大便失禁

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    1 拼音

    dà biàn shī jìn

    2 英文参考

    faecal incontinence

    encopresis

    3 概述

    大便失禁(faecal incontinence)即肛门失禁(copracrasia),是指机体对直肠内液态和固态内容物以及气体的蓄控能力丧失,不自主地流出肛门外,为排便功能紊乱的一种症状。大便失禁由多种原因引起。常有腹泻,患者并未感到大便的存在,由于排便的急迫,往往来不及入厕即出现排便,此时少许稀便溢出肛门口外。肛门失禁的发病率不高,但非罕见。虽不直接威胁生命,但造成病人身体和精神上的痛苦,严重地干扰正常生活和工作。大部分病人的预后较好,关键在于积极治疗。

    4 疾病名称

    大便失禁

    5 英文名称

    faecal incontinence

    6 别名

    copracrasia;肛门失禁;encopresis;scatacratia

    7 ICD号:K62.8

    7.1 分类

    普通外科 > 直肠和肛管疾病

    8 ICD号:R15

    8.1 分类

    消化科 > 消化系统症状学

    9 病因

    功能性大便失禁是指无神经源性损害和结构异常,临床上出现持续至少1个月的、反复发作的排便失控。儿童和60岁以上老年人多见,男女比例为4∶1。病因不明,96%(functional fecal incontinence)FIC有便秘史,或者粪便嵌顿史。肌源性大便失禁的常见原因是肛门括约肌损伤或撕裂,如分娩困难、贯通伤、鸡奸、肛门手术等。肌病如肌萎缩也可引起。神经源性大便失禁是由于神经退行性变或损伤所致,如大脑痴呆或脑血管意外、糖尿病多发性硬化引起阴部神经损伤或变性等。

    9.1 肛门先天性发育畸形

    9.1.1 神经系统发育缺陷

    先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛门失禁。病人外括约肌和耻骨直肠肌失去正常神经支配,无收缩功能,处于弛缓状态。且由于感觉运动系统均受影响,直肠黏膜在粪便充盈时缺乏膨胀感,不能引起便意及发动排便动作,直肠内粪便随时排出。此种病儿往往伴有尿失禁

    9.1.2 肛门直肠畸形

    肛门直肠本身及盆腔结构均发生改变,且直肠盲端越高,改变越明显,越复杂。高位畸形时直肠盲端位于盆膈之上,耻骨直肠肌短缩,明显向前上方移位;内括约肌缺如或仅处于雏形状态;外括约肌多处于松散状态,其间充满脂肪组织肌纤维走行异常紊乱。有作者随访225例肛门直肠畸形术后病儿,80例(35.5%)有不同程度的污便或失禁,畸形位置越高,失禁发生率也越高。其病因主要与畸形伴有感觉和运动神经组织结构的缺陷有关,也与手术损伤、手术错误有明显关系。过去治疗高位畸形行腹会阴肛门成形术时,直肠未通过耻骨直肠肌环,而在其后面下降。肛门直肠畸形,特别是高位畸形伴有骶骨畸形,致神经功能缺陷者也不少见,据Jiehioiiikhh分析,术后肛门失禁者约10%属此原因。中、低位畸形术后的肛门失禁,主要原因为手术损伤、感染等因素。如泄殖腔畸形,主要为女婴的直肠肛管、尿道阴道共合一穴,以及高位无肛婴儿术后常有大便失禁。先天性痴呆、脑脊膜膨出、多发性硬皮病等均可发生大便失禁。

    9.2 外伤

    由于外伤损伤了肛管直肠环,使括约肌失去了括约功能而至大便失禁。如刺伤、割伤、灼伤、冻伤撕裂伤(主要为产妇分娩时的会阴撕裂),以及肛管直肠手术的损伤,如肛瘘、痔、直肠脱垂直肠癌等手术损伤了肛门括约肌致大便失禁。

    9.3 神经系统病变

    多见于脑外伤、脑肿瘤脑梗死脊髓肿瘤脊髓结核马尾神经损伤等均可导致大便失禁。

    9.4 肛管直肠疾病

    最常见的是肛管直肠肿瘤;如直肠癌、肛管癌,克罗恩病侵犯到肛管直肠并累及到肛门括约肌时,或溃疡性结肠炎长期腹泻引起肛管炎时,或直肠脱垂引起的肛门松弛,以及肛周的严重瘢痕影响到肛门括约肌,使肛门闭锁不全时均可引起大便失禁。

