次广泛全子宫切除术

目录

1 拼音

cì guǎng fàn quán zǐ gōng qiē chú shù

2 英文参考

subradical hysterectomy

3 手术名称

次广泛全子宫切除术

4 别名

子宫次根治术

5 分类

妇产科/妇科手术/腹部手术/恶性肿瘤手术/宫颈癌手术

6 ICD编码

68.3903

7 概述

次广泛全子宫切除术用于宫颈癌的手术治疗。 手术范围较扩大的筋膜外全子宫切除术要广,要求切缘距病灶大于2cm,为此必须游离输尿管,打开输尿管隧道,向侧方分离,才能较多切除宫旁组织、韧带及阴道壁(图11.1.4.2.1.1-1~11.1.4.2.1.1-10)。

8 适应症

次广泛全子宫切除术适用于宫颈癌Ⅰa期。

9 禁忌症

1.Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者,按Ⅰb期处理比较安全。

2.有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者为禁忌。

10 术前准备

次广泛性全子宫切除术是一种大型而复杂的手术。术前准备、术后处理、手术操作对手术效果具有同样的重要性。术前必须作好下列各项准备工作。

1.思想准备  手术者必须充分考虑手术步骤、术中可能发生的问题及解决的方法。还须进行认真的术前讨论,填写大手术申报单。并向病人及其家属分别介绍病情及手术情况,一方面调动病人积极性,主动配合治疗;另一方面向家属交待可能发生的后果,以取得理解及配合。

2.详细询问病史及检查  了解现在病史及过去病史,重要脏器有无疾病,有无出血倾向及炎症史。

常规检查患者心、肺、肝、肾等脏器功能,胸部X线摄片,心电图,B超,必要时做膀胱镜检查及静脉肾盂造影。如疑有转移,可进一步行CT检查。

3.手术前后合并症的处理  贫血应得到纠正,有出血倾向应得到有效的治疗,有感染病灶应得以控制;营养不良及代谢紊乱给予积极纠正;高血压病人的血压应得到适当控制,但不宜降得太低;对过分肥胖及老年体弱者,手术应特别细致,止血要确实,要预防感染。

4.手术前的准备  ①饮食:术前3d开始少渣饮食,由半流质到流质,术前1d晚上应禁食;②灌肠:手术前夜作清洁灌肠;③阴道准备:术前3d用高锰酸钾溶液冲洗阴道,或用新洁尔灭擦洗阴道,每日1次;④睡眠:术前夜服安定;⑤皮肤准备:术前1d进行,病人先淋浴。腹部上至剑突,下至耻骨联合,外阴及大腿上1/3的范围内,肥皂水刷洗、剃毛,特别注意清洗脐孔内的污垢;⑥备血;⑦术前应用阿托品或东莨菪碱、鲁米那。

11 麻醉和体位

持续硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。平卧位。

12 手术步骤

12.1 1.切口

下腹左旁正中直切口。

12.2 2.探查

自上而下探查腹腔和盆腔情况,了解病变部位和范围、以及子宫大小、活动度、周围粘连等。对子宫内膜癌,开腹后先取腹水或腹腔冲洗液,送细胞学检查。然后再探查。

12.3 3.排垫肠管

悬吊腹膜与皮肤切口,自动拉钩拉开腹壁切口。分离子宫、附件与大网膜、肠管的粘连后排垫肠管,暴露盆腔手术野,分离子宫与周围组织器官的粘连。

12.4 4.切断圆韧带

钳夹子宫两侧,提拉子宫(图11.1.4.2.1.1-11)。按照不同病变的手术范围要求钳夹、切断和缝扎圆韧带(图11.1.4.2.1.1-12)。远端结扎线保留作牵引用。沿阔韧带前叶垂直向下剪开,达膀胱侧窝与子宫膀胱腹膜反折水平,然后向内打开子宫膀胱腹膜反折至对侧,并将膀胱腹膜悬吊于切口处(图11.1.4.2.1.1-13~11.1.4.2.1.1-15)。

