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穿透性角膜移植术

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1 拼音

chuān tòu xìng jiǎo mó yí zhí shù

2 英文参考

penetrating keratoplasty

3 手术名称

穿透性角膜移植术

4 穿透性角膜移植术的别名

现代全层穿透性角膜移植术;modern full thickness penetrating keratoplasty;全层角膜移植术;PKP

5 分类

眼科/角膜手术

6 ICD编码

11.6301

7 概述

选择全层角膜移植术的基本原则:

1.对病人一般情况(全身及眼局部)的要求同内眼手术。

2.年龄  一般不受年龄限制,但年龄过小不易合作,过大植片成活力差。

3.视功能  一眼视力正常,另一眼视力很差(弱视),手术把握不大,宜慎重考虑。视力>0.1,应根据植片透明愈合的把握大小慎重考虑。惟一的眼,视力虽<0.1,没有把握禁止手术,即或有相当把握也应慎重。

4.应考虑术后长期药物治疗不良反应的承受能力;全身健康状况及生命可能延续的时间。

5.眼局部情况

(1)角膜:

角膜损害的时间:①患病日久,如自幼患角膜白斑,患眼往往形成弱视。术后即使植片透明亦难增视。②病程短暂者,活动性病变尚未完全稳定,术后易招致感染或复发。

角膜损害的性质:①病变仍在活动,应争取在稳定状态下手术。但圆锥角膜进行性病变,应尽早手术。②传染性病变若需手术时,应在临床及药敏均获有力控制措施情况下,方可手术。

角膜的厚度:①变薄:见于后弹力膜膨出,角膜变性溃疡;②变厚:见于角膜水肿炎症及增生。

角膜上皮及内皮情况:①上皮水肿意味着内皮功能不佳。②内皮损害者只能做全层移植

角膜浑浊的部位、大小及深浅:①角膜中央圆盘状或方形全层浑浊是部分全层角膜移植术的最佳适应证。②浑浊直径>8mm者,植片透明率低。③浑浊的深浅决定需要切除部分的深浅,只要深实质层、后弹力膜及内皮层良好,应争取做板层移植。

角膜新生血管:新生血管破坏了角膜的先天免疫赦免屏障,它是发生排斥反应、导致移植失败的原因。因此,在新生血管丰富时,应尽量避免手术。待炎症消退后,血管闭塞或退变后再手术。此外浅层血管比深层或旺盛血管危险性要小。

(2)前房

深前房:可能有视网膜脱离晶状体脱位,术后难以增视;浅前房:见于虹膜前粘连、角膜瘘或原发性青光眼,术后易发生高眼压

(3)虹膜后粘连:若未妨碍房水循环,对角膜移植预后影响不大,前粘连时术后易发生继发青光眼致植片浑浊水肿,手术时宜用黏弹物质将粘连分离或将粘连部虹膜切除。

(4)眼压:低眼压见于角膜瘘,网膜脱离眼球初期萎缩,预后不佳。高眼压虽不是绝对禁忌证,但应妥善处理,眼压控制正常3个月后做角膜移植。

6.其他情况  眼睑:内翻、倒睫兔眼睑球粘连,均应先纠正不复发半年后再行角膜移植;结膜结膜囊狭窄、粘连、干燥天疱疮、多形渗出型红斑、Steven-Johnson综合征),都会影响移植片的透明愈合,术前应先进行治疗,并应充分估计对移植的影响;眼球震颤:尽可能做板层角膜移植,而不做全层移植;晶状体浑浊:有良好显微手术经验的术者,可做角膜移植-白内障囊外摘除-人工晶状体植入三联术。

7.手术时间  ①全角膜白斑或烧伤后血管翳性角膜白斑,在改良基地的板层角膜移植术后2年左右方可行部分全层角膜移植术。睑球粘连分离术后至少半年至1年行板层或全层角膜移植术;②角膜炎症病变控制后手术为宜,但进行性活动病变如角膜深溃疡为预防穿孔应及时手术;③碱烧伤至少1年以后手术,但伤情严重,后弹力膜膨出或将近穿孔者应及时做治疗性板层角膜移植术。

8 适应症

穿透性角膜移植术适用于:

8.1 1.光学角膜移植适应证

(1)圆锥角膜(图8.5.1-1,8.5.1-2)。

(2)角膜白斑(图8.5.1-3,8.5.1-4)。

(3)单疱病毒性角膜炎静止期(图8.5.1-5,8.5.1-6)。

(4)角膜营养不良变性(图8.5.1-7,8.5.1-8A、B)。

实质性营养不良:①颗粒状营养不良;②格状营养不良;③斑点状营养不良。

内皮性营养不良:①先天性遗传性内皮营养不良;②Fuch′s营养不良;③后部多形性营养不良

少见的营养不良:①中心性结晶样营养不良;②先天性无虹膜合并角膜浑浊;③角膜硬化;④特殊类型角膜病变:大泡性角膜病变酒渣鼻性角膜干燥;沙眼角膜病变;维生素A缺乏;角膜实质炎。