    10 发病机制

    10.1 病理生理

    排便是一个由人体多个系统共同参与协调而统一的过程。粪便到达直肠,首先直肠要有一定的顺应性,接纳粪便,正常为250ml,直肠内容物达到一定量后,刺激直肠感受器,通过传入神经纤维传入中枢,然后再经过传出神经纤维到达外括约肌及肛提肌。中枢判定条件许可,此时外括约肌松弛,腹内压增高完成排便。由于某种原因不允许排便时,则外括约肌通过随意性收缩压迫内括约肌,使内括约肌逆向反射抑制直肠收缩,从而直肠扩张,容积增大,或通过直肠的逆蠕动将粪便推回乙状结肠,便意消失。此种由外括约肌随意收缩刺激内括约肌的逆向抑制直肠收缩称随意性抑制作用。排便是一个十分复杂的过程,任何一个环节受到损害均可造成大便失禁。如直肠的顺应性过低可导致大便次数严重增多,甚至大便失禁,顺应性过高,可致直肠容积增大,患者出现便秘。如随意性抑制作用降低亦可出现大便失禁,以及直肠感受器的异常,或外括约肌损伤均可出现大便失禁。总之,大便失禁的原因较多,还待进一步探讨。

    10.2 分类

    10.2.1 按程度分类

    根据大便失禁的不同程度:可分为完全性和不完全性肛门失禁2种。①不完全性肛门失禁:稀大便及气体不能控制,但干大便可以控制。②完全性肛门失禁:干大便、稀便和气体均不能控制。

    10.2.2 按性质分类

    根据肛门失禁的性质,分为感觉性失禁和运动性失禁。①感觉性肛门失禁:肛管括约肌的形态正常,但直肠下段感觉缺失,如脊髓或大脑中枢神经功能障碍而致的肛门失禁;或因直肠顺应性过低、大便次数严重增多所引起的肛门失禁。②运动性肛门失禁:主要为肛管外括约肌的损伤破坏了肛管直肠环,导致患者不能随意控制大便而致的肛门失禁。

    10.2.3 按病因分类

    ①功能性大便失禁 很多便秘的病人由于长时间用力排便,久之可继发黏膜、骶神经和盆底肌群损伤,进而发生大便失禁。大多数病人存在肛门、直肠动力障碍,心理因素也是发病因素之一。老年人结肠敏感性降低常引起稀便失禁。

    ②肌源性大便失禁 损伤了肛管直肠环,使肛门失去灵活括约能力,产生肛门失禁。

    ③神经源性大便失禁 支配肛门的神经失去正常功能,肛门括约肌不能随意收缩、舒张。

    11 大便失禁的临床表现

    大便失禁有不同病因和不同程度,因此临床表现也各有不同。有些病例的表现为主要病变所掩盖,如脑外伤和脑血管意外病人,神志不清,粪便溺床,除护理中注意外,人们多集中注意对脑部情况的处理。先天性巨结肠病例,主要表现为大便秘结腹胀和腹部极度膨隆等。由于大量粪便充塞结肠,使结肠、直肠协调作用失控,加以肠壁神经缺如,硬粪箝压直肠等因素,出现大便失禁,粪水从硬粪旁漏出。在常见的肛管直肠手术后并发肛门失禁的病人中,有些病例症状较轻,诉腹泻时稀便不能控制,有些病人主诉会阴部常有黏液和粪便沾染。也有主诉粪便不能随意控制,或夜间不能控制。也有在排气时有漏粪等不同程度的失控表现。

    体检:严重患者可见肛门张开呈圆形,肛周有粪便污染、溃疡湿疹、瘢痕、缺损、畸形等。如用两拇指分开臀沟,可经松弛肛门看到直肠黏膜。部分肛管缺损瘢痕形成者,可从缺损处看到直肠黏膜或直肠腔(图1)。