12.5 5.高位结扎卵巢动静脉

从圆韧带切断处逆行打开骨盆漏斗韧带表面腹膜至骨盆入口处,也可自骨盆入口处开始顺行打开骨盆漏斗韧带,然后游离卵巢动静脉,高位双重结扎或缝扎(图11.1.4.2.1.1-16,11.1.4.2.1.1-17),切断后将其游离至卵巢固有韧带子宫端。横行剪开韧带表面腹膜,距输尿管外1cm沿输尿管走向,向内下方剪开盆腹膜至骶韧带内侧距子宫颈1~2cm处(图11.1.4.2.1.1-18,11.1.4.2.1.1-19)。游离输尿管,至输尿管与子宫动脉交叉处,留置细尿管或橡皮片作标记(图11.1.4.2.1.1-20~11.1.4.2.1.1-22)。

宫颈癌要求保留卵巢者则直接在阔韧带无血管区靠外侧打洞,钳夹、切断卵巢固有韧带和输卵管峡部,残端双重缝扎或结扎。然后打开阔韧带后叶至骶韧带外侧距子宫颈1~2cm处(图11.1.4.2.1.1-18,11.1.4.2.1.1-19)。游离输尿管至与子宫动脉交叉处(图11.1.4.2.1.1-20~11.1.4.2.1.1-22)。

12.6 6.处理子宫骶骨韧带

将子宫提向耻骨联合,并把直肠向上、向后推压,暴露并打开子宫直肠窝腹膜,使之与盆侧壁腹膜切口相连接(图11.1.4.2.1.1-23,11.1.4.2.1.1-24)。分离直肠阴道膈至相当于宫颈外口下1.5~3.5cm水平(图11.1.4.2.1.1-25)。在输尿管进入隧道前,将其游离3~4cm,并拉向外侧。钝性分离直肠旁间隙,暴露子宫骶骨韧带(图11.1.4.2.1.1-26,11.1.4.2.1.1-27),视病变类型切除适当长度的子宫骶骨韧带浅层1~2cm(图11.1.4.2.1.1-28~11.1.4.2.1.1-30)。

12.7 7.打开输尿管隧道

下推膀胱,锐性分离膀胱阴道膈至相当于宫颈外口下1.5~3.5cm水平(图11.1.4.2.1.1-31,11.1.4.2.1.1-32),将膀胱拉向耻骨联合。将子宫拉向头侧,用压肠板将膀胱轻轻压向耻骨联合,暴露输尿管隧道入口和宫颈膀胱韧带,用血管钳从隧道口向内、前方穿出。分次或一次钳夹、切断、结扎膀胱宫颈韧带前叶及子宫动静脉(图11.1.4.2.1.1-33~11.1.4.2.1.1-37),直达输尿管进入膀胱处。锐性分离膀胱宫颈韧带后叶,使输尿管隧道段部分或完全游离(图11.1.4.2.1.1-38,11.1.4.2.1.1-39)。

12.8 8.切除主韧带

将输尿管向盆侧壁或向内侧拨开,分次钳夹、切断、缝扎主韧带(图11.1.4.2.1.1-40~11.1.4.2.1.1-44),切除主韧带长度视病变类型而定,通常1~2cm。然后切断阴道直肠韧带至阴道穹窿下方水平(图11.1.4.2.1.1-45,11.1.4.2.1.1-46)。

12.9 9.切除阴道旁组织及阴道

沿阴道壁两侧切除阴道旁组织1~2cm(图11.1.4.2.1.1-47)。游离阴道直至宫颈外口下1.5~3.5cm,闭合式切断阴道1~3cm。组织钳钳夹、提起阴道残端。(图11.1.4.2.1.1-48~11.1.4.2.1.1-50)。

12.10 10.缝合阴道残端

用可吸收线连续锁扣缝合阴道残端边缘1周,间断“8”字缝合关闭残端,中央留孔置“T”型引流管1根,自阴道口引出(图11.1.4.2.1.1-51~11.1.4.2.1.1-54)。