8.2 2.角膜成形目的适应证

主要指角膜组织缺损需修补的病变:如角膜变性穿孔、葡萄肿、瘘等。主要目的是建立角膜的解剖生理完整性,或为再次手术作准备。

8.3 3.治疗性目的适应证

某些急性感染如细菌真菌、病毒等,角膜病变对药物治疗不敏感而持续恶化病例,行角膜移植来切除病变组织,防止眼内容脱出是一种积极的手术疗法

8.4 4.合并角膜病变以外的疾病

(1)青光眼:没有经过药物或手术控制的青光眼通常应视为角膜移植术的禁忌证,如必须手术,眼压至少稳定6周以后。

(2)白内障:是术眼最常见合并的病变。显微技术已为角膜-白内障摘除二联手术或角膜移植-白内障摘除-人工晶状体植入三联手术提供了可能,并已积累了先例经验。

(3)视网膜脱离:合并有视网膜脱离的角膜病,角膜移植不仅为复明所必需,也是创造观察眼底、裂孔定位施行视网膜复位手术的必要前提。

9 麻醉体位

多采用球后麻醉及眼轮匝肌麻醉。其降眼压措施参见白内障手术章节。儿童精神紧张者采用全麻。

10 手术步骤

10.1 1.供体角膜植片的钻切

(1)如为湿房保存的眼球,先用稀释的抗生素溶液(如1∶2000U庆大霉霉素生理盐水冲洗,再用消毒湿纱布沿赤道围绕眼球一周

(2)以非优势手拇指及示指夹紧纱布使眼球保持垂直位,否则易造成环钻时偏斜(图8.5.1-9)。

(3)优势手持锋利的环钻,垂直放在角膜正中,轻轻加压同时用手指旋转环钻,当遇到落空感证明环钻已穿入前房,此时应立即停止旋转。最好完整地将植片全钻下。

(4)尚未穿通部分应由角膜剪刀来完成。但要注意剪刀刃保持垂直(图8.5.1-10~8.5.1-12)另外一种方法是用实心旋转式角膜环钻将钻刃预置在0.4mm处,环钻出一个深0.4mm的切口但不穿入前房,然后用剃须刀片穿通前房,其余部分也由角膜剪刀完成。

(5)游离的植片用角膜镊轻轻夹起(注意勿夹持内皮),内皮朝上,上皮朝下放在点有一滴平衡盐水的平皿上。内皮面放一滴M-K液或Healon或甲基纤维素,以防在受体环钻时内皮干燥。

(6)如供体角膜材料是储存在M-K液中角巩膜片,用镊子轻轻取出,内皮向上放在Teflon(聚四氟乙烯)砧板的凹窝内,并使角膜中心与凹窝中心相重合。

(7)垂直持冲压式环钻一次冲切下的角膜片。如冲压正确,角膜片应留在Teflon钻板上,而周围的角巩膜边则套在环钻筒的外面。

(8)滴一滴M-K液或Healon或甲基纤维素在内皮面,禁用平衡盐水,以免植片发生水肿致缝合困难。植片连同砧板一起放置在一个消毒的容器中。

10.2 2.受体组织的钻切

(1)通常置上、下直肌固定线。为了不致环钻偏心,在角膜中心做标志(图8.5.1-13)。在角膜缘附近以镊子固定眼球(图8.5.1-14),并使眼球轻微向下倾斜,以便使术者能看清环钻。

(2)拇指及示指捻转环钻时应匀速持续向下加压,中途不能停钻抬起环钻,否则易造成切口错位或多切口。

(3)如果眼压很低,环钻很困难。环钻前应经角膜缘小切口向前房内注入气泡或黏性物质提高眼压。环钻时一旦感觉阻力消失或房水溢出应立即停止旋转。未钻穿部分由剪刀切除。

(4)剪除病变角膜过程中,如遇有虹膜前粘连者,可以边剪角膜边剪断虹膜做瞳孔成形。切勿强行牵拉虹膜造成保留部分角膜内皮损伤出血

(5)另外一种方法是环钻半厚角膜,然后用钻石刀或剃须刀片穿通前房。深板层角膜由剪刀做环形切除。

(6)在植片放置之前将黏性物质置于虹膜晶状体前面,以虹膜恢复器将角膜植片移到植床。

10.3 3.缝合(显微镜下操作)

最难缝的是第一针(12点)和第二针(6点),也是最重要的。由于第二针对术后散光程度影响较大,因此要求第二针与第一针恰构成植片的直径,即6~12点连线上(图8.5.1-15)。进针位置应以离开创缘0.75mm,深达>2/3实质层(植床与植片深度、跨度等同)。然后缝合3点和9点缝线,这4针应呈放射状。缝合方式通常采用两种:

(1)连续缝合:用铲形针带10-0 Prolene线由供体创缘进针,缝合360°以后由进针对应的植片创缘出针,将线结打在创缘内(图8.5.1-16)。用“绕三花”法先打第一结,然后再打两个单花结,刀片切断残端,将线结埋入伤口内。

早期的连续缝合缝线路径多呈“锯齿”形,即进针方向呈垂直放射状(图8.5.1-17)。因三角形两边张力不等产生植片旋转力,因此近来提倡用等张缝合方式,其缝线路径呈“正弦波”形,进针方向呈一定角度的倾斜(倾斜度取决于缝线的疏密),两边呈等腰三角形(图8.5.1-18),所以张力相等,可消除旋转方向的力。连续缝合的缺点为:不小心一处断线,便“全线崩溃”,中间接头有一定难度,有时试图埋藏接头线结的操作而导致再次断线。