    12 大便失禁的并发症

    由于会阴经常受到粪水刺激,肛周皮肤可发生糜烂、瘙痒,溃疡及疼痛等,少数病人为使大便减少而节制饮食,出现消瘦体重下降。

    13 实验室检查

    13.1 盐水滴注试验

    用等渗盐水经细导管恒速滴入直肠,嘱受试者尽力收缩肛门保留。大便失禁时注入盐水不足500ml时将漏出10ml,而且总量只能保留大约700ml。

    13.2 肛门、直肠感知性试验

    肛门、直肠感知性试验是通过直肠感知阈值和最大耐受量评估。用直径为5cm的直肠扩张囊,从小剂量20ml、40ml、80ml……。受检者感到直肠被扩张时的最小充气量即为感知的最低阈值。Derroede等报告,最大充气量(MTV)男性成年人为140~320ml,女性为170~440ml。大便失禁病人感觉力下降,阈值增高,当感觉到气囊存在时气囊容量已达到40%以上。

    14 辅助检查

    14.1 直肠指诊

    检查者感觉到肛门无紧迫感呈松弛状态。嘱患者收缩肛门时,肛管括约肌收缩不明显或完全无收缩力;如肛门有损伤史者,可扪及瘢痕,有的患者可触及肛管的一侧有收缩感,而另一侧则无收缩感。并注意肛管直肠内是否有肿块、压痛等,手指退出肛门后观察指套是否带黏液及血。

    14.2 内镜检查

    观察肛门直肠或结肠有无畸形、瘢痕、肛管皮肤及直肠黏膜有无糜烂、溃疡,直肠黏膜有无充血水肿直肠息肉、直肠癌及肛管直肠癌等。

    14.3 肛管直肠压力测定

    大便失禁患者表现出肛管直肠内的压力降低,频率减慢或消失;肛管收缩压下降;直肠肛管抑制反射消失。如溃疡性结肠炎致大便失禁患者直肠顺应性明显下降。

    14.4 肛门内括约肌基础压(IASP)

    成年国人气囊式正常压为80~140mmHg。大便失禁时压力降低,呈低张力性内肛门括约肌静息压。内肛门括约肌的功能在于提供了阻止稀便和肠腔内气体在非排便状态下从直肠、肛门外溢。

    14.5 外肛门括约肌(EAS)收缩力

    EAS是围绕肛管下端的环形横纹肌,参与维持肛管高压带压力的30%左右。外肛门括约肌收缩时可使肛管关闭压提高2~3倍,对粪便的节制起一定作用。EAS缺乏这种协调性运动时,就会出现大便失禁。当受检者最大强度的收缩肛门(提肛运动)时,肛管内压增加的幅值即最大缩榨压(maximum squeeze pressure,MPS)与肛管静息压(IASP)之差为肛门主动收缩压,即代表EAS的肌收缩力。大便失禁时EAS的肌收缩力降低。

    14.6 直肠感觉测定

    直肠感觉测定是将4cm×6cm大的带有导管的球囊置入直肠,然后向球囊内注入水或空气,正常直肠的感觉阈值是45ml±5ml,如为神经性的大便失禁患者,其直肠感觉阈值消失。

    14.7 直肠顺应性

    大便失禁时直肠顺应性下降。顺应性是指容量与压力之比率,即单位时间压力容积变化(△V/△P)来表示器官对膨胀能力的适应性方法是,插入一前端带气囊的导管,向气囊内注入空气或水,分次充盈气囊(每次递增l0ml,同时测其压力,受检者感到胀痛或便意感达到最大限度,同时记录直肠压力变化。大便失禁时直肠顺应性降低。直肠顺应性正常值为4~9ml/mmHg 或3~7ml/cmH20。

    14.8 球囊逼出试验

    用于了解耻骨肌和EAS的肌力及其功能。方法为把直径2cm的塑料球送入直肠,球的下面连接一容器,逐渐向容器中增加重物,嘱受检者用力收缩肛门以阻止塑料球被拉出,直到该球被重物拉出为止。大便失禁时承受重力轻,反映其肌力减弱。肛门直肠角变钝(正常为锐角)。如直肠感觉迟钝,正常容量不能引起排便反射,不能将球囊排出。此检查既可用来判断直肠的感觉是否正常,又可判断肛门括约肌的功能。如肛门括约肌受损无括约功能,而球囊可自行滑出肛门,或轻微的增加腹压后即可将球囊排出。

