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抽吸刮宫术

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1 手术名称

抽吸刮宫术

2 抽吸刮宫术的别名

吸刮术;suction and curettage;真空刮宫术;suction curettage;aspiration curettage of uterus

3 分类

产科/计划生育手术/人工流产术

4 ICD编码

69.5102

5 概述

抽吸刮宫术用于人工流产。 计划生育手术包括节育、绝育及复孕手术。节育手术常用的有宫内节育器放置术及取出术、早孕期人工流产术及中期妊娠终止术。绝育术是采用手术方法阻断生育能力达到永久性避孕的目的,女性常用的有输卵管结扎术。复孕术是对妇女因输卵管阻塞引起的不孕或因输卵管结扎术后由于某种原因要求再生育而行的精细的整形术,是属于计划生育范畴的一种手术。手术要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受,因而要严格掌握适应证。操作要求遵循准、轻、细的原则,尽量减少组织损伤,减少并发症。

人工流产术是指在妊娠12周以内,用人工的方法终止妊娠者。需根据妊娠周数采取不同的方法施行手术。妊娠10周之内,胎盘尚未形成,可用吸刮术,妊娠11~12周,胎盘已形成,此时,应行钳刮术

6 子宫的解剖

子宫解剖及早孕的超声表现见下图(图11.3.2.1-1~11.3.2.1-3)。

7 适应症

抽吸刮宫术适用于:

1.妊娠10周以内需终止妊娠而无禁忌证者。

2.因某种全身性疾病不宜妊娠者。

8 禁忌症

1.急性生殖器宫炎症,重度子宫颈糜烂

2.全身疾病的急性阶段。

3.全身情况不良不能承受手术者,需住院治疗,待病情稳定后方可手术。

4.体温在37.5℃以上者。

9 术前准备

1.详细询问病史,核对末次月经日期。

2.体格检查  测体温、脉搏血压,作全身及妇科检查

3.化验检查  核对尿妊娠试验,作阴道分泌物滴虫、真菌清洁度化验。有严重贫血血液病者应查血常规,出凝血时间血小板计数血型,必要时备血。

4.有条件者,作B超检查,了解胎囊着床位置,还可早期发现异位妊娠或子宫畸形

5.排空膀胱

10 麻醉和体位

一般不需麻醉,初孕妇宫颈过紧者可作宫颈局部麻醉。取膀胱截石位

11 手术步骤

11.1 1.阴道内诊

外阴阴道消毒,铺巾后再作一次阴道内诊,以明确子宫位置及大小。人工流产术时的位置一般以水平或前倾位为佳,若子宫极度后倾后屈者,先以一手中、示两指自后穹窿轻轻向上推宫体,另一手自腹部将推上之子宫底部向耻骨联合方向扶至水平位或轻度前倾位(图11.3.2.1-4)。

11.2 2.探测宫腔

用阴道窥器扩开阴道,暴露宫颈,以碘酒、乙醇消毒宫颈及宫颈管,钳夹宫颈前唇,左手固定宫颈钳(图11.3.2.1-5),右手以执笔式持子宫探针按子宫倾屈方向探测宫腔的深度及进一步确定子宫倾屈的程度(图11.3.2.1-6)。

11.3 3.扩张宫颈

左手持宫颈钳向外牵拉,右手持扩张器按已探知的子宫倾屈方向扩张宫颈(图11.3.2.1-7),扩张的程度可根据所需用吸引管的粗细而定。妊娠6周内用3号吸引管,一般不需扩张宫颈;已产妇、孕8周内宫颈较松者用5号吸管,往往也不需扩张宫颈。扩张宫颈时,扩张器的尖端涂滑润剂,按扩张器号的次序排列由小到大,一般自3~4号开始,依次递增半号,双手配合,用力均匀,扩张器通过子宫内口即止。宫颈内口较紧,扩张困难者不可强行通过,可用1%普鲁卡因作宫颈两旁注射,每侧3~5ml,或用1%利多卡因棉签放宫颈管内半分钟后再慢慢扩张。宫颈扩张通常要超过吸引管的半号至1号。

11.4 4.负压吸引

①选择吸引管:已探知的宫腔深度可作为选择吸引管的参考,一般宫腔<10cm,可用3~5号吸引管,10~11cm可用6号,11.5~12.5cm可用7号,>12.5cm者,应用8号吸引管。②调整负压:将负压吸引器的负压调整在53.0~66.0kPa(400~500mmHg),将橡皮管的一端接上吸引管,另一端由助手接在负压吸引器的贮液瓶上,先作负压试验,将吸引管放入无菌水杯内,水被吸入(图11.3.2.1-8);或用示指腹侧堵住吸引管的侧孔,感到手指被吸力所吸引,证实确为负压后,关闭吸引器。③吸引:将吸引管顺宫腔的方向轻轻放入达宫底部再退出1.5~2cm,将吸引管的侧孔朝向宫腔的前后壁,寻找胚胎着床处(图11.3.2.1-9),开动负压吸引,将吸引管上自宫底下至子宫内口,按顺序上下移动,至手中的吸引管传出震动感,为胚胎、绒毛被吸入的标志;然后再吸引宫腔四腔,当子宫壁有粗糙感,宫腔缩小,吸引管紧贴宫壁,活动受限时,表示妊娠物已吸净,关闭负压、取出吸引管。

