠癌手术方式不同。在选择手术方式时,除考虑分期、年龄、淋巴回流等因素外,还要考虑到切除足够的肠管,以及保证血供足以吻合重建肠道等。

19.2 大肠癌的放射治疗

20多年来,外科及麻醉技术虽然有了很大的发展,但大肠癌单纯手术的5年生存率仍在50%左右,其失败的主要原因是局部复发和远处转移。近10余年来,以手术+放疗+化疗的综合治疗有了较大发展。放射治疗(放疗)主要用于直肠癌和肛管癌,其作为直肠癌综合治疗的一个重要手段因高能射线治疗机的出现及放射治疗技术的提高而得到了重新认识和进一步研究。放射治疗在直肠癌治疗中的主要作用包括:①作为外科手术的辅助治疗提高外科手术治疗患者的生存率,减少术后复发;②对复发和晚期不能手术的患者行姑息性治疗,减轻症状,提高生存质量;③对部分原先无法手术的直肠癌,经放疗后能争取手术切除;④对于全身情况不宜手术和拒绝手术治疗的直肠癌患者可以考虑给予根治性放射治疗。

19.2.1 (1)治疗分类

根据治疗的性质和目的,放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。

①根治性放射治疗:根治性放疗是通过放疗达到根治直肠癌的目的,适用于较表浅、范围较小的早期病变。又分为单纯放疗和手术加放疗两种。主要采用腔内放射治疗技术,也可采用体外照射,还可用组织间插置放疗。

Papillon等于1973年报道采用腔内放射治疗123例早期直肠癌,DT 75~120 Gy,3~4周内做3~4次,残留病灶采用组织间镭疗,DT 20~30 Gy,做2~3天,结果5年生存率为72%,无瘤生存率为68%。作者提出放疗适应证为:

A.病理诊断为高分化腺癌。

B.肿瘤外突型或无明显浸润。

C.肿瘤最大直径不超过5cm。

D.无明显淋巴结转移。

根治性放疗一般采用低千伏(50~70kV)、短焦皮距(4~7cm)的接触治疗机治疗。治疗前先作清洁灌肠,病人取膝胸卧位,经直肠镜直视下将接触放疗管插入肛门直至肿瘤部位。照射总量100~120 Gy,在1个月内分次完成。一般首次治疗时选用0.5mm铅板滤过,剂量35Gy。第2次治疗应在1周后进行,剂量25~30Gy。末次治疗常规选用1mm铅板过滤。治疗后病人可能有轻度直肠炎反应,对症治疗可愈。此法疗效好,反应轻,保留直肠肛门功能,但病例选择性很强,只能限于少数早期病人。因为以外科治疗为主的综合性治疗疗效优越,Dukes A期5年生存率达90%,B期和C期5年生存率分别可达70%和50%以上,故一般情况下不主张采用根治性放疗,但对于因全身情况不宜手术或拒绝手术的患者可以考虑行根治性剂量放疗。

近年来,有关直肠癌根治性放疗的文献报道较少,体外照射与腔内照射的最佳剂量在不同分期直肠癌患者中的最佳剂量组合还需要进一步研究探讨。

②姑息性放射治疗:当直肠癌晚期、肿瘤浸润到邻近周围组织(如骶尾骨、骶前组织、膀胱、尿道、阴道、腹膜后淋巴结等),已丧失手术机会,或术后出现复发,伴有明显的局部疼痛、分泌物和出血等,可采用外照射缓解症状,解除痛苦。一般控制疼痛需50~60 Gy,止血需30~40Gy。放疗的对症治疗效果较理想,55%~85%的患者因盆腔神经受肿瘤压迫或侵犯所引起的疼痛,可经放疗获得明显缓解。70%~80%的患者直肠出血可以明显减少或消失,50%~80%的患者直肠肛门症状(如胀感、排便感和里急后重等)也可以减轻。但对症治疗效果持续时间不长,平均约半年,15%的患者可以维持1年。如Cumming等对这类病人照射45~50Gy后,其5年生存率为21%。Vasudha等采用超分割技术作再次放疗,累积剂量达66.6~104.9Gy,所有病人出血症状完全缓解,止痛率达65%,2年生存率为25%,且无严重的后期毒性反应。因此,对治疗后复发的患者不能轻易放弃,再放疗仍是有效途径。大肠癌患者发生骨转移时,放疗止痛效果也较好,小剂量短疗程(20Gy/7天)即可有效止痛。部分患者因放疗后肿块有不同程度缩小,可重获手术机会。如Emame等对44例原发肿瘤不能手术的直肠癌患者照射45~50Gy,其中26例以后作了根治性手术,其中18例生存期达36个月。

复旦大学附属肿瘤医院资料表明,剂量达45Gy时,止痛率为98%,止血率为100%,疼痛缓解及止血时间超过半年者分别达77.9%和83%。

姑息性放疗时尽可能采用高能射线,射野不宜过大,须用多野技术以避免正常组织损伤。对于原发肿瘤虽能切除,但对于存在手术禁忌证的病人,亦可采用小靶体积作高剂量照射。

19.2.2 (2)放射治疗

①术前放射治疗:术前放疗在直肠癌综合治疗中的地位已逐步得到肯定。

A.术前放疗能缩小肿瘤体积,使部分原不能手术切除病例的肠壁及肿瘤周围组织的浸润减轻,从而提高手术切除率。如Pilepich报道44例无法切除的直肠癌病例,放疗后26例肿瘤明显退缩,38例作了手术探查,切除了33例,且其中27例为根治性切除。此27例中位随访27个月时,81%无复发。复旦大学附属肿瘤医院术前放疗病人每次放疗前先予5-FU保留灌肠,使放疗时原发灶和局部淋巴结内均有高浓度的5-FU,结果发现手术切除率提高25%。放疗可降低癌细胞的活性,从而使术中癌细胞播散的可能减少。此外,有3.7%~10%的病人于放疗后肿瘤完全消失。

B.术前放疗可明显降低盆腔淋巴结的阳性率,减少晚期病人比例。如Dubios发现术前放疗组淋巴结阳性率为23%,而单纯手术组40%有淋巴结转移。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示术前放疗组中Dukes A期占36.8%,而单纯手术组中为22.1%。术前放疗能使转移淋巴结中的癌细胞杀灭,原发灶肿瘤的浸润退缩,因此能使肿瘤降期,减少晚期病人的比例。