    14.9 盆底肌电图检查

    用直肠电和盆底肌电描记法,了解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动。大便失禁病人缩榨及用力大便动作时活动均减弱。

    14.10 肛管直肠内超声检查

    通过肛管直肠内超声可以清楚地显示肛管直肠的各个层次,内括约肌及其周围的组织结构,可以协助肛门失禁的诊断。如观察内括约肌是否完整,外括约肌是否有缺损,以及缺损的部位及范围。该检查不但可以协助诊断,而且为手术切口的选择提供一定的依据。

    14.11 排粪造影法

    通过对用力排粪、提肛、静息等动态观察,了解肛门括约肌的功能。应用放射造影的方法研究和观察排粪时的盆底肌和直肠动力活动,用150~200ml的硫酸钡,灌入直肠后,用放射照相术,在荧光屏下动态观察静息状态和排出硫酸钡的情况。可判断是否存在巨结肠,静息状态和排便时肛直肠角的大小,排便时肛管最大直径,是否有直肠脱垂或直肠套迭存在,从而有利于功能性大便失禁的诊断。如灌入直肠的钡剂通过提肛可以保留,说明肛门括约肌有一定功能;如灌入直肠的钡剂不由自主地流出,说明肛门失禁。大多数时间内,肛提肌和耻骨直肠肌有静息压,因直肠被向前拉的结果,直肠和肛管之间有一较小的角度,称为肛门直肠角,正常约107°,在做缩榨动作时,上述肌肉收缩更强,此角变小。大便失禁时此角变钝。

    15 诊断

    15.1 病史

    询问有无先天性肛门畸形、手术、外伤史,女性患者有无产伤史,有无神经系统泌尿系统的疾病,是否接受过放射治疗;目前失禁的严重程度,排便次数及粪便性质,有无便意感等。发作性严重腹泻,与大便失禁发作的一致性是病史的一个重要特征。

    15.2 体格检查

    通过直肠指诊、内镜检查、排粪造影、肌电图测定等,达到3个目的:

    ①判断有无肛门失禁,如肛门有缺损、肛门括约肌闭合不紧、肛周皮肤有湿疹等可提供肛门失禁的依据。

    ②判断失禁程度:如完全性失禁可见肛门张开呈圆形,用手牵开臀部,可见直肠腔;直肠指诊,肛管括约肌及肛管直肠环收缩不明显特别严重呈完全消失。不完全性失禁则见肛门闭合不紧,直肠指诊扪及括约肌收缩减弱。

    ③判断失禁原因:如外伤性失禁,直肠指诊可扪及瘢痕组织;随意肌损伤,盆底肌电图异常等。

    肛门直肠检查具有重要的诊断价值。大多数病人的大便失禁是由于感觉异常、乙状结肠或直肠收缩不良、盆底或肛管肌肉功能不良所致。这些生理异常因素的判断需借助特异性肛门直肠检查。单纯肛诊检查往往是不够的,但肛诊时要求病人用力挤压并作排便动作就能够判断收缩的程度。肛门镜检查可证明指诊检查所怀疑的肛管内的和直肠内的病变。

    近几年来肛门、直肠动力测定为本病的诊断提供了重要依据。包括以下检查内容。肛门、直肠测压法是通过测压的方法,了解和量化评估肛门、直肠的维持自制排便的运动功能。国内常用气囊法。从受试者肛门插入一带有2~3个气囊的管子,由于肛管、直肠收缩压迫气囊而产生压力变化,记录其压力曲线,了解肛管运动模式。目前国外临床应用最多的是Amdofer 系统,可记录多达16点的压力变化,数据可靠,不受腔内压力的干扰。新近又发展为Gaeltec系统,使用多个微型膜式压力传感器的测压导管,通过袖珍式桥式放大器进行信号放大,然后记录于磁带或记录器上。可随身携带连续记录24h压力信号。

    16 鉴别诊断

    大便失禁主要与急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控相鉴别,但这些患者的大便多数情况下能随意控制,并且患者多有腹痛及脓血便或水样便,经对症治疗后,随着腹泻症状的缓解、大便成形,而偶发的大便失禁消失。

