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创伤性血胸

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1 拼音

chuàng shāng xìng xuè xiōng

2 英文参考

traumatic haemothorax

3 概述

胸膜腔内积血谓之血胸。创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占25%~75%,在穿透性伤中约占60%~80%。出血的来源较常为肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或裂伤出血。由于肺循环的压力仅为体循环的1/5~1/6,一般出血缓慢,加之损伤局部的肺泡萎陷以及血胸(或血气胸)引起的肺受压,可使肺裂口变小和通过肺血管循环血量较正常减少,故出血可自行停止,尽管较大的肺裂伤出血量可较多。来自肋间动脉和乳内动脉的出血,常呈持续性大出血,不易自然停止,往往需要开胸手术止血心脏或大血管及其分支的出血,量多而猛,多在短时间引起病人死亡,仅少数得以送达医院。有时出血来自膈肌破裂及其伴发的腹内脏器破裂。由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用,析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜,故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多,去纤维蛋白作用不完全,积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。凝固性血胸经过3天以后,即在胸膜表面沉积一层纤维板,限制肺膨胀,称为纤维胸。5~6周以后,逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入,发生机化,成为机化血胸,限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。积血是良好的细菌培养基,特别是战时穿透性伤,常有弹片等异物存留,如不及时排除,易发生感染而成为感染性血胸即脓胸

4 疾病名称

创伤性血胸

5 英文名称

traumatic haemothorax

6 创伤性血胸的别名

外伤性血胸

7 分类

外科 > 胸壁疾病 > 胸壁创伤

8 ICD

S27.1

9 病因

胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血,如与胸膜腔沟通,血液积聚在胸膜腔内称为血胸。胸部穿透伤往往由于枪弹、爆炸片和锐器击伤,常同时存在气胸。胸部钝性伤致闭合性肋骨骨折,骨折断端刺破肋间血管、胸膜和肺形成血胸。

10 病机

血的来源:

①肺组织撕裂伤出血。由于肺循环压力较低,肺组织内凝血质含量较高和损伤周围肺组织的萎陷,一般可自行停止。

②胸壁血管出血。见于肋间动、静脉和胸廓内动、静脉损伤出血,若累及压力较高的动脉,出血量多,不易自然停止。

肺门、纵隔血管受损和心脏破裂。出血量大而迅猛,快速进入休克状态,病人往往得不到抢救而死亡。

④膈肌穿透伤。可合并腹腔脏器损伤,血胸被胆汁或胃肠内容物相混而污染。由于心、肺、膈运动所产生的去纤维蛋白作用,血液在胸膜腔内在较长时间内可保持不凝固状态。如短期内大量出血,去纤维蛋白作用不完全,可发生凝固而成为凝固性血胸。

11 创伤性血胸的临床表现

临床表现取决于胸部损伤的严重程度、血量和速度。胸部穿透伤患者,可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。少量血胸,病人可无明显的症状和体征。中等量至大量血胸,病人除失血性休克表现外,随着胸膜腔内积血的增多,胸内压力增加,造成患侧肺受压萎陷,纵隔移位,呼吸困难检查可见伤侧呼吸运动明显减弱,肋间隙饱满,胸部叩诊浊音,气管、纵隔向健侧移位,呼吸音明显减弱或消失。大量血液会快速进入休克状态,病人往往得不到抢救而死亡。

胸部穿透伤,由于胸内异物存留或锐器不洁发生厌氧菌或产生孢子类菌感染,高热寒战胸痛中毒症状严重,如炎症局限,可发生局部包裹性脓胸。

12 辅助检查

12.1 X线检查

直立位X线胸片非常重要,含1000ml血胸的患者在卧位X线胸片上,可能见到轻微的弥漫性密度增高阴影,可误认为胸膜反应。某些情况下,少于300ml的血胸,即使在直立位X线胸片上也难以判断。中等量以上的出血,X线胸片可见伤侧胸膜腔内有积液阴影,纵隔向对侧移位,如合并气胸则可见气液平面。