C.术前放疗能减少远处转移。如Mohiuddin等报道术前放疗组病人远处转移率为24%,而单纯手术组为57%。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示术前放疗组远处转移率为5.2%,单纯手术组为20.3%。

D.术前放疗能减少局部复发率和提高生存率。如术前放疗可使局部复发率由24%~37%减少到10%~17%,生存率的提高约为9%,死亡率明显下降10%~15%,放化疗联合应用时,局部复发率甚至可降至4%。但也有文献对术前放疗能否提高远期生存率的结论持不同看法。

一般认为,肿瘤侵犯肠管1周、基底活动欠佳或固定的病例应予术前放疗,早期病变术前放疗并无优势。如Rotterdamsch放疗研究所对盆腔及腹主动脉区术前放疗3450Gy/15次,与单纯手术组比较,肿瘤局限于肠壁者,术前放疗无好处;肿瘤超出肠壁者,术前放疗组5年生存率50%,单纯手术组20%。

位于腹膜返折线以下的直肠,血管淋巴管运行是通过痔-会阴系统,局部复发主要是髂内淋巴结,女性局部复发主要是直肠一阴道后壁和髂外淋巴结。因此,术前放疗的照射野必须覆盖盆腔淋巴引流区,因为这是主要的潜在复发部位。放疗以高能射线较理想,一般以三野技术(后野+两侧野)应用较多。后野上界在腰骶关节腰4、5之间,下界至肛缘,外界位于真骨盆缘外1.5~2.0cm,视情况遮挡部分髂骨和双股骨头。两侧野上、下界与后野相同,前界为股骨中垂直线,后界包括骶骨。剂量从5Gy/1次或每4.5~5周45Gy/20次~45Gy/25次不等,以45Gy/4.5周较多。放射后手术时间随剂量不同而异。1次照射5Gy者,当天或次日即可手术;20Gy/(10次·  2周)者,休息10~14天手术;每4.5~5周45Gy/20次~45Gy/25次者,休息4~6周手术。术前放疗多与化疗联用,其优点在于能提高放射敏感性、减少肿瘤种植、急性反应少,以及使更多病人能做保留括约肌的手术,其缺点在于可能使部分早期病人受到过度治疗。

术前联合放化疗可按以下方案进行:放疗50.4Gy/(28次·5.5周),放疗期间每天给予5-FU 225mg/m2化疗,加或不加LV(左旋咪唑)及CF(醛氢叶酸或亚叶酸),完成后休息4~6周再行手术,术后继续化疗4周期

②术后放射治疗:直肠癌术后5年内复发转移死亡的病人中约一半死于局部复发。如直肠癌手术后盆腔、吻合口、会阴部等的局部复发,在Ⅱ期病人术后可达20%~40%,在Ⅲ期病人则可高达40%~70%。因此如何预防和治疗局部复发仍是大肠癌研究的重点。目前,虽然对术后放疗的疗效各家报道还不一致,但直肠癌手术后联合放化疗仍是标准的辅助治疗方法。首先,术后放疗能减少局部复发率。如Gunderson等报道Dukes C期病人单纯手术组局部复发率为45%~65%,而术后放疗组为9%~12%;Dukes B期病人单纯手术组局部复发率为25%~30%,术后放疗组为5%~6%。Tepper等报道术后放疗(C3期除外)可使局部复发率减少一半以上。其次,术后放疗能提高生存率。如Hoskins等报道术后放疗病人5年生存率比单纯手术有明显提高,Dukes B、C期病人单纯手术后5年生存率为44%和23%,而术后放疗组则为76%、52%。Teloper等报道单纯手术组的5年生存期在B2期为47%、B3期为27%、C1期为25%、C2期为27%、C3期为0,而术后放疗组中B2期的5年生存率为76%,B3和C1期为69%,C2期为34%,C3期为13%。但也有作者持不同观点,认为放疗后局部复发率虽有下降,但5年生存率未见明显上升。另外,由于直肠癌术后放疗可使因手术而粘连于盆腔的部分小肠受放疗影响引起坏死、纤维化硬变,甚至肠梗阻等并发症,使得临床医师对术后放疗仍有顾虑。

一般认为,术后放疗开始早者效果较好,以在术后2个月内开始为好。Ⅰ期病人由于术后局部复发率较低,故无必要再加用放疗。Ⅱ、Ⅲ期病人,尤其是病灶外侵明显、有较多的区域淋巴结转移、手术有局部残留者,常需作术后放疗。

术后放疗剂量为4.5~5周45Gy/20次~45Gy/25次。根据手术时情况、CT检查等,可对手术未能切除、可疑有残留的部位或原发肿瘤中心缩野照射。缩野追加照射时,靶体积中心要与原来肿瘤中心相符。照射时,应告知患者在膀胱充盈时进行,这样可推开小肠以避免不必要的照射。缩野后可追加10~15Gy。常用的放疗方案是每周5次,每次1.8~2.1Gy。

③“三明治”式放射治疗:术前日或术晨一次照5Gy,使癌细胞活性减弱,然后手术,如术后病理检查属Dukes B或C期则术后再放疗45Gy/5周。也可术前予15Gy/5次,术后对Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin报道“三明治”式治疗病人的5年生存率为78%,与单纯手术组的34%有显著差别。近年,由于认为前后治疗间隔时间较长,缺乏完整性,且放射剂量不易掌握,此方法有应用减少的趋势。

19.2.3 (3)肛管癌的放化疗

肛管癌中约85%为鳞癌,而鳞癌对放化疗均较为敏感,化疗药物中如5-FU、丝裂霉素(MMC)及顺铂(DDP)等已被证实有放射增敏作用。鉴于此,目前在欧美国家“放化疗”已成为肛管鳞癌的首选治疗方式,并已取得了良好的疗效。目前应用较广的且相对具有代表性的主要是英国癌症研究联合协会(UKCCCR)推荐的方案:即采用直线加速器电子线,总量45Gy,分割剂量5周25次或4周20次对会阴部进行照射,射线范围最好能包括腹股沟淋巴结。休息6周后,使用外照射,推荐剂量15Gy,6次分割对肛管周围进行照射,或采用放射性核素192Ir进行组织间照射,总量25Gy。Nigro等建议在疗程的第1~4天,每天24h持续静脉点滴5-FU 1000mg/m2,在第1天还同时予MMC 15mg/m2。30天后重复以上化疗方案。他报道用放化疗治疗肛管鳞癌104例,只有33%的患者需再作Miles手术。随访7~18年,全组长期生存率78%,其中病灶≤5cm者长期生存率达91.8%。他们提出肛管鳞癌的首选治疗应是放化疗,治疗后病灶消失者不必再做根治性手术;对治疗后病灶缩小但未消失者,以及治疗前病灶大的“高危险”病例则予第2个疗程的放化疗,第2个疗程的放化疗以顺铂代替丝裂霉素;对首次放化疗无效的病例,以及复发后又放化疗无效的病人行根治性切除;对于有腹股沟淋巴结转移的病人宜行腹股沟淋巴结清除。