(2)间断缝合:与连续缝合有同样的效果(对不熟练者实用、稳妥)。间断缝合对植床缘厚薄不均或组织软脆者较为实用、可靠,因为此法线距及跨度选择有灵活性。但其缺点是在打结松紧不一致时不如连续缝合那样张力均匀,故散光较大。另一缺点是由于每根缝线承受张力较大容易造成早期缝线松动。为克服这些缺点,缝合时应注意用方位对应式缝合(图8.5.1-19),如缝完12点即缝6点,再缝3点、9点,余此类推。打结张力尽量要一致,张力不仅决定于拉线力度,还取决于跨度,跨度太大则张力不足,勉强拉线容易断线;跨度太小往往深度不够(针体弧度所致),拉线稍加用力就会造成外口内翻,过紧则局部营养不良,内口哆开,后弹力膜对合不良,影响愈合,导致植片水肿等。适宜的缝线跨度为距创缘0.75mm(植片与植床相同)。每个线结最终都应埋入植床的实质中。方法是用线镊抓住植片端缝线向植床端轻拉,使线尾方向朝角膜表层,以便在拆线时容易将线结拉出。

缝合完毕后用干棉签蘸净表面水分,仔细检查有无漏水。如前房内有残存气泡应以平衡盐水将其置换出来,否则气泡的张力可以掩盖漏水处。如有漏水处应再置缝线加固。

缝合完毕后要充分形成前房,如术中应用黏性物质,应冲洗干净。前房形成后必须仔细检查有无色素膜嵌夹伤口,如发现瞳孔不圆或前房深浅不等,则证明有虹膜嵌夹,必须认真处理。

经检查无误,球旁注射庆大霉霉素2万U,地塞米松2.5mg加2%普鲁卡因0.2ml,包扎双眼。

11 中注意要点

1.若受体眼为浅前房或圆锥角膜,用负压空心环钻较为合适,但钻时所加的负压应恒定。如为大泡性角膜炎(病变),应先刮除角膜上皮,以免在钻到前弹力膜处打滑。对圆锥角膜其圆顶前凸(图8.5.1-20),钻芯压迫易使之变形,环钻后的伤口易倾斜(图8.5.1-21),因此在环钻前应先进行烧灼使之变平(图8.5.1-22)。

2.植片直径应与植孔等大或略大0.2~0.5mm,由于经内皮面冲压的植片比经上皮面环钻植片小0.2mm,因此要选比供体钻孔大0.2mm的冲压式环钻来钻取供体植片。

3.最初切穿角膜时,切口应足够伸入剪刀,否则切口太小,后弹力膜可能与角膜实质分离,留在下面。

4.用剪刀剪角膜时,可在病变角膜中央用反三角针做一贯穿缝线,以便提起白斑角膜,使之离开下面的虹膜和晶状体,有利于剪刀操作。

5.角膜剪刀与钻口应保持垂直方向,左、右手剪刀应以顺时针及逆时针两方向进行。剪刀下刃在剪切过程一直保持在前房内前进

6.认真仔细检查伤口,发现有任何切口不整齐现象,如后弹力膜残留的毛边,宜在高倍显微镜下用更纤细的弯剪刀加以修整。

7.发现虹膜晶状体隔向前凸出,应查明有无对眼球施以额外压力并加以消除;若为全麻下手术,则要求麻醉师略加深麻醉以改善之。

8.有些病例做周边虹膜切除,对缓解房水阻滞是必要的,但<8.5mm直径的植片,一般不做常规要求。

9.术后不能合作的儿童以及需早期下床活动或早期安放接触镜者,应采用双连续缝线(double coutinuous suture),即在一般连续缝线完成以后,再用11-0尼龙线深达角膜厚度的2/3,并加缝一周较松弛的缝线(图8.5.1-23)。

10.缝合过程要注意后弹力膜对齐,在植床变薄、植片水肿,或植片与植床厚薄不均时,应以后弹力膜对齐为准。保证的办法为进、出针都必须通过后弹力膜浅层。

11.通常缝线为10-0,如为角膜移植同时行视网膜复位术,预计术终要行气液交换时,则应选9-0缝线。

12 术后处理

1.术后取平卧位。如术中发生意外情况,应向护理人员说明并交待特殊注意点。

2.一般术后24h第一次换药,如病人诉述术眼疼痛咳嗽呕吐应及时检查术眼情况。首次换药应注意观察敷料的颜色、分泌物,有无血渍等。

3.仔细观察眼部  包括:眼睑肿胀程度、结膜充血程度、瞳孔形状、前房深度。裂隙灯检查上皮的状态,如术中已刮除,换药时注意是否已覆盖缺损处;植片是否水肿,后弹力膜有无皱褶,植片中心区域的外观最为重要;前房气泡是否存在抑或在虹膜后面;虹膜周边是否明确;人工晶状体的位置如何,前房是否存在积血或积脓。

