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次全颞骨切除术

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1 拼音

cì quán niè gǔ qiē chú shù

2 英文参考

subtotal removal of temporal bone

3 手术名称

次全颞骨切除术

4 次全颞骨切除术的别名

颞骨次全切除术颞骨大部分切除术

5 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/耳肿瘤与感音性聋的手术/中耳恶性肿瘤手术

6 ICD编码

01.2501

7 概述

次全颞骨切除术(或称部分颞骨切除术)主要适用于肿瘤在颞骨内和内耳道以外,未向颅内及其周围侵犯的病例。切除范围包括外耳道、部分颞颌关节、乳突颞骨鳞部及岩部外1/2~2/3,仅保留部分内耳道、部分颈内动脉管和以内的岩尖部分(切勿损伤颈内动脉,否则有引起大出血的危险)(图9.3.5.1.1-1,9.3.5.1.1-2)。

8 适应

次全颞骨切除术适用于:

1.中耳乳突癌晚期,但仍局限于中耳乳突及颞骨内部分,无颅内或远处转移

2.颈内动脉管无破坏者。

3.虽有面瘫,但其他脑神经未受侵犯。

4.颈部无或有转移淋巴结,但无广泛粘连固定。可同时行根治性颈淋巴结廓清术。

5.全身情况良好,能耐受此手术者。

9 禁忌症

1.肿瘤侵犯岩尖,范围超过蝶岩缝,颈内动脉管已被破坏。

2.除面瘫外,其他脑神经也受侵犯,行部分颞骨切除难以奏效者。

3.颈部淋巴结广泛转移、固定粘连或有远处转移者。

4.全身情况差,不能耐受此手术者。

10 术前准备

1.详细了解病情,病理证实为癌。

2.X线片、断层片CT检查,有条件者应做MRI及数字血管减影造影,以明确肿瘤范围和供瘤血管情况。

3.进行肝、肾功能心电图及血、尿、便检查。

4.术前3d给抗生素药物预防感染;如有贫血输血纠正。

5.术前1d头发全剃光,耳颞部皮肤用75%乙醇消毒后,无菌敷料包扎待术。

6.术前有可能应行颈总动脉压迫训练1个月,以预防术中意外发生颈内动脉破裂,给予结扎。

11 麻醉体位

1.麻醉  全身麻醉气管插管。

2.体位  仰卧偏头位,患耳向上,头稍高,垫圈固定,患侧肩部稍垫高。

12 手术步骤

12.1 1.切口

切口进路选择的原则是:手术野要足够大,便于切除颞骨及完全切除肿瘤,能保存脑神经功能,不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位,以及保证能一期愈合,不发生脑脊液漏(或能短期内停止脑脊液漏)。一般采用颞颈联合切口,Y形或S形(图9.3.5.1.1-3A、B)。Y形切口上端分支分别在耳前、后上5cm左右,2支交点在耳垂下,后支延长到颈部至舌骨平面,以便准备显露颈内动、静脉和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经。

12.2 2.骨面剥离

切开皮肤、肌肉筋膜骨膜后,剥离骨膜,于软骨部切断外耳道并缝合,将整个耳廓和颞肌瓣全部向上悬吊,穿线固定于头皮,显露颞骨外部表面(图9.3.5.1.1-4)。

12.3 3.环钻打开颅中窝

用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部约4cm×4cm范围环钻(近脑膜时用钻石钻头),并撬起鳞骨片成颞窗显露硬脑膜。沿颞骨轴周围环形磨开,后方至乙状窦,前方磨断颧弓根(图9.3.5.1.1-5)。

12.4 4.切断下颌髁状突

分出髁状突及其颈,用电钻断颈使髁状突留于将被切除的颞颌关节内。

12.5 5.显露乙状窦及颈静脉球

电钻磨除乙状窦前外壁及后部骨质,暴露乙状窦前后硬脑膜3mm宽边,磨除乳突尖及鼓骨,显露颈静脉球(图9.3.5.1.1-6)。

12.6 6.去除颈内动脉管,显露颈内动脉

用钻石钻头经过颞颌关节腔、颧弓根、颞骨鳞部及其深部,磨薄颈内动脉管骨质,切断咽鼓管,用剥离器小心去除磨薄的颈内动脉管骨壁,显露颈内动脉(图9.3.5.1.1-7)。如面神经未受到肿瘤破坏,可尽量保持面神经的连续性和完整性,给予分离并保护之。