如今放化疗已成为肛管鳞癌的首选治疗,但如病灶大、累及邻近器官(如阴道、尿道)时,放化疗可能会引起瘘管形成及其他并发症,应予除外;病理类型属未分化小细胞癌者恶性度高,也应除外。放化疗后肿瘤消失的病例必须长期随访,如有复发应及时治疗。

19.2.4 (4)放射反应及其处理

放疗后应每隔2~3个月随访1次,进行常规检查,以了解放疗后的反应、并发症,并及时处理。

术前放疗剂量≥40Gy时可使会阴部伤口愈合有明显推迟,但愈合质量没有改变。Wassif等报道的一组随机试验的结果认为术前放疗的手术死亡率及并发症都等于零。如果放疗时能够充分地遵守分次、分割剂量、剂量一体积效应等放射生物学的基本原则,术前放疗几乎不会有并发症,同时也不会由于术前放疗而增加手术后患者的并发症。

术后放疗可使会阴部瘢痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎,对症处理后一般均可缓解。

直肠癌术后复发的患者或单纯放疗的患者,因盆腔或会阴部接受的剂量常较高,要在肿瘤部位选择一个合适的又不会引起并发症的照射剂量十分困难,临床上往往在同一个患者身上既出现由于肿瘤靶区剂量不足而不能杀灭肿瘤细胞,同时又出现正常组织吸收剂量过高而导致严重消化道、尿路及会阴皮肤营养方面的障碍。

为进一步提高大肠癌的放疗效果和减少放疗的并发症,目前新的治疗方法仍在不断探索,如放疗的不同分割方法、术中埋管后装治疗、放疗与化疗的配合、放射增敏剂的应用,以及中子射线的应用、三维适形放射治疗等。

19.3 大肠癌的化学治疗

据统计,在临床诊断的大肠癌中,有20%~30%的患者发现时已属第Ⅳ期,靠单纯手术已无法根治,而即使在已行大肠癌根治手术治疗的患者中,40%~50%由于复发也需考虑化疗。此外,为了减少复发,提高治愈率,手术后的辅助化疗同样不容忽视。鉴于此,近30余年来有关大肠癌化疗的研究发展很快。目前的研究结果已表明,尽管单药化疗或联合化疗的疗效仍不能令人满意,对术后辅助化疗与否的意见也存在着分歧,但化疗仍给相当一部分大肠癌患者带来了新的希望,尤其是近年来一些新药的开发和投入临床应用。

19.3.1 (1)适应证和禁忌证

①适应证:

A.术前、术中的辅助化疗。

B.转移危险性较大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。综合多数前瞻性的随机研究发现,术后化疗约可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右);

C.晚期肿瘤手术未能切除或不能接受手术、放疗的患者。

D.术后、放疗后复发、转移而又无法再手术的患者(其目的在于减轻痛苦、延长生命。已有的研究表明化疗可使20%~40%的患者肿瘤完全消失、缩小或稳定,但缓解时间一般只有2.5个月,长期缓解的患者少见)。

E.KPS评分在50~60分及其以上者。

F.预期生存时间大于3个月者。

②禁忌证:

A.骨髓造血功能低下,白细胞在3.5×109/L以下,血小板在80×109/L以下者。

B.有恶病质状态的患者。

C.肝、肾、心等主要脏器功能严重障碍者。

D.有较严重感染的患者。

19.3.2 (2)单一药物治疗

以往治疗大肠癌较为有效的化疗药物主要包括氟尿嘧啶类、亚硝脲类、丝裂霉素(MMC)、顺铂类(DDP)、蒽环类抗生素等,但这些药物的疗效仍有一定的局限(详见表2)。

其中,氟脲嘧啶用于大肠癌的化疗已有40余年的历史,至今仍为主要的药物。但在使用方法上已有所改进。①5-FU为抗代谢类化疗药,作用于细胞周期的S期,对处于S期的癌细胞敏感,而对处于其他期的则不敏感。如采用静脉推注的方法给药,则大约只有10%的处于S期的细胞受其作用。但如将全疗程的药物用120h(5昼夜)持续滴注用药的方法(现多采用静脉微量泵),该期间始终维持有效的5-FU浓度,则该期间所有进入S期的癌细胞均受5-FU的作用,因此化疗效果有所提高,而骨髓毒性及胃肠道反应都可减少,但注射处静脉的化学性静脉炎发生增加。②近20余年来发现CF(Leucovorin,醛氢叶酸或亚叶酸)可提高5-FU的抗肿瘤作用,使治疗直肠癌的缓解率增加1倍。CF静脉进入体内2h肿瘤细胞内的CF达峰值,此时予5-FU效果最好(5-FU如予静脉推注,血浆峰值只维持10min,因此如在CF静脉给药时立即推注5-FU,则5-FU峰值已过而CF尚未达峰值,其化疗增效作用势必受影响)。如5-FU采用昼夜持续给药,CF以口服给药为佳。可每2小时口服15mg,夜间为避免影响睡眠,临睡前1次可改为30mg。

近年来有3种治疗大肠癌的新药应用于临床,它们分别是:草酸铂(商品名有:乐沙定、L-OHP、草铂、奥沙利铂等),开普拓(伊立替康,CPT-11),希罗达(Xeloda)。据研究用传统的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人术后5年生存率比单纯手术组提高5%左右,而如今应用的新药预期可使5年生存率提高10%左右,但价格较昂贵。

19.3.3 (3)联合化疗

联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点,已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗。临床上常采用多种细胞毒药物或细胞毒药物与生化、生物调节剂联合应用,通常以5-FU或其衍生物为基本用药,有效率报道在10%~52%不等,但大部分均在20%左右。