4.作为常规,用内眼换药的0.25%氯霉素眼液及0.1%地塞米松或0.5%可的松眼液点眼

5.是否用扩瞳剂要根据前房反应情况及有无人工晶状体来决定。如前房炎症反应较重或有成形渗出,应选择长效、强力散瞳剂散瞳,如阿托品。球旁注射地塞米松、庆大霉霉素、普鲁卡因合剂。如反应轻可选择短效、温和散瞳剂如后马托品复方托品酰胺或不散瞳。如有人工晶状体植入前房,反应轻可按单纯角膜移植术后反应进行处理。如有人工晶状体存在且前房反应重或有成形渗出,先使用温和散瞳剂,视其药物反应,如不能奏效再用强力散瞳剂。圆锥角膜眼应避免使用阿托品。有人认为Uretts-Tavalia综合征(术后第一天发生的严重并发症,表现为瞳孔散大、前房变浅、眼压升高)与用阿托品有关。

6.上皮修复后便可去掉敷料,改戴有色眼镜。局部用糖皮质激素眼液每日点眼4~6次,抗生素眼液每日点眼3次,2个月后逐渐减少点眼次数,维持每日2~3次激素眼液,点眼半年,如受体眼血管化者应维持1年。

7.如术后发生高眼压,应及时给予甘露醇醋氮酰胺噻吗心安等抗青光眼药物治疗。

8.如发现前房浅,应注意检查有无伤口漏水。处理包括加压包扎、软性接触镜,如不能奏效应及时将伤口加固缝合,使前房形成,以防前粘连及植片内皮损伤。

9.如发现有术后感染迹象,应采取紧急处理措施,具体详见术后并发症节。

术后经过顺利,门诊复查方便者可在术后7~10d出院。出院1周内应每日复诊,以后每周复诊1~2次。一个月后每月复诊1次,时间不少于1年,如有病情变化应嘱病人及时门诊复查。

10.拆线  无血管的角膜(圆锥或营养不良)可在6~12个月内拆除缝线,松动缝线应及时拆除,血管化的角膜如发现宿主植片联合处有新生血管长入,应及时拆除缝线。儿童的缝线易松动应及时拆除,以免刺激血管生长。在某些无晶状体的大泡性角膜病变眼缝线可以留至1年以上。在决定拆线时应考虑以下影响伤口愈合的因素:受体的年龄、全身性疾病如糖尿病、角膜本身的疾病如病毒性角膜实质炎、上皮的疾病如干眼症、缝线材料和缝合方法及激素的应用、角膜血管化程度等。

13 述评

1.术中并发症

(1)麻醉不充分:在受体眼环钻前应认真检查,如发现眼球转动、眼睑紧张、眼压没有充分降低应积极采取措施,如补充麻醉、眼球加压按摩或全身用甘露醇等,否则不宜急于手术。如术中发现晶状体-虹膜隔凸出或玻璃体有脱出倾向,应仔细检查有无眼球额外加压的因素,如由于麻醉不充分应补充麻醉后再继续缝合。

(2)开睑及眼球固定不良:轮匝肌麻醉不充分及睑裂过小都可造成开睑困难,可通过补充麻醉及外眦切开加以解决。上、下直肌固定线应穿过肌肉抵止处后2mm。必要时用固定镊子抓住内直肌或外直肌抵止处来协助固定眼球。应牢记,必须创造一个宽敞得手的手术野,否则很难成功地完成手术过程。

(3)钻切操作不当:①位置偏离。克服的方法包括:角膜中心做标志和助手协助监视等。②病变角膜的切除过大或不充分,应在环钻前用卡尺测量病变范围的大小,从而选择直径合适的环钻。③捻转环钻时造成双切痕或多切痕,这是接力时环钻离开原切口所致。因此,环钻时应一直保持恒定向下的力,使一气呵成,绝不能钻几下就取下环钻看看是否钻透。如发生双切痕或多切痕,则是个难以处理的并发症。如果情况复杂有造成植床组织缺损的可能,应终止手术,待组织愈合后择期再次手术。如果尚有弥补可能,选定继续环钻的切痕应以最初开始的正确位置为最佳;次之是选择没有明显偏离的较深切痕;最后是以不造成孤岛状的组织游离缺损为原则。尤其在剪除病变角膜片时,如果剪刀误入不应该进入的、切痕所造成的组织缺损,后果非常严重。在切痕重叠干扰视线的情况下尤其要当心这种无法弥补的过失发生。④切口倾斜,多由于环钻把握不正或用力不均引起。创缘内口对合不良可造成近期内植片水肿、远期植片后膜增殖或由角膜内皮丧失而引起植片浑浊。⑤内缘不整。是由于剪刀未能保持垂直状态及反复进出前房造成,遇到这种情况应以纤细的弯剪刀修整后再行植片缝合。

(4)后弹力膜部分或全部残留:由于穿刺孔小,进剪刀时将其与实质层分离所造成。由于此膜透明度好,容易被忽略。但有经验者不难发现,因为剪刀前进时有阻力并且剪刀所到之处角膜发生凹陷。一旦发生应切除后再缝合植片。

(5)虹膜-晶状体隔前凸:常发生于儿童或圆锥角膜眼,主要认为是巩膜硬度低的缘故。在植片移到植孔以后,应尽快将4针基本缝线缝好,是消除这种并发症最有效的办法。周边虹膜切除有时可奏效。如无晶状体眼可行前部玻璃体切除。

