1 拼音
zhòng jiàn dìng gù dìng
2 英文参考
reconstruction nailing
3 手术名称
重建钉固定
4 别名
重建钉固定术
5 分类
骨科/下肢骨折切开复位及内固定/股骨粗隆下骨折的手术治疗
6 ICD编码
79.3510
7 概述
股骨粗隆下骨折系粗隆部骨折的一部分，骨折在小粗隆下，按Seinsheimer分类有5型，Ⅰ型骨折无移位或移位＜2mm，Ⅱ型又分Ⅱa横骨折，Ⅱb螺丝骨折小粗隆在近骨折块，Ⅱc螺旋骨折小粗隆在远骨折块，Ⅲ型3块骨折，小粗隆掉下来或粗隆下外侧骨皮质有三角骨块，Ⅳ型粉碎骨折，未及小粗隆，Ⅴ型粗隆下加粗隆间骨折，向上至大粗隆，Russell和Taylor分类，ⅠA骨折由小粗隆下，向上斜至大粗隆嵴下，ⅠB骨折线同A＋小粗隆分离，ⅡA骨折线由小粗隆下向上至大粗隆窝，ⅡB同ⅡA＋小粗隆骨折并分离（图3.5.4.2-0-1）。
8 适应症
重建钉固定适用于：
1.粗隆下骨折累及小粗隆但未被波及大粗隆（Ⅰ-B）是重建钉最好的适应证；
2.股骨分段骨折向上累及干骺端也是良好适应证；
3.粗隆下骨折，不愈合或畸形愈合；
4.也可用于股骨颈骨折和股骨干骨折。
9 禁忌症
不适用累及大粗隆的骨折，特别是冠状面的骨折，除非将大粗隆先固定，也禁忌用于儿童，因其将破坏骺线。
10 术前准备
1.照患髋及股骨干的正侧位X线片和健侧同样X线片，用以测量重建钉的长度，同时还要明确大粗隆无骨折。
2.伤后如不立即手术，应行牵引，以防短缩，特别是粉碎骨折，术中强力牵引可能损伤会阴或坐骨神经。
3.重建钉的直径从10～16mm，长度24～50cm，分左右两侧以适应股骨前弓和股骨颈的前倾角，上端锁钉有8°～15°的前倾，以适应前倾角入头中，系滑动松质骨螺钉，直径6.4～8.0mm，其颈干角从125°～135°，大颈干角的钉置入较难，小颈干角钉的滑动较少，远端锁钉直径4.5～6.5mm，主钉长度应达股骨下干骺端。
11 麻醉和体位
根据病人情况选择全麻或硬膜外麻醉。
平卧于骨折台上，健肢外展，患肢内收屈曲15°于牵引架上，并稍内旋15°，亚洲人可能要达20°～30°，患侧臀后置小枕以防骨折处后掉，在C形臂X线监视下，将骨折复位。
12 手术步骤
以闭合穿钉为例：
1.在大粗隆近侧做10cm直切口，切开臀大肌筋膜，沿肌纤维分开，触及大粗隆尖和梨状窝，正确的进钉点是梨状窝并稍偏前3～4mm，因股骨颈起于股骨偏前，如此则有利于股骨头螺钉的置入，于此处插入3.2mm螺纹导针进入大粗隆在正位和侧位上导针均居于中线，在导针上套上扩髓器，向下扩大髓腔至大粗隆下缘股骨髓腔处（图3.5.4.2-1）。
2.将导针和扩髓器抽出，换上球形头导针，沿扩髓骨洞插至股骨上端髓腔，球形头导针的头部直径不能大于股骨髓腔狭窄部，将球形头后部稍折弯，向下插入至骨折处，使之正对住骨折远端内侧皮质外，在C形臂X线机监视下，如导针的正位与侧位均在髓腔中央，则整复骨折使球形导针进入远端髓腔，向下至股骨髁（图3.5.4.2-2）。
3.用扩髓器沿导针扩髓，每次增加0.5～9.0mm且比重建钉直径至少粗1mm，如果股骨前弓较大或骨折线向下延伸较多，则扩髓比重建钉粗1.5～2.0mm。不可选用粗于扩髓的重建钉，将股骨近端8mm髓腔再扩大至15mm，以接纳重建钉近端较粗部分，在扩髓过程中，切记勿将大粗隆入口扩大，方法是在插入和拔出扩髓器时用开口槌（slotted hammer）或其他器械保护大粗隆开口（图3.5.4.2-3，3.5.4.2-4）。
重建钉的长度由两种方法确定，导针法或钉长尺，导针法系术中插导针至髌骨上缘或股下骺线的长度，钉长尺是术前测量健肢股骨的粗隆尖至髌骨上缘的长度（图3.5.4.2-5）。
4.将髓腔交换管（medullary exchange tube）套在球形头导针上插入髓腔保持骨折复位，抽出球形头导针，换进重建钉导针，再将髓腔交换管抽出（图3.5.4.2-6）。
5.将选好的重建钉按上插入器套在导针上，使重建钉的前弓向前，近端头钉孔指针朝向外侧，在C形臂X线监视上，手握住控制杆，每次1～2cm逐渐向前推进重建钉，不可用槌击，至合适长度，（图3.5.4.2-7，3.5.4.2-8）。由于股骨近端解剖，人与人不同推进重建钉要很小心，随时根据情况调整，使近端两个钉孔正对着股骨颈和头，此点在测量重建钉长度时即需注意到，在大粗隆皮表做出标记，使钉孔方向正对着股骨头中心，并且旋转主钉使在侧位上，钉孔正对着股骨头中央是关键（图3.5.4.2-9～3.5.4.2-11）。先将下位钉孔插入导针至头中，再插入上位钉孔的导针至头中，位置理想后，沿导针扩大骨孔至软骨下5mm，然后拧入股骨头钉至软骨下5mm，为了隐定，股骨头钉的螺纹部应进入股骨头的松质骨中，2钉均拧入后近端锁钉完成。
6.C形臂X线透视重建钉的全长，骨折位置和长轴线，以及远端锁钉孔，置入远端锁钉。
注意：在按锁钉过程中，如果头内置入两个钉有困难，可仅置入1个头钉，使之在头中央，如果太靠近股骨颈下缘，由于骨质较硬，进钉将很困难（图3.5.4.2-12）。
13 术后处理
闭合穿钉，失血不多，术后全身情况较好者可起床活动，除粉碎骨折外，拆线后可渐下地活动，在闭合穿钉的感染率很低（1%），一旦感染，应用抗生素，待骨折愈合后，拔出重建钉。主钉断钉表示骨折未愈合，近端锁钉失败或退出，表明钉位不准或骨质太松，需更换头钉，远端锁钉断表示在骨折愈合前负重太大。