    17 大便失禁的治疗

    肛门失禁的治疗应根据不同发病原因来治疗,如因脑或脊髓肿瘤引起的肛门失禁,应治疗脑或脊髓肿瘤;如因马尾神经损伤引起的大便失禁,首先应恢复马尾神经的功能;如肛门括约肌的损伤引起的大便失禁,可经手术修复括约肌或重建括约肌方法来恢复肛门括约肌的功能。

    17.1 饮食调节和排便

    治疗肛管直肠的炎症,使大便成形,避免腹泻及便秘、消除肛管直肠炎症刺激的不适感。常用的方法是多吃含纤维素高的及富有营养的食物,避免刺激性食物。养成定时排便的习惯,定时定量进行自我排便控制训练。如肛管直肠有炎症可对症服用抗生素。如肛周皮肤有炎症应经常保持肛周清洁,使其保持干燥或外用药涂擦。

    17.2 肛门括约肌锻炼

    方法是嘱患者收缩肛门(提肛),每天提肛500次左右,每次坚持数秒钟,这样可增强肛门括约肌的功能。大宗的试验观察发现,参加训练的病人除了有脊髓损伤的病人外,成功率可达70%,当然这种训练治疗比较麻烦,并要有恒心,需要取得病人的合作。这种训练技术可能通过多种作用改善人体对大便的控制能力。

    (1)训练可改善肌肉的活动性,从而加强肌肉作用。

    (2)增加敏感性,使之及早感知到直肠内大便的存在,感觉的改善使得在感觉大便之前肛门内括约肌不会松弛,这样控制大便的能力可望得到改善。训练的第一步是训练病人能够立即感觉到直肠内大容量气囊的存在。一旦他们能够在气囊一扩张就感觉到气囊的存在,就开始训练病人对小剂量气囊的感觉,使感觉延迟的病人通过训练得到纠正。一旦感觉延迟得到纠正,此时用充气的气囊达到使容易感觉到的容量,然后减少气囊内容量的50%。如果病人未能感觉到,则重复新的容量并在充气前3s告诉病人,如果病人感觉到气囊的膨胀再重复这个容量,但不事先告诉病人。如果病人未能感觉到这次膨胀,就用最后这个感觉容量以及小于这个容量的不同容量来进行训练。每次训练时间不超过15min,通过上述训练达到改善病人感觉阈值的目的。待消除感觉延迟且感觉阈值低于15ml后,就进行感觉-挤压的连贯性训练,要求病人一感到气囊扩张就挤压盆底肌肉5s,好像他已在阻止排便。一旦建立立即的挤压反应,要求病人维持压力在一个强有力的高段,达到气囊扩张的10~15s时间。一般训练3~5次就可使病人恢复正常感觉,建立起良好的感觉挤压反应。另外,也可作排便习惯的训练,鼓励病人每天定时排便,可在早餐后立刻坚持排便10~15min,对大便失禁的治疗也有一定作用。

    17.3 药物改变结肠功能

    可应用一些能改变结肠运动、吸收、结肠内液体含量和直肠敏感性的药物。用糖皮质激素灌肠或用5-ASA灌肠可减轻直肠炎症和直肠的敏感性,改善便急症状,并可减轻大便失禁。可待因地芬诺酯(苯乙呱啶)、洛哌丁胺易蒙停)、十六角蒙脱石思密达)等药物对改善每天大便次数和大便失禁也有一定疗效。考来烯胺消胆胺)对许多大便失禁的病人有显着的作用,早晨服用消胆胺4g,1次/d。

    17.4 刺激肛门括约肌收缩

    对神经性肛门失禁者,可采用电刺激疗法针灸疗法。电刺激疗法是将刺激电极置于外括约肌内,用电刺激肛门括约肌及肛提肌使之产生有规律的收缩,部分肛门失禁患者可以得到改善。针灸疗法是祖国传统医学的疗法,有的患者亦可取得很好的疗效,常用穴位长强百会承山等。