(6)切口出血:出现在高度血管化的受体角膜。预防办法:术前给以角膜营养眼液点眼,使血管退行性变或闭塞后再行角膜移植,术中角膜缘血管做轻轻烧灼;术前的激光光凝实践证明不能奏效。伤口部位的虹膜前粘连血管,可用水下电凝进行烧灼。前房内血块应加以冲洗清除。最有效的止血方法应是植片与植床伤口的良好密合,为达此目的,应当强调取较大植片为合适。禁止在创缘烧灼止血,这样会造成组织收缩伤口密合不良而漏水。

(7)晶状体损伤:术前缩瞳不够,环钻用力过猛、浅前房,进入前房的刀尖、剪刀下页、冲洗针头都有损伤晶状体的可能。如前囊损伤较大应立即行囊外摘除,条件允许者应同时进行人工晶状体植入。如术中未发现晶状体损伤,术后发生白内障至少要等术后1年以上再行白内障摘除术。

(8)缝合时常遇到的问题:①植片植床组织层次对应不良,只要保证缝线在后弹力膜浅层穿过,即可避免其发生,特别是最初的4针。②创缘内口哆开,所造成的术后并发症及远期并发症如前所述。其主要原因是因为缝线过浅或跨度太小。进针时应保证在后弹力膜水平,在植床侧比较容易做到,困难在于植片侧。主要是由上皮面入针由创缘面出针,准确性不好把握,操作的关键在镊子的恰当使用及与针持的密切配合上,正确地使用镊子是既不能将植片过度拉起或反折,又要保证创缘充分暴露视野,进针点应在镊子夹持点之后,推针用力弧线应顺应缝针的固有弧度,进针时轻松自如是掌握要领的标志。③连续缝合中(或紧线时)缝线断裂:接线时接头线结打完以后应先将该结埋入组织,然后再紧其他部位缝线;紧线时应先从接头部分开始,到最初的打结处,然后从另一方向由接头部分开始紧到最初打结处,以保证接头埋在组织内。④误缝虹膜:多由剪除角膜片时剪刀骚扰虹膜太多,引起虹膜疲软;后房压力高,缩瞳不充分,未注意补充气泡或黏性物质。手术结束充分形成前房时,如发现瞳孔不圆,该处前房仍浅,用恢复器推送不成功者便是误缝的指征。如为间断缝合,应拆除该线重新缝合;如为连续缝合,应切断该部缝线,接头后再行补缝。⑤内皮损伤:手术任何步骤不加注意都有损伤的可能,但容易被忽视的是缝合后的过度冲洗前房、清除血块、虹膜整复、前房用浓度不适宜的缩瞳剂等,均应予以重视。⑥玻璃体处理不当:任何原因造成的术中成形玻璃体凸入前房都将给植片带来威胁,如继发青光眼、虹膜前粘连,必须妥善处理。可用干棉签轻轻蘸起前房内玻璃体在虹膜平面加以切除,直到玻璃体在虹膜平面以下。蘸玻璃体时不要过度牵拉,否则容易造成术后视网膜脱离及囊样黄斑变性。用玻璃体切割器切除玻璃体将更为有效而稳妥。术终前房注入空气,取平卧位,使玻璃体回位。

2.术后并发症

(1)移植片失败:术后植片持续浑浊加重,明显的后弹力层皱褶,预示植片的失败。原因有术中内皮损伤过重、供体角膜保存不善或供体角膜内皮营养不良。如有供体角膜组织需早期重新移植。也有主张数月后再移植者,但新生血管长入后,近期排斥发生率明显提高。

(2)感染:由细菌或真菌引起。角膜感染表现术眼疼痛,严重充血,角膜浸润,前房积脓,缝线松动。一旦发生应立即寻找感染源,做细菌培养药物敏感试验,同时立即多途径包括全身、局部注射抗生素和眼药点眼。药物选择以广谱、抗普通菌、抗绿脓菌、抗霉菌药伍用为原则。细菌培养有结果后再选择性给药。如眼内炎发生应积极寻找供体角膜,拆除原植片行开放式玻璃体切割术(如有晶状体眼一并行晶状体摘除),彻底切除脓疡的玻璃体并送细菌培养。用新鲜植片以间断缝合方式再移植。术后严格使用抗生素治疗。眼内炎一经确诊应立即决定手术。

(3)前房积血:多来自严重血管化的植床。术中有效的止血及吻合口良好的密合是防止术后出血最有效的措施。少量积血不需特殊处理可自行吸收,较大量出血,要适当散瞳,提高眼压对防止持续出血可能有效。如发生继发青光眼应及时做前房穿刺,冲出血块以防缝线断裂。