12.7 7.分离硬脑膜,截断岩锥

用骨衣剥离器由岩部分离其周围硬脑膜;上部剥离岩骨顶之硬脑膜至蝶骨大翼,烧灼或结扎岩上窦,以完全松解小脑幕与岩嵴的附丽部;在后方仔细分离乙状窦至颈静脉孔边缘。剥离颅后窝窦前硬脑膜至内耳道口周围。前下方检查颈内动脉完全与颞骨岩部分离。随后在后方与上方拉开硬脑膜,于内耳道口处用电钻横行磨除、截断岩锥。前方沿蝶骨大翼后将骨质切断,与外侧颧骨切断处相连接。在操作过程中应绝对保护好颈内动脉、乙状窦和颈静脉球(图9.3.5.1.1-8)。

12.8 8.岩锥切除与颈部廓清

切断岩部附丽部肌肉,包括:胸锁乳突肌、二腹肌后腹和茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带与茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌组成的Roilan束。将截断的岩部向下压并取出,如面神经已损坏,长度够长者可以做面神经断端吻合术,也可以取耳大神经面神经移植术(图9.3.5.1.1-9,9.3.5.1.1-10)。如须做颈部廓清术,无须从岩部切断颈肌附丽部,应将截断的岩骨连同腮腺、颌下腺、附丽岩部的颈肌群和颈部结缔组织及淋巴结作整块切除,保留部分胸锁乳突肌,用以保护颈内动脉。

12.9 9.填充术腔后缝合

彻底止血。如脑膜破裂应用阔筋膜或颞肌筋膜修补缺口,然后用颞肌瓣翻转与颈部肌瓣翻转缝合填充术腔,分层缝合软组织,封闭外耳道成盲管状,缝合皮下组织及皮肤前放皮管引流,伤口加压包扎(图9.3.5.1.1-11,9.3.5.1.1-12)。

13 中注意要点

1.本手术最关键的步骤是磨除骨质与分离脑膜、血管时,绝对不能损伤颈内动脉与脑干,注意保护乙状窦、颈静脉球,颈内静脉等大血管和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经。也要注意保护脑膜和大脑颞叶。

2.原则上要彻底切除肿瘤,但若肿瘤已侵犯到颈内动脉和大血管,影响此手术步骤与常规操作,手术应做适当改变,如肿瘤已侵犯乙状窦壁时,要考虑乙状窦结扎去除,可能影响手术远期效果。

3.术中操作要精确细致,不要损伤脑膜,如损伤脑膜应进行修补术。拉钩(或脑压板)也应尽量减少压迫大脑颞叶,以免术后发生脑水肿等严重并发症。

14 术后处理

全麻醒时应将气管内分泌物完全吸出,以预防肺部并发症。每日或隔日无菌操作下更换伤口敷料,术腔分泌物应勤做细菌培养。1周拆线。

15 述评

因为岩骨内及其周围有重要的大血管和脑神经,术中要中断或切除面神经和前庭神经部分,可造成周围性面瘫眩晕。如有条件可行面神经移植术,可望面神经功能部分恢复,眩晕一般过一段时间后可以代偿恢复。

有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经损伤时,可造成神经麻痹症状。有时甚至可发生致命的严重并发症,如颈内动脉破损大出血,大脑损伤引起偏瘫失语症,脑干生命中枢的损伤可导致死亡。常见的并发症有脑脊液漏、脑膜炎、脑炎。如局部伤口感染也有可能发生继发性血管破损引起大出血的危险,应加严防。

相关文献

开放分类:手术内耳及听神经、面神经手术耳肿瘤与感音性聋的手术中耳恶性肿瘤手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/5/22 9:29:11 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:14 (GMT+08:00)
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