    17.5 手术疗法

    肛门失禁的手术治疗主要用于肛管括约肌的损伤及先天性高位肛门闭锁术后的肛门失禁。

    17.5.1 (1)肛管括约肌修补术

    适用于外伤所致的肛管括约肌损伤的患者。一般在损伤后3~12个月内修补,如时间过长,括约肌可产生废用性萎缩。伤后伤口无感染者多在3个月至半年内修补,有感染者在6~12个月内修补。方法:沿瘢痕外侧1.5~2.0cm处作一U字形或半环形切口,切开皮肤、皮下组织,将括约肌断端从瘢痕组织中游离出1~2cm,并保留括约肌断端的少量瘢痕,便于缝合,剪除多余的部分。沿内外括约肌间隙将内外括约肌分开,向上分至肛提肌,分离时应防止损伤直肠黏膜。用组织钳夹住内、外括约肌断端试拉括约肌的活动度,然后将直径1.5~2.0cm的软木塞塞入肛门,再试拉括约肌的紧张度。感觉有一定的张力后,用4号丝线进行对端间断缝合或重叠缝合内、外括约肌,缝好后取出软木塞,缝合皮下组织、皮肤。术后禁食1~3天,给予补液,适当应用抗生素,防止过早进食排便污染切口发生感染。术后应保持肛门清洁、换药。该手术后90%患者能达到大便基本自控。

    17.5.2 (2)肛管前方括约肌折叠术

    适用于括约肌松弛的患者。方法:在肛门前方1~2cm处沿肛缘作一半圆形切口,切开皮肤、皮下组织,在皮下组织下方与外括约肌之间游离少许显露外括约肌,然后将皮瓣向后翻转,覆盖肛门,牵开皮瓣,可见两条外括约肌由肛门两侧向前、向会阴体方向行走。在两侧外括约肌及内括约肌之间可见一三角间隙,用丝线缝合两侧外括约肌肌膜及少许肌纤维关闭间隙,使肛管紧缩。肌纤维不要缝得过多,以防坏死纤维化。缝合皮下组织及皮肤(图2)。

    17.5.3 (3)经阴道括约肌折叠术

    适用于括约肌松弛的患者。在阴道后壁的远端做一弧形切口,将阴道后壁向上分离,显露外括约肌的前部。将括约肌提起,用丝线折叠缝合3~4针,使括约肌缩紧。然后将示指伸入肛管,测试肛管的紧张度。再缝合切口近端的肛提肌,最后缝合阴道后壁。

    17.5.4 (4)Parks肛管后方盆底修补术

    适用于严重的神经性肛门失禁及直肠脱垂固定术后仍有较重的肛门失禁者。方法:在肛缘后方做一弧形切口,游离皮下组织,显露外括约肌,然后在肛管后方内、外括约肌之间分离,将内括约肌和肛管直肠牵向前方,继续向上分离到耻骨直肠肌上方,显露两侧的髂骨尾骨肌及耻骨直肠肌。间断缝合两侧肌肉,尤其耻骨直肠肌要缝合牢固,以缩短耻骨直肠肌,使肛管直肠角前移,恢复正常角度。再缝合缩短外括约肌。在皮下组织内置一橡皮片引流从切口引出,缝合皮下组织及皮肤。该手术主要使肛管直肠角恢复到正常角度,并且使出口处变小,故排粪用力过猛有可能破坏此修补,如大便干结。可服用缓泻剂,以防患者过度用力排便。该手术后72%的患者大便能基本达到自控。

    17.5.5 (4)皮片移植肛管成形术

    适用于肛管皮肤缺损和黏膜外翻引起肛门失禁者。将带蒂皮片移植于肛管内,例如S形皮片肛管成形术。手术方法:取膀胱截石位,沿外翻黏膜边缘作一环形切口,与周围组织分离,切除多余黏膜,以肛管为中心作S形切口,形成上下两处皮片,上方皮片移向肛管右侧,下方皮片移向肛管左侧,皮片内侧边缘与黏膜相缝合,黏膜缘与皮片可全部缝合。

    17.5.6 (5)带蒂股薄肌移植括约肌成形术

    适用于括约肌不能修补的肛门失禁的患者。股薄肌是大腿内侧最表浅的肌肉,起于耻骨联合和耻骨弓,向下经过股骨内髁后下方止于胫骨内侧;该肌近端宽,远端扁平。手术方法步骤:先平卧位,供肌肉的下肢稍内收及稍弯曲膝关节,摸清股薄肌的位置。在膝内上方作3~4cm长的纵切口(图3)显露呈带状肌腱的股薄肌远端,分别游离该肌的近、远端。在胫骨结节处作4cm长的斜切口,找到股薄肌的止点,在止点处将该肌切断,并保持肌腱末端的完整,以备后用。在两切口之间用长弯血管钳做一隧道,将该肌的断端从大腿切口拉出,然后在大腿内上部做6cm长的纵切口,并游离股薄肌的近远端,向上游离至支配该肌的神经血管束时,注意勿损伤该神经血管束。在大腿两切口之间做一隧道,将整条股薄肌从大腿上端切口拉出,用盐水纱布包好待用。