(4)前房消失或虹膜脱出:局部因素有吻合口漏水或组织缺损、缝线松动或断裂、气泡进入后房、Uretts-Tavalia综合征;全身因素有尿闭、便秘、咳嗽、过多离床活动等。组织缺损应进行丝线加固缝合。缝线松动断裂者拆除重新缝合,缝合后应充分形成前房并严格检查密合情况。伴全身因素者应相应地行导尿、通便、镇咳、限制活动等处理。气泡进入后房常伴有吻合口漏,因漏水前房难以维持,从而将气泡逼入后房。在有晶状体眼,如果伴有虹膜脱出或嵌夹伤口,气泡可能存在虹膜与晶状体之间,如果不伴虹膜问题,往往使气泡进入晶状体后,病人仰卧时气泡推压虹膜-晶状体隔向前,更促进前房消失。发生前粘连则继发青光眼,必须及时处理。首先注意寻找有无吻合口漏并给予加固密合,虹膜整复以后用平衡盐水加深前房,术后取坐位侧卧位令气泡离开晶状体后自行吸收。为此对有晶状体眼,不提倡用气泡形成前房。Uretts-Tavalia综合征一旦发生,全身用镇静剂、平卧位、降眼压剂,一般可以奏效,必要时行晶状体摘除。脉络膜脱离也是引起浅前房的原因之一,常发生于合并有青光眼、无晶状体眼的角膜移植术后,用荧光素染色也无漏水发现,但眼压低,前房浅,有时用间接检眼镜可发现周边部棕色隆起。早期用高渗剂、钙剂,一般可自行平复。如5d后仍不能形成前房,应及时放脉络膜上腔液体,前房注气以形成前房,否则造成房角粘连、虹膜-吻合口前粘连、继发青光眼等。

(5)虹膜前粘连:主要原因是缝合完毕没有有效地形成前房或术后浅前房。其危害在于:近期内引起后弹力膜、内皮愈合不良、植片水肿、转透明晚、继发青光眼;远期在粘连部位发生排斥。有些角膜横贯伤粘连白斑病例,周边遗留部分白斑依然与虹膜发生牢固粘连,术中应把此部虹膜与角膜瘢痕分离(剪断虹膜勿伤内皮),同时用黏性物质使虹膜与房角分开,术后不要将此黏性物质冲出,使之起短期支撑作用。否则随着愈合过程的进行,粘连又从此部开始扩展,实践中经常看到,术后的部分粘连最终发展为广泛粘连。

(6)植片水肿:主要表现为后弹力层皱褶、植片朦胧,应与植片失败加以区别。一般随术后时间推移逐渐好转。

(7)驱逐性脉络膜出血:罕发在无晶状体眼。一旦发生,眼压急剧升高,病人出现术眼剧痛、呕吐,严重者缝线断裂、内容脱出,应紧急行脉络膜上腔引流术,一般预后极差。

(8)瞳孔阻滞:无晶状体眼术中用气泡形成前房者,气泡阻滞瞳孔使房水循环受阻所致。预防方法:术中气泡不能过大,一半前房一半玻璃体的气泡最容易发生此并发症。一旦发生,应将瞳孔散大,头高位,使空气泡离开瞳孔。

(9)角膜上皮愈后不良:一般发生在干眼病及灼伤,或长期大量应用激素者。人工泪液、软性接触镜加绷带,少点糖皮质激素眼液将有助于上皮生长。

3.远期并发症

(1)白内障:原因:①原有的白内障发展加速;②术中频繁骚扰晶状体前囊,过度冲洗;③术后浅前房,低眼压;④长期大量应用糖皮质激素。预防:术中缩瞳、尽量避免触碰晶状体、浅前房应及时处理、合理使用糖皮质激素等。一旦白内障发生,最早在角膜移植术后1年以上再行白内障摘除术。白内障摘除时应用黏弹性物质保护内皮,尽量缩短冲洗皮质操作,避免使用超声乳化做白内障摘除。

(2)青光眼:术前合并有挫伤性房角损害,广泛的粘连性角膜白斑;灼伤引起的房角损害,陈旧性色素膜炎;手术后的广泛虹膜玻璃体前粘连;术后持久的浅前房和长期的虹膜睫状体炎等可引起青光眼。用药控制无效者如结膜条件良好,可行外滤过手术。对广泛灼伤等应行睫状体冷冻术。为不使眼压过低或术后反应过重,冷冻手术可分期进行。长期高眼压可造成植片内皮失代偿及视神经损害

(3)植片血管化:无血管的角膜,在刺激血管生长的病变被切除以后,一般不向植片中心长入血管,而且有些受体血管可以退变。但有些因素可以诱发血管反应,如松动的缝线、接触镜、持久的上皮糜烂等。当血管开始越过植床时,应采取积极措施,如拆除缝线或用糖皮质激素加以控制等。

(4)玻璃体粘连:大多数无晶状体眼的大泡性角膜病变,玻璃体问题构成了主要成因。这是在术中玻璃体前界膜破裂,成形玻璃体嵌夹伤口以后发生机化所致。伤口愈合不良及虹膜慢性炎症,玻璃体与内皮的直接接触,持久的炎症都能使内皮损害,导致植片失败。早期进行处理可以使植片再度透明,长期耽搁便可造成不可逆转的损害。周边前粘连造成继发青光眼、阻塞瞳孔引起瞳孔阻滞性青光眼。玻璃体索条的牵拉造成视网膜脱离及黄斑囊样水肿。因此在术中遇到玻璃体问题,应精心处理直到玻璃体完全回到虹膜平面以下。术毕用气泡将玻璃体推回原位。如同时进行白内障摘除应首选囊外摘除术。