大肠癌常用的化疗方案有以下几个:

19.3.3.1 ①FM方案

总有效率为21%,曾被认为是大肠癌术后有效和安全的辅助化疗方案,能明显增加术后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和肾毒性而应用有所减少。

5-FU,1000mg/m2,静滴,第1~4天,每4周重复。

MMC,15~20mg/m2,静注,第1天,每8周重复。

19.3.3.2 ②5-FU/CF方案

该方案是目前大肠癌最基本的治疗方案。有文献报道该方案治疗晚期大肠癌的有效率达23%,可使术后复发率减少35%,死亡率减少22%。但多数效果未达此水平。

用法为:CF100~200mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml静滴,2h滴完,滴至一半时,加入5-FU 370~400 mg/m2静滴,1次/d,连用5天为1个疗程,4周重复,可连用6个疗程。

19.3.3.3 ③5-FU/LV(Levamisole,左旋咪唑)方案

曾有报道使用该方案作为术后辅助化疗,能使Dukes C期结肠癌患者的术后复发率减少40%,死亡率减少33%。但由于多数效果未达此良好水平,近年已很少应用。

用法为:术后28天开始,5-FU 450 mg/m2静滴,1次/d,连用5天,以后每周1次,连用48周;术后28天开始口服LV 50 mg,每8小时1次,连服3天,每2周重复1次,共服1年。

19.3.3.4 ④5-FU/CF/LV方案

该方案也曾是Ⅱ~Ⅲ期大肠癌术后辅助化疗有效的治疗方案,有文献报道此方案较5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高,CF和LV均能增强5-FU的作用,但作用机制不同,因此用CF和LV双调节,可进一步增强5-FU的疗效。但同样由于多数效果欠佳,近年也较少应用。

用法为:CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2,静滴,1次/d,连用5天为1个疗程,4周重复,共用6个疗程;LV50 mg/次,3次/d,每2周重复1次,共用半年。

其他方案还包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。

由于传统的CF加5-FU治疗大肠癌的有效率大都在20%左右(CR+PR),而近年来应用草酸铂、开普拓、希罗达等新药后的有效率为25%~40%,给大肠癌的化疗带来了新的研究热点。常用方案和剂量为:

A.L-OHP+5-FU/CF方案:

CF,100~200mg,静滴,第1~5天。

5-FU,375~425mg/m2,静滴,第1~5天。

乐沙定,130 mg/m2,静滴维持2h,第1天。

每4周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药,CF静滴用口服代替。

B.CPT-11+5-FU/CF方案:

CF 200mg,静滴,第1~5天。

5-FU 300mg/m2,静滴,第1~5天。

CPT-11 125 mg/m2,静滴维持90min,每周1次,共4次。

每6周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药,CF静滴用口服代替。

C.在上述方案中,5-FU可用希罗达代替(1500mg,2次/d,口服,14~15天),也可单用希罗达化疗,用法为:希罗达2000mg口服,2次/d,连用2周,休1周后重复下1个疗程。

有关5-FU、草酸铂、CFT-11、希罗达几种药物的联合应用方案(包括草酸铂+CPT-11、希罗达+草酸铂、希罗达+CVT-11等)以及在术后辅助化疗中的疗效,仍在不断研究总结中。

19.3.4 (4)注意事项

①化疗药物会引起骨髓造血功能低下、脏器功能损害,因此应在化疗期间定期检查血常规、肝、肾功能,以便及时发现和处理。

②化疗期间出现严重的口腔炎、腹泻或出现肝、肾功能损害时,应及时停用化疗药物,并对症处理。草酸铂治疗期间应注意避免接触冷物(冷水、冷食、冷风),CPT-11治疗期间应注意腹泻的处理(用药24h内发生者可用阿托品,用药24h后发生者可服用“易蒙停”,每2小时1片,同时服用氟哌酸或氟嗪酸,并需注意补液等,直至腹泻停止后2h),如处理不当可致脱水、电解质紊乱甚至休克。

③治疗2~3个周期后病情无改善或有恶化者,应停药或更换化疗药物。综上所述,近30年来在大肠癌化疗的领域中,5-FU仍维持其主导地位。而与革酸铂、开普拓等新药的联合应用更使得在减少复发转移、提高生存率方面有了新的进步。

19.4 大肠癌术后复发和转移的治疗

大肠癌根治术后,约40%的患者出现肿瘤的复发转移。这些复发转移的患者中20%~30%为局部复发,50%~80%为远处转移。一般结肠癌容易发生远处复发,而直肠癌易于局部复发。大约80%的远处转移患者,病灶限于腹部,最常见的远处转移部位是肝脏,其次是肺、骨和大脑。小于15%的患者发生单一部位的复发转移肿瘤、且有再次根治切除的可能。局部复发灶应视病变累及的范围选择是否再次手术以及决定手术的方式和范围。肝转移的病人如除肝以外无其他部位复发或转移,肺转移的病人如除肺以外无其他部位复发或转移,则视转移灶的数目和范围决定能否手术,并加用化疗等综合治疗。一般情况下20%~30%的肝转移灶和10%~20%的肺转移癌可经手术切除。在大多数报道中,其切除术后总的5年生存率是20%~30%。因此随访中发现肝和肺转移癌也应视情况争取手术切除。对无法切除者如化疗后有效,部分病人可能仍可获切除机会而治愈。

19.4.1 (1)局部区域性复发的治疗

文献报道,一般大肠癌根治性手术后,局部区域性复发率在1/3左右。

19.4.1.1 ①复发类型和时间

局部复发可发生在原手术区的不同部位,主要包括肠腔外复发和吻合口复发。肠腔外复发包括:

A.肿瘤切除区域、引流部位及其淋巴结、结肠旁的脂肪复发。

B.腹膜面的种植复发或腹壁切口种植复发。

C.会阴部复发,是由于直肠癌。Miles手术会阴区、坐骨直肠窝切除不彻底,或会阴创面癌细胞种植所致。

D.盆腔内复发,主要是盆腔内有肉眼未见的肿瘤残留所致,包括肿瘤邻近组织、脏器等。吻合口复发是由术中癌细胞种植于吻合口周围或切缘有癌细胞残留所致,包括吻合缝线处。一般直肠癌术后局部复发最多见于盆腔及会阴部,结肠癌上述复发类型可并存,形成腹腔内广泛区域性复发。