11.5 5.清理宫腔

一般妊娠6~8周,只用负压吸引即可,如妊娠周数稍大或疑有绒毛、蜕膜未吸净时,可用小刮匙轻轻搔刮宫壁一周(图11.3.2.1-10),按顺序自宫底至宫内口搔刮,重点为子宫两角(图11.3.2.1-11)。刮净后再用探针测量子宫腔大小,以了解子宫收缩情况。吸刮完毕,取下宫颈钳,消毒宫颈,如钳夹处有出血,可用纱布压迫片刻止血,取出纱布、取下窥器。

11.6 6.检查吸出物

将吸出物倒入滤网内滤过或放入盛水的容器内,检查绒毛与蜕膜量,绒毛呈棉絮状漂浮于水面。如吸出物少于妊娠周数或无绒毛时,应再用小号吸引管或小刮匙吸刮宫腔,如仍不能确定有无绒毛,应将全部刮出物作病理检查。

12 术中注意要点

12.1 1.负压吸引

吸引前必须作负压吸引试验,确实排除正压后方可使用。负压吸引时间不宜过长,次数不宜过多。孕8周以内,吸管旋转1~2次即可,每次需30~40s。孕10周左右则需吸2~3次,每次约40~50s,每次吸引时间最多不超过1.5min。遇有大块组织堵住吸管而牵出困难时,可将组织带到宫颈外口,再用胎盘钳夹出,或换一大号吸引管吸引。如吸遍宫腔仍无吸出物时,应进一步检查,如为子宫过度倾屈,应平拉宫颈钳,将宫颈与宫体保持平行位,调整吸引管的弯度再吸或改用钳夹、钳刮术。如为双子宫应重新换另一侧子宫吸引。

12.2 2.正确使用负压吸引管

吸引管放入宫腔时,必须关闭负压开关,或将橡皮管夹住,且勿带负压进出子宫颈,以防宫颈内膜损伤,引起宫颈粘连,带负压进出宫颈可引起迷走神经兴奋发生人工流产综合征。吸引管如在宫腔内遇到阻力,活动困难或吸引管吸宫壁不易抽出时,需关闭负压,拔掉连接的橡皮管。吸刮要适度,负压吸引的压力一般控制在53.0~66.0kPa(400~500mmHg),最大不得超过80.0kPa(600mmHg),负压过大可增加出血量,吸引管不易出入,易造成损伤;负压过低,不易吸住胎囊,会增加吸引次数,延长手术时间,增加出血量。吸刮过度可损伤子宫内膜基底层,形成创面长期出血或致宫腔粘连。

12.3 3.预防感染

所有进入宫腔的器械,不要触碰阴道壁,以防将细菌带入宫腔引起感染

12.4 4.防止损伤

子宫探针、宫颈扩张器、吸引管、刮匙及胎盘钳进入宫腔均应顺子宫自然倾屈度轻轻进入,遇有阻力不可大力推进,以防宫颈裂伤或子宫穿孔

12.5 5.检查吸出物

确未见到绒毛或病理诊断仅有蜕膜组织,应随诊排除有无漏吸或宫外孕

13 术后处理

抽吸刮宫术术后做如下处理:

1.术后在观察室观察30min~1h,注意阴道流血量及全身情况,如无异常方可离去。如流血多或全身情况衰弱者应注意观察。

2.术时若吸宫不全,部分绒毛仍可附着在子宫壁,影响子宫收缩及内膜修复,术后流血量多或伴有腹痛症状轻者,用宫缩剂及抗生素多能治愈,如治疗无效,阴道流血持续2周以上,应作妇科内诊及B超检查,宫腔内如有残留物应再次作清宫术

14 并发症

14.1 1.出血

一般出血量不超过50ml。如出血量超过200ml,即称为人工流产时出血。造成出血的原因多数是由于妊娠月份大,选用的吸引管细,负压太低,部分绒毛与宫壁分离而大块组织不能被迅速吸出致子宫收缩不良,胎盘附着处的血窦开放而引起。应尽快吸出妊娠物,宫颈注射缩宫素10U,一般出血即可停止。器械损伤引起的出血应查明损伤部位,采取相应止血措施。