(5)植片后膜(retrograft membrane):植片后膜形成于后弹力膜后,表现为起始于伤口的部分或环形的半透明增殖膜,内缘不规则,裂隙灯下示后弹力膜增厚不透明(图8.5.1-24)。原因:供体植片钻切不规则或损伤,植片植床对合不良或组织错位,化学灼伤后的移植,某些感染(如单疱病毒)后的炎症反应,移植排斥反应等。如果此膜不越过视轴区视力一般保持良好。如需再移植则选择较大植片,将此膜一并切除。

(6)高度散光:钻切及缝合两个环节的影响因素最大。大多数病人术后都有3~4D的散光。如超过6D便需用硬性接触镜加以矫正,如仍不能奏效则应在Placedo  Discd的指导下,在散光较大的两个子午线(相隔180°)行松解切开(relaxing incisions)达2~3个钟点,或在较扁平侧行楔形切除(Troutman Wedge resection)。

(7)植片排斥(graft rejection):是植片失败的主要原因之一。虽然角膜被认为是免疫赦免器官,但大约有15%发生排斥反应。血管化的植床如化学灼伤发生率可高达65%。局部合理地长期用激素控制可以使低危险的排斥率降低到5%。

低危险因素包括:植床无血管,无以前的角膜移植,无炎症。中危险因素包括:基质血管化的轻度炎症,但无以前的角膜移植,如无晶状体眼的大泡角膜病变及角膜实质炎。高危因素:上皮愈合不佳的炎症发作眼同时表面或深层有新生血管长入。典型的如复发性单疱病毒角膜炎。另外严重血管化的干眼病、严重化学灼伤后、角膜血管化都属于高危险之列。

各层角膜组织可以单独也可协同引起排斥。临床通常分为以下类型:

①上皮排斥(epithelial rejection):病理上是上皮细胞淋巴细胞破坏,同时被宿主上皮细胞取代的过程。临床表现为起自受体植片结合部逐渐向中心推进的排斥线(图8.5.1-25),此线边缘略隆起呈波纹状,用荧光素或孟加拉玫红染色着色。多自结合部的多血管区开始,排斥线走过的区域上皮水肿,一过性影响病人视力,但有自限性。皮质激素可以减轻此类反应,但不能终止过程本身。

②实质排斥(stromal rejection):最初的免疫反应类似于上皮排斥,突发角膜缘充血,植片水肿、大片浸润、实质层矇眬,在人眼单纯实质排斥少见。常起自多血管部位,如不及时治疗,全部移植片将变浑浊,及时的皮质激素治疗可以逆转,使植片再度透明。如需再次移植需待眼内炎症消除及血管退行变以后。

③内皮排斥(endothelial rejection):是三种排斥中预后最差的一种。临床表现为角膜缘充血、前房浮游物、在内皮面出现色素性排斥线(图8.5.1-26),与此线相应的区域角膜水肿,在透明与水肿区域之间境界分明。排斥线常起于近血管区并向整个植片蔓延,造成不可逆转的水肿。逆转排斥反应造成的内皮损害,即使角膜再透明,要看手术后排斥反应发生的时间,以及排斥发生后开始治疗的时间。排斥出现的越迟,转透明的机会愈多;发现得早治疗得及时,逆转的概率愈高。一旦发现应立即治疗。

④其他类型的排斥:临床绝大多数表现为上述的三种类型,称为典型的排斥(classical rejection),一般在术后3周以后发生。偶尔排斥反应表现为上皮下浸润(subepithelial infiltration)。主要特征是:在植片实质前层出现0.2~0.5mm的白色浸润点,同时伴有上皮和内皮排斥线以及轻度的房水反应,对局部皮质激素治疗反应敏感,但通常留下轻微上皮下瘢痕痕迹。

另外一个类型发生于再移植手术眼,发生在术后1个月左右。尽管在皮质激素治疗中,但病眼血管越过受体-植片结合部,全植片水肿,严重的房水反应,无明显的排斥线可见,但有一些色素性细胞附着于内皮表面。这种类型即所谓继发免疫现象(second set immune phenomenon)。尽管增加药物剂量,植片也很难转透明。这类反应也可在术后2周内出现,治疗更为困难。而且类似反应可以在3次或更多次移植后再发,因此皮质激素需维持相当长时间。

对排斥反应的治疗,临床上采取以下几种措施:

①糖皮质激素:迄今仍为治疗排斥的主要药物。其药理除主要作用于淋巴细胞以外,尚有以下环节作用于炎症反应过程:增加腺苷环化酶水平;增强β肾上腺儿茶酚胺的作用,两作用增强的结果使肥大细胞嗜碱细胞释放血管活性胺减少;收缩血管并降低血管通透性,减少炎症后的新生血管;短期内的淋巴细胞减少,从而使细胞介导的免疫反应降低;实验证明局部应用皮质激素在24h即可破坏植片内皮的吞噬细胞

在排斥的早期,局部使用皮质激素即可奏效,通常使用的制剂为0.1%醋酸地塞米地塞米松眼液点眼,最初10~15min或每小时1滴开始,几天后减至每日3~4次。如果开始治疗距排斥发生较迟,则剂量需要较大,可用地塞米松4mg结膜下注射,隔日1次或隔2日1次,同时每小时点眼1次。一旦临床出现药物反应,即应迅速减量。在高危险的手术眼,通常主张全身用药,特别是单眼病人。国外文献推荐的最初剂量为强的松120mg,隔日1次,待临床出现反应立即减量。糖皮质激素在人种之间相差很大,目前尚无可靠的对照资料,在使用上不可生搬硬套。临床观察,强的松30mg,隔日1次,就可产生明显的临床效果。ORBIS推荐的处方是:地塞米松6mg,每日1次口服,持续1周,第2周4.5mg,每日1次,第3周3mg,每日1次,第4~5周1.5mg,每日1次,第5~6周0.75mg,每周1次,总持续时间约1.5个月。停药后继续局部用药。