大肠癌根治性手术切除后的复发时间相对恒定,术后第1、2年复发率分别占复发病例的40%~50%及70%~80%,5年以后复发者很少,称之为迟发性复发。直肠癌术后6个月内复发的危险性相对较低,继而上升,至2年达高峰,然后逐渐下降。

19.4.1.2 ②影响复发的因素

根治性手术后,局部复发率受诸多因素的影响,主要包括:

A.肿瘤的生物学特征,如分化程度、大体类型、临床分期、肠外软组织浸润与癌周脉管侵犯等,一般认为分化差、浸润型或伴有梗阻、穿孔、临床分期较高、有肠外软组织浸润和癌周脉管侵犯者局部复发率高,DNA异倍体肿瘤、p53和ras基因突变的肿瘤局部复发率亦高。

B.手术者及外科操作上的因素,如手术者术中是否遵循无瘤技术的原则、区域淋巴结清扫是否规范、癌肿下切缘是否合理、肠周组织切除范围是否足够等。

C.综合治疗的合理应用,如对于Dukes B、C期直肠癌,术前或术后的放疗可使局部复发率降低10%~20%.因此合理应用综合治疗是降低局部复发的重要措施之一。

D.患者本身的因素,如患者的全身状况等,当年龄增加,机体免疫功能降低时,局部复发率也增加。

19.4.1.3 ③复发的诊断

大肠癌术后复发的早期发现及早期诊断对患者的预后至关重要。复发早期临床表现不明显,因而不易被发现。早期的间歇性腹部隐痛、排便习惯改变、便血、贫血等症状因无特异性,常不引起人们的重视,因此术后定期复查对早期发现局部复发具有重要意义。其中,直肠指检是发现直肠癌保肛手术后吻合口复发和盆腔复发的最简单而有效的方法,Miles手术后的会阴部检查、女性患者的阴道指检也是发现术后局部复发的常用方法。遗憾的是不少医师只重视盆腔CT或MRI检查,而从不做此简易的指检,待上述影像学检查异常时,复发灶往往已大而无法再切除了。了解有无肾盂积水的B型超声检查也是排除盆腔、腹膜后复发的一个简单的方法。CEA、CA19-9、CA50等检测及其动态观察对大肠癌术后复发和转移的监测也有很大价值,当其呈持续进行性升高时,则强烈提示肿瘤复发或转移。其他如电子结肠镜检查、CT及MRI检查等也常用于确定复发的部位及复发灶的大小。

19.4.1.4 ④复发的治疗

大肠癌术后局部区域性复发应积极治疗,能手术者应及时手术,再次手术切除可明显延长生存期,有作者报道复发病灶根治性切除后5年生存率仍可达40%~50%。而能否再手术主要取决于复发的情况,通常局限的单发病变,再次手术切除的可能性大。多器官、多部位的复发手术一般无意义。

直肠癌术后局部复发的治愈性补救手术包括,各种保肛手术后的经腹会阴联合切除、腹会阴联合切除术后的会阴扩大切除术、后盆腔切除术、全盆腔脏器切除术等。结肠癌的治愈性补救手术包括:复发瘤的扩大切除、联合脏器切除术、次全结肠切除术等。对无治愈性机会的复发性肿瘤,可采用造口、姑息性肿瘤切除、捷径术等姑息性手术或动脉结扎、动脉插管介入治疗,以减轻症状、抑制瘤细胞生长、延长生存期、提高生存质量,以及为放疗、化疗等提供条件。复发后的治愈性补救手术后仍应辅以放疗、化疗等综合治疗以提高疗效。

19.4.2 (2)肝转移的治疗

肝脏是大肠癌最常见的转移部位,文献报道40%~50%的大肠癌可发生同时或异时的肝转移,其中20%~25%的转移灶仅限于肝脏。虽然以往的文献报道肝转移发生后预后很差,平均生存期不超过18个月,但近年来由于综合治疗的应用以及化疗药物的发展,积极治疗大肠癌的肝转移后仍能获得35%左右的5年生存率。

19.4.2.1 ①肝转移的分期

Ⅰ期:单发性肝转移,侵害肝实质<25%。

Ⅱ期:多发性肝转移,侵害肝实质<25%,或单发性肝转移累及肝实质25%~50%。

Ⅲ期:多发性转移,侵害肝实质25%~50%或超过50%。

Ⅳ期:伴肝外转移。

19.4.2.2 ②肝转移的诊断

B超、CT、MRI、血管造影等检查有助于肝转移的发现,但漏诊情况仍不在少数,尤其是直径2cm以下的转移灶。手术探查触摸能发现肝脏浅表部位的转移灶,但小的或位于肝脏深部的肝转移灶则无法发现。术中肝脏B超检查可提高转移灶的检出率。

19.4.2.3 ③肝转移的治疗

A.外科治疗:如果大肠癌病人除肝脏转移外无其他远处转移,原发灶又能作根治性切除者,则应对肝脏转移灶作积极的治疗。手术切除是安全的,而且是目前惟一有可能提高已经转移患者的长期生存率的治疗方法。Fong等报道1001例接受大肠癌肝转移灶切除的病例,其外科手术死亡率为1%,术后5年、10年生存率分别为37%、22%。即使肝转移灶手术后复发的再次手术也是安全的,并且有着与最初手术相似的生存率。但尽管如此,在被诊断为大肠癌肝转移的患者中,只有20%~25%被认为能适合手术切除。

手术的适应证一般包括:原发灶可以完全切除或原发灶已控制、没有肝转移以外的转移灶、患者全身状况可以耐受肝脏手术,肝转移灶数目有限且均可予切除。手术可根据病人耐受能力、手术复杂程度而在做大肠癌手术一起进行或分期进行。对于肝脏转移癌手术方式取决于病灶部位、分布、大小和范围。大肠癌肝转移灶呈现膨胀性生长,其周围多有一层假包膜,即使浸润性生长,距离不超过5mm。规则性肝叶、段切除和楔形切除相比,5年生存率无明显差异,原则上只要距离切面1cm以内无癌组织浸润即可。单发转移灶直径小于4cm者,行楔形切除;多发性转移灶局限于一叶、段内者,可行规则性肝叶、段切除。对肝转移已无法手术切除但原发灶还可切除者,可作原发灶姑息性切除加肝固有动脉结扎或肝动脉、门静脉分别置化疗泵,或转移灶内注射无水酒精等治疗,也可术后再作介入化疗及栓塞治疗。