12.2 胸部B型超声检查

伤侧胸膜腔内有积液形成的液性暗区,出血量大时,因存在不凝血,可出血不均质密度的液性暗区。

12.3 胸部CT检查

可见伤侧胸腔积血,对判断肺部损伤和胸部损伤程度也可提供帮助。

13 诊断

血胸的病理生理变化及临床表现取决于出血量和速度,以及伴发损伤的严重程度  。急性失血可起循环血容量减少,心排出量降低。多量积血可压迫肺和纵隔,引起呼吸和循环功能障碍。小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下,病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅,在膈肌顶平面以下。中量血胸积血量500~1500毫升,病人可有内出血的症状,如面色苍白,呼吸困难,脉细而弱,血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱,下胸部叩诊浊音,呼吸音明显减弱,X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。大量血胸积血量在1500毫升以上,病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状,躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱,肋间隙变平,胸壁饱满,气管移向对侧,叩诊为浊实音,呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。根据受伤史,内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现,创伤性血胸的临床诊断一般不困难,但应注意:分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异;合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体征(闭合性、张力性、开放性)以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影;重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏,中、大量血胸的影像也不典型,判断难以准确。另外,超声波检查可见到液平段,对估计积血量的多少,判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。

胸部损伤病人呈现休克者应首先考虑血胸的可能性,25%以上的血胸病人产生休克。少量血胸,病人需X线胸片或B超检查后才能确诊。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明确诊断。病情危重者应立即抗休克治疗,同时置胸腔闭式引流管,待病情改善后再摄X线胸片,以确定出血的程度和排除其他合并损伤。

无论是闭合性还是开放性胸部伤,均应警惕迟发性血胸的发生,即在伤后2天之内未发现血胸(或血气胸),在2天以后,有的达第18天才出现血胸(或血气胸),有报道发生率为11.2%。其发生原因可能为最初的血胸量少,未被发现,以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量;或闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时,骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔;或在胸腔和肺盲管伤中,异物或碎骨片由于感染或震动引起出血,等等。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。

对于早期血胸的诊断,除明确血胸存在之外,尚必须判定胸腔内出血已经停止还是仍在继续。有下列情况应考虑为进行性血胸:①经输血、补液等措施治疗休克不见好转,或暂时好转后不久又复恶化,或对输血速度快慢呈明显相关。②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸内积血后,很快又见积血增长。④红细胞血色素进行性持续下降,检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升,持续3小时以上,或第4~5小时以后仍每小时超过100~150毫升。引流出的血液颜色鲜红,温度较高。⑥凝固性血胸抽不出来,或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来,然而病情不断恶化,肺与纵隔受压严重,连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。

14 鉴别诊断

诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。

15 创伤性血胸的治疗

血胸的治疗旨在防治休克;及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染;对进行性血胸开胸探查;以及处理合并伤和并发症。小量血胸多能自行吸收,但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸,以及几次胸腔穿刺后又出现中量血胸,均应进行胸腔闭式引流术。但是,对于估计出血已经停止的中、大量血胸,例如伤后12小时以上且一般情况尚好,也可先进行胸腔穿刺,尽量多抽排净。但病人如出现面色苍白、头晕出汗胸闷不适、频繁咳嗽、脉搏细数等不良反应,立即停止操作,让病人平卧,对症处置,可逐渐缓解。这些反应常由于病人的体位不适、畏惧、疼痛或胸膜受刺激所致。对于进行性血胸,应在输血、补液及抗休克治疗下,及时进行开胸探查,根据术中所见,对胸廓的破裂血管予以缝扎;对肺裂伤进行修补;对严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除;对心脏或大血管破裂进行修复等。创伤性血胸的开胸率在闭合性伤中约占10~15%,在穿透性伤中约占18~34%。

15.1 保守治疗

如果病人处于休克状态,先要补充血容量。先快速输注晶体液1000ml和羟乙基淀粉706代血浆)400ml。经中心静脉置管测压,可作为大量补充液体时的判断指标,也可发现胸部损伤后早期休克的原因,是否由于低血容量引起或有心脏压塞的可能。小量血胸(<300ml) 一般采用胸腔穿刺抽出积血,以解除胸内压迫,防止继发感染。反复胸腔穿刺引起脓胸发生率为2.2%,胸腔闭式引流脓胸发生率小于5%。中等量血胸(<1000ml),如果没有继发感染也可自行吸收,目前多主张早期安置胸腔闭式引流管,连接水封瓶,1.96kPa(20cmH2O)负压持续吸引。使胸内积血尽快排出,肺及时膨胀,改善呼吸循环功能,并可通过胸腔引流观察出血的动态变化。胸腔积血超过1000ml,确认胸腔内无污染、异物残留和无胃肠道合并伤,可考虑自输血,采集时添加抗凝剂,输血过程中加以过滤