临床上常遇到的问题是激素如何减量。对于效果显著者,收效后即应考虑减量,但有些病例虽然排斥线逐渐消失,前房炎症也减轻,而透明度不见进展,这说明内皮的功能受到损害。这时一方面应坚持用药,有相当一部分植片仍然可以挽救;另一方面,要进行角膜内皮照像和角膜厚度测量检查,可以帮助判断预后。如果供体材料年轻,内皮数量众多,坚持用药仍有转透明的可能。如果供体年老,手术创伤较大,排斥攻击次数较多,系统治疗较晚,内皮计数很低,由于水肿照像不清而且角膜厚度增加明显,表明预后较差。

对需要再次移植眼应等待病情稳定后再考虑下一次手术。

激素治疗的不良反应:全身应用包括消化道溃疡、感染、糖尿病、骨质疏松痤疮神经紊乱及高血压等,局部用药可能导致创口愈合不良、后囊下白内障、激素性青光眼、病毒感染等。在用药中应仔细随访。一旦发生青光眼应及时用药物治疗,必要时行小梁切除或睫状体冷冻术加以解决。

环孢素(cyclosporin A):环孢素是当今疗效显著而不良反应小的第三代免疫抑制剂。自1987年用于临床后,已广泛用于器官移植的排斥反应。角膜移植术后的排斥反应,无论上皮的、实质的或内皮的排斥现象,都有淋巴细胞侵入,尤其Th细胞分化、增殖,引起细胞溶解。环孢素对Th细胞亚群具有选择性抑制作用,主要抑制静止Th细胞分化、增殖,而对Ts细胞无任何损害,故环孢素对以T细胞紊乱(Ts/Th)的器官移植及自身免疫性疾病疗效最明显。

当糖皮质激素全身及局部应用不能控制角膜移植后的排斥反应时,可先用0.1%环孢素点眼,6/d,观察药物治疗反应。如点眼用药无效时,才考虑全身用药。一般治疗剂量5mg/(kg·d)口服最为适宜,很少出现脏器损害。

③其他药物:有些抗炎药物有助于免疫反应,如各种前列腺素E抑制剂吲哚美辛、双甲氧苯基吲哚、乙酰水杨酸等。但这些药物有降低环-磷酸腺苷(cAMP)作用,cAMP是通过淋巴细胞来调正免疫球蛋白的分泌并抑制淋巴细胞,因此cAMP水平太低也可能对排斥治疗不利。至于其他细胞毒免疫抑制剂(cytotoxic immunosuppresive  agents),如硫唑嘌呤胞嘧啶阿糖胞苷天门冬酰胺酶6-巯基嘌呤等,已在肾移植、心脏移植术后排斥反应中应用,其不良反应可引起骨髓抑制及全身感染等,因此应在熟悉这些药物的内科医生指导下慎用。

④其他措施:减少角抗原性:一是组织相容抗原配型(HLA matching)。Casey通过450例HLA-A、B、C配型的临床对照认为,在低危险(植床无血管,首次移植)病例无必要做HLA配型。因为HLA抗原完全不相配者依然获得88%的2年植片透明率,他提倡在中危险(少数、轻度植床血管、2次以下移植)和高危险(严重血管化及2次移植以上)病例进行HLA配型。因为在中危险组HLA不配和1个位点相配与2个、3个位点相配的比较植片2年透明率分别是76%与92%(P<0.1)。二是输血。已经看到,输血确能提高肾移植的成功率,详细机制不清,可能作用在T抑制细胞环节。在角膜移植中尚未广泛采用。三是DR抗原配型(DR antigen typing)。用HLA-DR单克隆抗体技术已发现角膜缘附近存在DR抗原,并有很强的抗原性,与某些植片排斥有关。Casey等发现Langerhans细胞在角膜上皮中心3.5~4.0mm范围内,并在同一区域内的实质中发现HLA-DR抗原细胞(可能是有突细胞)。因此,他们提倡移植前将植片上皮刮除并采用较小直径(7.5mm以下),以减少抗原刺激。四是单克隆抗体(monoclonal antibodies),它的免疫抑制特性是直接对抗细胞毒性淋巴细胞(cytotoxic lymphocytes)。由于其具有全身免疫抑制的危险,因此人们期待着适用于角膜移植排斥的新技术问世。

此外,有人用激光或放射线来消除或减轻植床血管,以期获满意效果,但应用后相反引来更多的新生血管。相比之下不如在术前较长期应用角膜营养药物,待血管退行后施术更为奏效。总而言之,目前任何治疗措施都不能完全消除异体排斥给移植片带来的损害作用。规范的手术、术中和术后的顺利进程是降低排斥率最强有力的措施。

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  • 评论总管
    2019/10/14 4:06:58 | #0
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