为提高肝转移灶的手术切除率和术后生存率,近年来综合化疗的研究非常热门。已有的结果显示,乐沙定的应用增加了化疗的疗效,使肝转移患者临床分期下降成为可能,并使一部分患者重新获得手术机会。乐沙定和5-FU加CF化疗后临床分期下降而接受肝转移灶切除手术的病例与一期就可手术切除的病例有着相似的生存率。对于肝脏转移灶切除术后复发的患者,通过以乐沙定为基础的化疗后,有时可以再次接受手术。

B.肝动脉插管化疗:肝转移灶局限于肝内、不适合外科手术治疗,或肝转移癌切除术后防止残肝再发癌,可以选择肝动脉插管化疗。肝动脉插管化疗可使残肝癌再发率由69.4%下降到31.2%,对肝转移癌有效率可达66.7%。插管途径可由股动脉插管选择到肝固有动脉,或应用体内埋藏式化疗泵,每天注入5-FU 250mg,1~21天,停药7天,MMC 4mg/m2,第1天注入,28天为1个疗程,有效率为55.6%。如果机体可以耐受,可以反复连续应用。其他药物如CF、地塞米松、丝裂霉素、顺铂等也可在肝动脉灌注化疗中应用。

C.门静脉插管化疗:大肠癌细胞经门静脉转移到肝脏,如果经门静脉给药,可以发挥最大的治疗效果。经门静脉分支插管,术后当天经导管24h持续灌注5-FU 1.0g,连续7天;MMC 10mg,第1天灌注,化疗结束后拔管。由于肝脏肿瘤的血供主要来自肝动脉,因此单纯的门静脉化疗治疗大肠癌肝转移的效果不佳。

D.肝动脉栓塞:多发性癌灶无法手术切除时,可经股动脉插管高选择性肝动脉栓塞,注入碘油类、含药微球等。肝硬化、严重肝损害、腹水、黄疸、门静脉闭塞患者慎用。

E.其他:对无手术指征、化疗耐药或不愿接受大手术者,可采用局部治疗。方法有病灶无水酒精注射、激光光化凝固或冷冻治疗等。

19.4.2.4 ④肝转移的预后因素

预示肝转移患者长期生存的重要因素包括:

A.原发大肠癌的Dukes分期。

B.从无瘤状态到发现肝转移的时间。

C.有没有肝外转移。

D.肝转移灶的数量。

E.手术切缘有无肿瘤累及。

F.最大转移灶的大小。肿瘤切缘阳性、肝外转移、转移灶>1个、CEA>200µg/ml、肿瘤>5cm、无瘤期<12个月的相对危险度分别为1.7、1.7、1.5、1.5、1.4和1.3。

复旦大学附属肿瘤医院的相关研究显示,在收治外科手术治疗的大肠癌中,大肠癌伴同期肝转移占10.2%,肝转移灶的大小、术前CEA水平、原发灶切除情况以及辅助治疗方式是影响生存的独立预后因素,当肝转移灶>5cm、术前CEA>100µg/ml、原发灶未切除的患者平均生存时间(3.5个月)显著低于其他患者(21.6个月)。

19.4.3 (3)肺转移的治疗

肺也是大肠癌腹腔外转移最常见的部位之一,在全部大肠癌中,肺转移占10%~20%。肺转移常伴有全身转移。X线检查对肺转移的诊断可提供有价值的资料,CT检查可正确估计肺部病变的数量和位置,纤维支气管镜检毛刷或针吸活检则可明确病理类型,痰细胞学检查也可提供参考,但阳性率较低。

肺转移的治疗也和肝转移的治疗一样,手术治疗有利于获得长期的生存。在最近的10余年中,手术切除已不仅用于有单个肺转移灶的患者,也用于一些有多发转移灶,甚至是曾有肝转移灶切除的患者。如日本的学者曾报道,47例行大肠癌肺转移灶和肝转移灶切除的患者,3年、5年、8年生存率分别可达36%、31%和23%。

肺转移灶手术切除的指征为:大肠癌原发灶已完全切除,无局部复发和其他肺外转移灶。术式应根据病灶部位及大小决定,全肺切除适用于位于肺中心部位的孤立转移灶;肺叶切除适用于转移灶局限于一个肺叶或肺实质深处的孤立性结节病变者;肺组织楔形切除及肺段切除是肺转移癌最常用的术式,可最大限度地保留肺功能,但手术须切除一定的病灶周围肺组织以获得安全的外科切缘。对于不适宜手术的病例,可采用放疗或化疗,化疗方案以5-FU为主,同大肠原发癌的化疗方案相同。虽然,在大肠癌中转移灶仅限于肺部可切除者占10%,但根治性切除后的5年生存率可达22%~44%,有作者甚至报道多发转移灶切除后的5年生存率仍可达22%~35%,因此对大肠癌肺转移的患者不应放弃,仍应采取积极的治疗。

19.4.4 (4)卵巢转移的治疗

卵巢转移也是女性大肠癌患者较常见的一个问题,属于广义的Krukenberg瘤。文献报道,大肠癌术中及术后随访中发现卵巢转移的机会为3%~25%,其中术中肉眼观察及术后病理检查发现的同时卵巢转移各占2%~5%,而异时性卵巢转移占3%~8%。半数的大肠原发肿瘤位于乙状结肠,直肠占25%。B超、CT、MRI检查可以在术前和术后随访中发现卵巢转移,但仍能漏诊较小或较早的转移灶,最终确诊有赖于病理组织学检查。

大肠癌的卵巢转移和原发灶的直接种植或浸润、血行播散、淋巴的逆行引流等多种转移途径有关。患者可出现原发肿瘤症状和(或)转移肿瘤症状,两种症状可单独出现,也可互相干扰。一般情况下转移肿瘤症状可比原发肿瘤的症状更为明显。常见症状有腹痛、腹胀、腹部包块或腹水、阴道流血等。转移肿瘤可为单侧,也可为双侧。

女性大肠癌患者术前应常规进行盆腔B超等检查,如果发现盆腔实质性的附件肿块应考虑到大肠癌卵巢转移的可能。术中对女性大肠癌患者应常规仔细检查盆腔,争取在手术中早期发现卵巢转移,早期进行手术治疗。术后也应定期进行盆腔超声等检查、随访。