胸腔穿刺抽出来的血液或胸腔闭式引流出来的血液,可收集于消毒好的输液瓶内以生理盐水稀释(300毫升血液加200毫升生理盐水),过滤后回输给伤员。不论是闭合性伤还是火器伤引起的血胸病人,在战时或血源紧缺的情况下,这种自体输血方法均可采用。但是应当注意:①必须证明无污染或感染(不含有胆汁、食物或粪便等),②用无菌技术收集血液,并经过滤,③输入量最好不超过自体血容量的1/4,以免影响凝血机制,④一般主张在伤后24小时以上的血胸血不宜再行回输,但有人认为对闭合性血胸在伤后2~3天之内者仍可应用。目前国内外已研制出多种自体输血器。

15.2 手术治疗

对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术,清除血块和积血,剥除脏壁层胸膜表面的纤维膜、检查胸内脏器、膨胀肺、冲洗胸腔、放入适量抗菌素、安装胸腔闭式引流。手术宜在伤后3~4周内进行。

大量血胸(>1000ml)引起休克的病人,经各种有效抢救措施无满意反应,应立即剖胸手术。如果病人经补充血容量后血压尚能维持,有下列情况者也应剖胸手术:①经胸腔闭式引流后2~3h,每小时引流量仍在150ml以上;②出血量仍持续增加,无减少趋势;③胸腔内有大量凝血块;④左侧血胸伴纵隔增宽,怀疑主动脉弓破裂可能;⑤胸内异物形状尖锐,位于大血管旁,有可能引起再次出血。

手术取后外侧切口,第5肋床进胸,在危重病人先不考虑胸壁出血。开胸后清除血凝块。在心脏和大血管区域寻找出血部位,如能手指压迫控制出血,则快速输血使血压回升至正常水平,处理缝闭出血点。肋间动脉或胸廓内动脉出血时用手指压迫控制的同时,缝扎出血部位远、近端。肺组织撕裂不能自行停止出血时,通常用缝合修补术。除非肺组织严重撕裂或大的肺间血管破裂,尽量不作肺叶切除。

有的血管破裂出血或肺与支气管破裂漏气,可被凝固性血胸封住而停止,在血块清除以后又可发生,术中应注意检查。有人对早期凝固性血胸行胸膜腔内注入链激酶,24小时以后将已溶解的积血抽出,可根据情况重复注射及穿刺。如已放置闭式引流,注药后将引流管夹闭并平卧8小时后再行放开,疗效亦满意。注入链激酶后常有体温上升,且常与用药多少一致。对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术,一般在伤后5周左右进行,过晚则手术困难或肺难以复张。对于中、大量血胸病人以及开胸手术病人,需要常规应用抗菌素。

电视胸腔镜手术(VATS)同样适用于胸廓及肺表面活动性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其优点为操作简便,损伤小。

15.3 血胸伴感染的处理

胸腔积血可引起中等度发热白细胞增高,须与血胸伴感染相鉴别:①血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。②溶血法检查:抽出的胸腔积血1毫升放入试管内,加蒸馏水5毫升(自来水亦可),混合后放置3分钟,若溶液淡红而澄明,表示无感染,若混浊且有絮状物,则多已感染。③涂片法检查:将抽出的积血涂片行红、白细胞计数,正常红、白细胞之比例为500∶1,若低于比值即白细胞计数上升,达到100∶1时即认为有感染。④细菌学法:抽出的积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性,则确定感染,并可作抗菌素敏感试验,为选用抗菌素治疗作参考。对感染性血胸按急性脓胸处理,尽早作胸腔闭式引流术。凝固性血胸和纤维胸并发感染,或脓胸粘连形成多房性,应尽早行开胸手术清除脓性纤维素块和血块,并行肺皮层剥脱。全身应用足量、对细菌敏感的抗菌素。

16 相关药品

氧、羟乙基淀粉

治疗创伤性血胸的穴位


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  • 评论总管
    2019/10/15 7:37:36 | #0
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本页最后修订于 2013年6月15日 星期六 23:39:19 (GMT+08:00)
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2019/10/15 7:37:36