12.11 11.关腹

冲洗盆腹腔,关闭后腹膜(图11.1.4.2.1.1-55),分层缝合腹壁各层。术毕消毒后取出阴道内纱布及理顺引流管。

13 术中注意要点

1.高位结扎卵巢动、静脉。

2.游离、切断子宫动脉,在输尿管外侧结扎。

3.游离部分输尿管,打开输尿管隧道。

4.较多地下推膀胱及直肠。

5.较多地切除子宫骶骨韧带、主韧带。

6.切除阴道壁2~3cm。

14 术后处理

次广泛全子宫切除术术后做如下处理:

1.术后按麻醉要求去枕平卧6~8h,监测生命体征,腹部伤口处压沙袋预防伤口渗血。

2.术后禁食6~8h,麻醉药物作用过后可考虑逐渐恢复进食。

3.术后切口疼痛可使用术后镇痛或度非合剂止痛。术后2~3d开始切口换药,注意有否脂肪液化、感染等,并酌情处理。

4.预防和抗感染治疗5~7d。

5.术后酌情补钾,预防腹胀,必要时应采取措施促进肠蠕动恢复。

6.安放引流管者,应注意观察引流量、引流物颜色、性状和黏稠度,一般24~48h后即可拔除。

7.促进膀胱功能的恢复。本手术只切除子宫骶骨韧带浅层,来自骶丛的副交感神经纤维损伤不多,术后膀胱排尿功能虽然受到一定程度影响。术后留置尿管时间应延长至3~5d,拔除后多能自解小便。必要时应定期开放导尿管,以训练膀胱收缩功能。

15 并发症

15.1 1.输尿管损伤

通常易在三个部位损伤输尿管:①高位结扎骨盆漏斗韧带时,易将输尿管误为卵巢血管,一并结扎切断;②处理宫骶韧带时,有可能损伤行走于其外侧的输尿管;③分离输尿管隧道段,是输尿管损伤最常见的部位。输尿管损伤可分为完全横断、破孔和瘘管形成。

输尿管横断或破孔超过管腔1/3者,应行输尿管对端吻合术。吻合前应剪除输尿管断端受损的组织,并将断端剪成斜面,以扩大吻合口面积,防止吻合口狭窄,同时应在断端上下方游离足够的长度(约2~4cm),以减少吻合口的张力。在输尿管腔内放置导管支架,上达肾盂,下端进入膀胱,用3-0或4-0肠线,间断缝合约6针。必要时再用3-0肠线,加固缝合输尿管鞘膜6~8针,缝合时对合方向必须准确,切忌管腔扭转。术毕于吻合口周围放置硅胶管或香烟引流,自阴道或腹壁引出。引流条可于术后1周左右或引流液少时拔除,输尿管导管支架可于术后2周拔除。

对于输尿管破口小于管径1/3者,可行缝合修补术。用3-0肠线纵行缝合输尿管肌层和筋膜数针即可,为防止术后输尿管狭窄或瘘,也应放置输尿管导管及引流条。

近膀胱段输尿管损伤时,可行输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱瓣植入术。

输尿管瘘多在术后3~14d出现,可先行抗炎、加强营养等处理。小的瘘孔经上述处理后有望自愈。如仍不能愈合,在肿瘤已完全控制的前提下,3个月以后可行输尿管吻合术。

15.2 2.膀胱尿潴留

尿潴留是指术后不能自己排尿,或能自己排尿但残余尿>100ml者。次广泛全宫切除术者相对少见。主要原因有:①尿路感染;②手术损伤盆腔交感或副交感神经纤维;③子宫切除后,使膀胱位置过度后倒,导致排尿不畅。

预防尿潴留的措施:①严格执行无菌操作,预防并积极治疗尿路感染;②宫骶韧带、主韧带及阴道切除的多少与术后膀胱功能的恢复密切相关,本着“最大限度地切除肿瘤,最大限度地保持器官功能”的原则,对早期癌可适当缩小手术切除范围,以达到根治目的而又能减少术后并发症;③术中将膀胱固定于前腹壁,纠正膀胱后倒。

膀胱尿潴留的治疗:首先是预防和治疗尿路感染,全身用抗生素,并用1∶5000呋喃西林液冲洗膀胱;其次是应用各种措施促进膀胱功能的恢复,如导尿管定时开放以训练膀胱收缩功能,或采用穴位针刺、理疗、激光等治疗。

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