卵巢转移的预后较差。虽然曾有作者报道在对大肠癌伴同期卵巢转移作根治性切除术后仍可有50%的5年生存率,但大多数文献报道大肠癌伴卵巢转移的平均生存时间只有6~18个月,罕见治愈。如Miller等曾经报道在22例因盆腔肿块手术而发现为大肠癌伴同期卵巢转移,并行大肠癌切除+单侧或双侧卵巢切除的病例中,只有1例存活5年,16例死于结肠癌,中位生存期为17.8个月,其中同时伴腹膜受累者和肝转移者平均生存期更短,分别仅为10.8个月和8.1个月,提示预后很差。然而,只有在手术切除后患者才有可能获得延长的生存期,因此Miller等仍主张尽可能对大肠原发肿瘤和卵巢转移肿瘤行根治性切除,但对同时伴腹膜或肝脏转移者,则主张以姑息性手术为主。Yang等建议最大限度地切除大肠原发肿瘤和卵巢转移肿瘤后,辅以24h的高剂量的5-FU和CF化疗可以提高疗效。近年来,乐沙定开始用于大肠癌伴卵巢转移的治疗研究中,可望获得更好的疗效。

由于大肠癌伴卵巢转移的预后差,大肠癌患者患卵巢原发癌的可能性又比一般人增加5倍,加上卵巢切除术本身没有明显的并发症和手术死亡率,因此有作者主张对绝经期后的女性大肠癌患者在大肠癌手术同时行预防性双侧卵巢切除术,并认为其中肉眼外观正常而病理检查发现有卵巢转移者较肉眼即认为有卵巢转移者预后为好,或认为至少预防性卵巢切除可以避免大肠癌术后因卵巢转移所需要的再次手术,且可降低日后卵巢原发肿瘤发生的危险性。但也有作者对预防性卵巢切除存在不同的看法,如Sielezneff等通过前瞻性的研究发现预防性的卵巢切除并不改善绝经期后的女性大肠癌的预后,而且预防性卵巢切除后经病理检查发现卵巢转移的发生率并不高(2.4%),因此不主张行预防性卵巢切除。

复旦大学附属肿瘤医院对大肠癌伴同期卵巢转移的研究资料显示,大肠癌伴同期卵巢转移占全部大肠癌的2.2%,术后的平均生存时间不超过18.8个月。预防性卵巢切除的149例病例中经术后病理检查发现伴有卵巢转移的只有2例,占1.34%。其中1例在术后32个月死于肝、肺转移,另1例存活至今40个月。鉴于现有的资料还缺乏显示预防性双侧卵巢切除可使生存率明显改善的证据,加上预防性卵巢切除的患者经病理检查发现卵巢转移的比例不高,我们并不推荐对女性大肠癌患者、尤其是绝经期前的患者常规行预防性卵巢切除手术,除非在以下情况下,可考虑在大肠癌根治手术同时一并切除卵巢:①大肠癌位于直肠、乙状结肠或盲肠、升结肠,病灶已侵及或侵近卵巢、输卵管,或已侵及卵巢血管;②大肠癌病灶较广泛,已侵及浆膜层,或已有肠周淋巴结转移可能;③术中检查一侧卵巢已有异常、疑为转移,可先予切除送冰冻病理检查,如证实为转移,则另一侧卵巢无论其肉眼是否正常,均应考虑一并切除,因为其日后发生转移的几率明显增加。

20 预后

大肠癌的预后为常见消化道肿瘤中最好者,其5年生存率远高于胃、肝、食道等其他肿瘤。1997年Koyama等统计参加日本大肠癌协会的170余家医院的资料,发现1986年时治疗的直肠癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分别为85.6%、78.6%、52.4%、15.5%,结肠癌分别为86.8%、79.8%、63.7%、12.1%。1986年治疗的全部Ⅰ~Ⅳ期患者的5年生存率在结肠、直肠癌中分别为63%和62%,与1974~1977年治疗的患者相比(当时结肠、直肠癌患者的5年生存率分别为58.9%和51.8%)有提高,分析其原因和近20年来诊断水平的提高使大肠癌患者中的早、晚期构成比发生明显的变化有关。1994年Steele等报道美国癌症资料库的统计结果,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期结肠癌患者的5年生存率分别为70%、63%、46%、12%,在直肠癌患者则分别为70%、55%、41%、9%。全部Ⅰ~Ⅳ期结肠癌患者的5年生存率为50%~55%,直肠癌者则为44%~54%。Parker等比较了近20年来美国大肠癌患者的5年相对生存率后认为大肠癌的诊断、治疗水平也有所提高。

与日本相比,虽然我国一些医院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的治疗效果已达到国际水平,但Ⅰ~Ⅳ期全部患者的5年生存率由于其中Ⅲ、Ⅳ期患者比例太高,因而与国际先进水平仍有一定差距。复旦大学附属肿瘤医院1985年时报道1956~1982年手术治疗的大肠癌患者术后5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的直肠癌中分别为94.0%、70.6%、43.4%,在结肠癌中分别为93.3%、82.7%、73.6%。其中根治性切除术后5年生存率为70.4%(其中直肠、结肠癌分别为66.6%与83.4%)。姑息性切除的直肠癌和结肠癌患者术后的中位生存时间分别为15个月和11个月。未能手术切除、仅作了剖腹探查、捷径吻合或结肠造瘘的直肠、结肠癌患者术后的中位生存时间分别为8个月和4个月。全组Ⅰ~Ⅳ期的全部大肠癌患者术后5年生存率为49%(其中直肠、结肠癌患者5年生存率分别为47.2%与54.6%)。而统计近10多年来外科治疗的2910例大肠癌病例,其5年生存率已达70%,较过去有明显提高,已达到国内外先进水平。分析其原因可能和早、中期患者的比例略有增加、注重手术的规范化操作以及化疗等综合治疗的不断开展和完善有关。

常见的影响大肠癌的预后因素有:

1.年龄  我国大肠癌发病的中位年龄为45岁左右,较欧美国家早10岁左右。由于青年人大肠癌中分化差的黏液腺癌多见,肿瘤易向肠壁外和远处转移,且患者在诊断时多数已属于Dukes C、D期,因此青年人大肠癌预后较差。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示年龄≤30岁的青年组大肠癌的5年生存率为21.83%,较中老年组(52.97%)明显为低。但其中淋巴结无转移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率与年龄>30岁组无大差异(分别为81.98%和85.01%),然而淋巴结转移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年组中明显下降(两组根治性手术后的5年生存率分别为49.27%和73.06%)。

2.临床分期  如前所述,病期越晚,5年生存率越低。

3.病灶部位  几乎所有的资料均显示直肠癌比结肠癌患者的预后差,而在直肠癌中,中、下1/3处的局部复发率高于上中段直肠癌,预后较差。

4.病理特点  包括病理类型、组织分化程度、淋巴管、血管的浸润、纤维化状况、肿瘤组织淋巴细胞浸润多少等。如管状腺癌5年生存率为60%,而黏液腺癌仅40%;高分化者5年生存率为71%,中分化者为60%,低分化者仅为30%;广泛纤维化的肿瘤5年生存率为45%,而纤维化少者为75%;淋巴细胞浸润少者5年生存率为40%,浸润明显者可达95%。

5.手术性质  如前所述,根治性手术、姑息性手术和捷径等手术的5年生存率有明显的差异。

6.辅助治疗  放疗、化疗等辅助治疗的应用可以减少大肠癌局部的复发率和远处的转移率,提高患者的5年生存率。

7.肿瘤的生物学特征  近年的流式细胞检测发现肿瘤细胞的DNA以非整倍体为主者,而非整倍体与较晚的病期有关,其远期存活率低于以二倍体细胞为主者,如Armitage等报道二倍体患者的5年生存率为43%,而异倍体患者仅19%。其他如“增殖指数”、p53基因突变等也是大肠癌独立的预后指标。

综上所述,目前的大肠癌分期方法虽对患者预后判断有一定的预示作用,但它还远未包括其他与预后相关的因素,特别是未能包括涉及肿瘤细胞生物学和分子遗传学等显然与患者预后相关的重要因素。因此,临床上常常发现同一分期患者的预后相差甚远。更全面而准确的预后判断指标仍是今后大肠癌研究的重点。

21 大肠癌的预防

21.1 一级预防

21.1.1 (1)调整饮食习惯和生活方式

由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素,饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系。因此,在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例,减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例,增加大便量和肠道排泄速度,这样,一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度,也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质,另一方面,因大便量增加,加快了排泄速度,使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短,可减少结肠癌的发病率。

此外,有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌和胃癌的重要病因,也可能是结肠癌的致病因素之一,为了减少体内亚硝胺的产生,应该①食用富含维生素C的食物,以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。②增加维生素E摄入。③正确贮存蔬菜,减少亚硝酸盐生成途径。④尽可能食用新鲜的肉类。

总之,尽管结肠癌的确切病因不十分明了,但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系,应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主,多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成,增加大便量,加速粪便的排泄,在结肠癌的预防上有重要的价值。

21.1.2 (2)积极治疗癌前病变

①大肠腺瘤:大肠腺瘤与结肠癌有密切关系,Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤,其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌,全过程一般需数年,缓慢者约需10年,快速者2年以内即可癌变。腺癌内一旦发生癌灶,在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状,甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后,可在1年内形成溃疡型癌。

大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施。因此,一旦发生大肠腺瘤应尽早切除,目前随着内镜治疗技术的发展,不断提高和普及,大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术,可经内镜完整地摘除,病人痛苦小,并发症少,费用较低,可同时对多枚息肉切除,并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%,尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此,主张术后至少在4年内,每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次,为防止切除不完全,首次检查应在术后6~12周进行。据统计、再发与年龄、腺瘤大小、部位似乎无明显关系,若经局部切除之腺瘤已有癌变者,则发生大肠癌的可能性为16%~20%,有人报道,应视为高发人群随诊检查。

②炎症性肠病:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病,其病因尚不十分清楚,但可能与免疫因素有密切关系,主要病变在结肠,以非特异性炎症为特征,伴有增生性息肉形成,病情反复发作,迁延不愈,研究表明:炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人,癌变的发生率约5%,但若病程超过10年、癌变的发生率则高达20%,因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施。有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节。

③大肠慢性炎症:血吸虫病、阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群,有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中,合并血吸虫病的合并率是10.8%,1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查,其患病率为44.19/10万,远比非流行区高。但癌变机制不十分清楚,但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此,对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗,以防大肠癌的发生,血吸虫病的详细治疗措施见有关章节。

21.2 二级预防

大肠癌的诊断近年来虽然根据病史、体征、X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法,但多数病例的诊断仍嫌偏晚,早期诊断率不高,等到发现已经扩散到肠道外,如果肿瘤已侵犯淋巴结,5年生存率减至25%,如果已有内脏转移,如肝、肺,5年生存率只有5%,相反如果在肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%。

大肠癌早期症状包括:①持续1~2周的腹痛;②排便困难或大便习惯或大便性状改变;③大便内带血或大便变黑;④腹部出现包块。当出现上述情况时,应引起足够的重视。进行早期检查的方法一般有3种:一是肛指检查,二是大便潜血试验,三是结肠镜检查。特别是肛门指诊检查简单易行,检查深度可达12.5~15cm,对直肠癌早期诊断有重要的价值。

大肠癌一经确诊后,应及时彻底治疗。目前大肠癌最重要的治疗手段是手术切除肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性淋巴结。其次为化学治疗;化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌,最常用的药物为5-FU,每月1~2次,每次250~500mg,静脉缓慢注射,无毒副反应者可持续6个月~1年,也可采用间断给药法。对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗。

22 相关药品

胆酸、葡萄糖、氧、维生素C、维生素E、核糖核酸、硫酸镁、甘露醇、氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾、氟尿嘧啶、左旋咪唑、叶酸、丝裂霉素、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、阿托品、地塞米松、维生素A

23 相关检查

维生素C、维生素E、维生素D、血红蛋白、粪隐血试验、胰岛素、叶酸、维生素A

24 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.

治疗大肠癌的穴位


治疗大肠癌的方剂


治疗大肠癌的中成药


大肠癌相关药物


相关文献

开放分类:疾病中医学中医病名中医诊断学中医内科学
词条大肠癌banlangfengchuile合作编辑,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2019/8/20 15:52:28 | #0
    欢迎您对大肠癌进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年7月16日 星期六 20:49:17 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)