    患者改截石位,距肛门2cm的前后正中处各作2~3cm的横切口,用长弯血管钳在肛门两侧潜行分离做两个隧道将股薄肌从大腿根部切口牵出,向上分离,再将股薄肌通过隧道拉至肛门前方切口,围绕肛门一侧到肛门后方,再绕过对侧隧道到肛门前方,在耻骨结节处切口牵出,股薄肌围绕肛门1周,拉紧肌腱、紧缩肛门,将肌腱固定于耻骨结节骨膜上最后缝合切口。在缝合大腿根部切口之前,在股薄肌外侧找到支配股薄肌的神经主干,然后将电极板用不吸收缝线固定在该神经主干上(图4)。刺激器的开关埋藏在乳房下方的皮下,电极板与乳房下方刺激器的开关通过皮下隧道的电线来连接(图5),在今后漫长的岁月里通过体外磁铁来控制刺激器的开关,经常保持对股薄肌一定频率及强度的刺激,防止股薄肌萎缩。

    17.5.7 (6)臀大肌移植括约肌成形术

    应用带蒂臀大肌束围绕肛管替代括约肌,如Chestwood(1903)手术,将两侧臀大肌各分离出一条宽3cm肌片,远端切断,近端仍和骶尾部相连,将肌片在肛管后方交叉,围绕肛管后,在肛管前方缝合,效果不甚满意。

    手术分两步进行。①持续硬膜外麻醉下,取左侧或右侧卧位,常规作同侧臀部及下肢消毒,铺巾,在同侧大腿及臀部外侧作L形切口,切开皮下及筋膜,暴露臀大肌肌腹,分离带蒂臀大肌肌束宽约4cm,连同股外侧肌肌束上半部,以便保持其肌束长度(在解剖过程须避免损伤坐骨神经及重要血管),并保留其带蒂肌束的神经支配及血供。通过同侧坐骨结节部皮肤隧道,将游离的臀大肌肌束拖到会阴部,缝合大腿及臀部皮肤。②取膀胱截石位,常规冲洗肠腔,消毒皮肤,在两侧坐骨结节内侧各作半月形切口暴露坐骨结节部滑膜,通过两个切口向前至会阴部,向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潜行性隧道,在作皮下隧道时切忌戳破直肠肠壁及肛管。将游离的带蒂臀大肌通过皮下隧道围绕直肠下端肛管一周,并保持其一定的紧张度。将游离臀大肌肌束固定缝合于双侧坐骨结节滑膜上。缝合皮肤,必需置引流。

    治疗先天性或外伤等原因造成肛管不能控制大便的多种手术方法均得不到较为满意的效果,许多学者主张作腹壁结肠造口术。早在1952年,Pickrell曾报道利用带蒂神经血管的肌薄肌移植,肛管括约肌成形术治疗肛门失禁,其主要优点是肌力较强,收缩大腿时可产生收缩肛管作用。1982年Proshian提出用臂大肌重建肛管括约肌,其肌力优于股薄肌,无严重感染,转移的带蒂血管神经的臀大肌肌束未因感染而引起纤维化,是保证转移肌束起到收缩括约肌功能的重要因素,所以预防感染是手术成功的关键。为了有效预防感染,获得手术成功,除了在手术时必须严格遵循无菌操作外,充分的术前准备亦是十分重要的,术前增加营养,增强病员体质,同时必须充分作好肠道准备,包括清洁肠道及肠道抗生素的应用。

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    • davidma
      2011-3-8 0:11:33 | #1
      3.神经源性大便失禁 是由于神经退行性变或损伤所致,如大脑痴呆或脑血管意外、糖尿病、多发性硬化引起阴部神经损伤或变性等。
      如何治疗,请教;请告知如何治疗,谢谢



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    本页最后修订于 2013年6月18日 星期二 16:09:58 (GMT+08:00)
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