14.2 2.人工流产综合征

手术时器械扩张宫颈过速,吸引负压过大,宫壁受到机械的刺激后引起强烈收缩,引起迷走神经兴奋,释放大量乙酰胆碱,对心血管产生的一系列症状:术中心率减慢至60/min以下,同时出现恶心呕吐胸闷头昏面色苍白、出冷汗等症状,血压下降至10.7~8.0kPa(80/60mmHg)以下。此时可肌肉静脉注射硫酸阿托品0.5mg或654-2山莨菪山莨菪碱20mg,吸氧,一般预后佳。轻症者大部分病人术后休息10余分钟可自行恢复。

14.3 3.损伤

包括子宫穿孔及宫颈裂伤。妊娠期子宫较软,宫壁较薄,特别是哺乳期或长期口服避孕药失败而妊娠的子宫更加柔软、菲薄,术中容易穿孔。子宫过度倾屈、瘢痕子宫、双子宫单宫颈,反复多次人工流产者,尤应注意预防子宫穿孔。进入宫腔的器械用力过猛、遇到阻力强行通过、吸引及刮宫过度都可引起子宫穿孔。如果所用的器械进入宫腔超过原来所探测的宫腔深度或病人突感下腹部剧痛时,则应考虑到子宫穿孔,此时应立即停止操作。如为探针穿孔又无明显的自觉症状,可肌注或宫颈注射缩宫素10U,观察1~2周,穿孔常可自愈,然后再做人工流产钳刮术或在B超引导下进行吸刮术。由宫颈扩张器或吸引管穿孔,需住院观察,给予抗生素及宫缩剂,如穿孔较大,有明显的内出血或疑有肠管损伤时,应作剖腹探查,根据损伤程度进行处理。宫颈裂伤多发生于宫颈坚硬强力扩张时,宫颈扩张较困难突感阻力消失或伴有宫颈出血。要考虑到有宫颈裂伤的可能,应检查裂伤的大小及深浅,如为小的裂伤,用纱布压迫止血即可,如为宫颈全层裂伤,用1号铬制肠线作间断缝合。

14.4 4.感染

术前患内外生殖器炎症或手术时无菌技术不严格,细菌侵入子宫壁创面而引起的感染。如手术后体温高达38℃以以上,有急性炎症应及时住院治疗。

14.5 5.漏吸

如胚胎绒毛未能吸出致妊娠继续发育,应重新作人工流产术。

14.6 6.术后远期并发症

远期并发症指手术28d以后所发生的与本次妊娠终止术有关的并发症。如宫腔粘连、宫颈粘连、子宫内膜异位症、输卵管炎症阻塞、卵巢功能障碍等。感染是人工流产的重要并发症,也是导致继发不孕的重要因素之一。术前有感染因素存在,术后发生盆腔炎症的可能性比无感染存在者要大得多。由于感染最后导致输卵管阻塞粘连。

前置胎盘及胎盘植入亦为人工流产的晚期并发症。由于人工流产子宫内膜损伤,引起内膜瘢痕及萎缩,当受精卵种植时,为取得足够的营养,胎盘面积扩大延伸到子宫下段继之发展为前置胎盘。内膜损伤引起子宫下段蜕膜组织缺损,绒毛侵入肌层引起植入胎盘。有报道人工流产次数越多,再次妊娠间隔时间越短,其并发症越多。人工流产术后一年内再次妊娠前置胎盘,胎盘植入的机会增多,可能与子宫内膜在一年内修复不全有关。因此,人流术后应注意避孕,最好一年内不再妊娠,以防远期并发症的发生。

人工流产(负压吸引)与药物流产均为避孕失败的补救措施。人工流产适于5~10周的妊娠,由于手术简易、操作时间短,应用药物全身麻醉后受术者无痛苦,但因器械进入宫腔操作,不可避免地损伤子宫内膜,致术中、术后近、远期并发症。药物流产使用已有20年的历史,由于不需手术,可接受性强,适用于终止孕≤49d的妊娠、剖宫产后、哺乳期、子宫畸形、手术后瘢痕子宫、受术者精神高度紧张、怕痛苦不愿接受手术者。药物流产由于蜕膜排出缓慢,妊娠物排出不全,阴道出血时间长,有些病例最终还需行清宫术,增加了感染的机会,再行清宫也使子宫内膜受到损伤。出现与负压吸引人工流产术后相同的远期并发症。药物流产引起的继发不孕目前尚无前瞻性研究,但文献已有临床病例报道。日常工作中也遇到不少此类病例。总体而言,无论是人工流产或是药物流产均有较多的并发症。术中及远期并发症的发生率约为2.1%~2.7%不等。对未产妇有一定的不安全性。对孕前月经紊乱、盆腔感染的病例更为不利。由于宣传上的误导,部分人对人工流产持草率态度,在短期内反复进行,这无疑增加了各种并发症的发生率。妇科工作者应从正面宣传避孕着手,严格掌握人工流产的适应证,积极预防及治疗并发症。

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  • 评论总管
    2018/5/21 13:22:13 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:08:13 (GMT+08:00)
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