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创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径(2019年版)

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1 拼音

chuàng shāng xìng bì hé xìng yìng nǎo mó wài xuè zhǒng lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径(2019年版)


4.1 一、创伤闭合硬脑膜外血肿临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为创伤性闭合性硬脑膜外血肿(ICD-10:S06.401)。

硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现

(1)病史:一般均有外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性闭合性硬脑膜外血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态。

(2)意识障碍:伤后多数为原发性昏迷继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;可出现中间清醒期。

(3)颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,呕吐和躁动较常见,生命体征变化比较明显(库欣反应)。

(4)脑疝症状:常见于特急性创伤性闭合性巨大硬脑膜外血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。

(5)局灶症状:较多见,早期即可因脑挫伤或(和)血肿压迫引起偏瘫、失语。

2.辅助检查

(1)头颅CT扫描(含骨窗像):典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义。

(2)疑有后颅窝血肿,CT扫描伪影严重时,考虑行急诊MRI检查。

(3)实验室检查:血常规凝血功能输血前ICT。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.创伤性闭合性硬脑膜外血肿诊断明确,选用骨瓣开颅血肿清创术

(1)临床有颅内压增高症状或局灶性症状。

(2)幕上血肿>30ml,颞区血肿>20ml,幕下血肿>10ml。

(3)患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。

2.需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如患者家属不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

4.对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当立即复查头颅CT,并重新评价手术指征。

4.1.4 (四)标准住院日为≤12天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断符合ICD-10:S06.401创伤性闭合性硬脑膜外血肿疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

4.1.6 (六)术前准备(入院当天)

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规,血型

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质血糖感染性疾病筛查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)。

(3)心电图、胸部X线平片。

(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情,建议选择的检查项目

(1)颈部或全身其他部位CT扫描、头颈部MRI检查。

(2)腹部B超,心肺功能评估。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一代、第二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

4.1.8 (八)手术日为入院当天

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉

2.手术方式:硬脑膜外血肿清除术。

3.手术内置物:颅骨固定材料、引流系统、颅内压探头等。

4.术中用药:抗菌药物、脱水药止血药,酌情应用抗癫痫药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

4.1.9 (九)术后住院恢复≤11天

1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部或全身其他部位CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超,头颈部CTA或MRA,头部MRI。

3.术后用药:抗菌药物、脱水药,酌情应用预防性抗癫痫药。

4.每2~3天手术切口换药一次。

5.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。

4.1.10 (十)出院标准

1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。

2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和(或)合并症,可以转院继续康复治疗

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.2 二、创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为创伤性闭合性硬脑膜外血肿(ICD-10:S06.401)

行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日     标准住院日:12天

时间

住院第1天

(手术当天)

住院第2天

(术后第1天)

住院第3天

(术后第2天)

主要诊疗工作

o 病史采集,体格检查,完成病历书写

o 术前相关检查

o 上级医师查看患者,制订治疗方案,完善术前准备

o 向患者和(或)家属交代病情,签署手术知情同意书

o 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成手术记录及术后记录

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 切口换药

o 观察切口情况

o 观察引流液性状及引流量(有引流时)

o 复查头颅CT,评价结果并及时采取相应措施

o 完成病程记录

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 观察引流液性状及引流量,决定是否拔除引流管(有引流时)

o 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

临时医嘱:

o 备皮(剃头)

o 抗菌药物皮试

o 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖

o 感染性疾病筛查

o 头颅CT扫描

o 心电图、胸部X线平片

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后流食/鼻饲

o 抗菌药物预防感染

o 补液治疗

临时医嘱:

o 血常规、肝肾功能、电解质、血糖

o 头颅CT

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后流食/鼻饲

o 补液治疗

主要护理工作

o 入院护理评估及宣教

o 完成术前准备

o 遵医嘱完成术前化验检查

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o 遵医嘱给药

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o 观察引流液性状及记量(有引流时)

o 遵医嘱给药

o 遵医嘱完成化验检查

o 进行心理护理及基础护理

o 预防并发症护理

o 完成术后指导及用药宣教

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o 观察引流液性状及记量(有引流时)

o 遵医嘱给药

o 进行心理护理及基础护理

o 预防并发症护理

o 完成护理记录

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名






时间

住院第4天

(术后第3天)

住院第5天

(术后第4天)

住院第6天

(术后第5天)

住院第7天

(术后第6天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 完成病程记录

o 根据病情停用抗菌药物

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 切口换药、观察切口情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 完成病程记录

o 查看化验结果

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后半流食/鼻饲

o 抗菌药物(酌情停用)

o 补液治疗

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后半流食

o 拔除引流管后,患者情况允许,可停用抗菌药物

o 补液治疗

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后半流食

o 补液治疗

临时医嘱:

o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后普

o 补液治疗

主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况

o 遵医嘱给药

o 遵医嘱完成化验检查

o 进行心理护理及基础护理

o 预防并发症护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况

o 遵医嘱给药

o 预防并发症护理

o 基础护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及观察切口敷料情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者肢体功能锻炼

o 遵医嘱给药

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 基础护理

o 观察患者一般状况及观察切口敷料情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者肢体功能锻炼

o 遵医嘱给药

o 预防并发症护理

o 基础护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名





医师签名






时间

住院第8天

(术后第7天)

住院第9天

(术后第8天)

住院第10天

(术后第9天)

住院第11天

(术后第10天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o 复查头颅CT

o 完成病程记录

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 评估复查CT结果

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 临床观察神经系统功能恢复情况

重点医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后普食

o 补液治疗

临时医嘱:

o 头颅CT


长期医嘱:

o 一级护理

o 术后普食


长期医嘱:

o 一级护理

o 术后普食


长期医嘱:

o 一级护理

o 术后普食


主要护理工作

o 观察患者一般状况观察切口敷料情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者肢体功能锻炼

o 遵医嘱给药

o 预防并发症护理

o 基础护理

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者肢体功能锻炼

o 预防并发症护理

o 基础护理

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者肢体功能锻炼

o 预防并发症护理

o 基础护理

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者肢体功能锻炼

o 预防并发症护理

o 基础护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名





医师签名





时间



住院第12天

(术后第11天)

主要诊疗工作

o

o 临床观察神经系统功能恢复情况

o 确定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事项、复查日期

o 通知出院处

o 开出院诊断书

o 完成出院记录

重点医嘱

o

o

o 通知出院

主要护理工作

o 出院指导

o

o 完成出院指导

o 完成护理记录

o 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

1.

2.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名




5 临床路径下载

创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径(2019年版).doc

创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径表单.doc


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开放分类:临床路径2019年版临床路径神经外科临床路径
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  • 评论总管
    2021/1/27 2:38:26 | #0
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本页最后修订于 2020年2月5日 星期三 9:21:03 (GMT+08:00)
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