1 拼音
chǐ gǔ hòu qián liè xiàn jīng náng qiē chú shù
2 英文参考
retropubic prostatovesiculectomy
3 手术名称
耻骨后前列腺精囊切除术
4 分类
泌尿外科/前列腺手术/前列腺癌的手术治疗
5 ICD编码
60.5 01
6 概述
对耻骨后前列腺精囊切除术，多数泌尿科医生比较熟悉，此径路可探查盆腔淋巴结，若需要局部扩大手术，如盆腔淋巴结清除术、输尿管再植、膀胱切除合并尿流改道，也较方便。外括约肌损伤可能性较小，切除精囊及其筋膜较容易。这一手术的缺点是对病人损伤较大，可能出血较多，不能翻转前列腺检查前列腺的后面，膀胱尿道吻合位置深，技术上较困难（图7.5.2.1-1）。
7 适应症
肿瘤局限于前列腺包膜内的A、B期患者，以及无转移征超出前列腺包膜的C期前列腺癌，患者年轻、体质好。对手术的耐受力较好者可采取经耻骨后前列腺精囊切除术。
8 术前准备
由于根治性前列腺切除术直肠损伤的机会较多见，术前肠道准备很重要。术前1d流质饮食，服用泻剂并清洁灌肠。手术清晨灌肠后，用0.1%多粘菌素B溶液50～100ml保留灌肠，进手术室前排出上述溶液，再灌入少量0.1%多粘菌素B溶液。
9 麻醉和体位
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。体位取平仰卧位，骶部垫高使骨盆略倾斜，以便盆底显露较好，便于静脉出血的止血和膀胱尿道吻合。两下肢分开支架固定，便于助手检查直肠。手术台一端放下，肩部支架固定（图7.5.2.1-2）。
10 手术步骤
1.切口 插入30ml气囊导尿管，作为手术时标记。下腹正中直切口，切口下端达耻骨联合下缘。分开腹直肌，部分切断腹直肌在耻骨上附着点，以扩大切口。推开膀胱前脂肪和腹膜反折。耻骨联合下方显露受限制时，可经骨膜下楔形切除耻骨约3cm，可用骨锤、骨凿或骨锯切除，术毕骨块不必植回，不影响骨盆的稳定性。
2.切断耻骨前列腺韧带 耻骨前列腺韧带由盆内筋膜组成，含有膀胱颈的肌纤维，断端可以收缩，靠前列腺表面的残端不能看见，耻骨前列腺韧带之间有阴茎背静脉，韧带周围有前列腺静脉丛，这些静脉易撕伤造成难以控制的出血，因此，切断韧带时需十分小心。由于韧带位于骨盆深部，不易看见只能用手触摸。用示指触及一硬韧的无血管的索状组织即为该韧带，轻轻的从该组织下面通过示指，用长弯剪刀尽可能靠近耻骨剪断，因耻骨端通常缺乏静脉，可避免大的出血。如果示指不能在韧带后面通过，则必须靠近耻骨小心地盲目切断韧带。阴茎背深静脉浅支走行于耻骨前列腺韧带之间，在前列腺和膀胱颈上方中央，切断耻骨前列腺韧带时，必须结扎该静脉，否则在切断尿道和附近组织时会发生严重的出血。如果发生出血，迅速用纱布或明胶海绵压迫止血。
3.切断前列腺尖部尿道 耻骨前列腺韧带切断后，牵拉前列腺，部分膜部尿道能拉出尿生殖膈。用手触摸留置导尿管，尿道容易辨认。紧贴留置导尿管，用手指或弯血管钳游离前列腺部尿道与膜部尿道连接部，一般不会损伤直肠。如癌肿离前列腺尖部有一定距离，则留下远端前列腺包膜0.5cm。这一钮扣样组织便于与膀胱颈吻合，减少膜部尿道损伤和术后尿道狭窄的机会，因它含有肌肉和弹性纤维，因此还可增加术后尿控制能力。切开前列腺尖部尿道的前面1/2，拉出并切断导尿管，拔去其远侧端导尿管。血管钳夹住气囊侧导尿管作牵引，然后用手指或弯血管钳垫在尿道后方，切断尿道的后半部分或前列腺尖部钮扣状包膜（图7.5.2.1-3）。前列腺尖部钮扣状包膜内的腺组织需清除干净。
4.游离前列腺和精囊 牵引导尿管气囊抬高前列腺，切断与直肠相连的纤维组织和部分直肠尿道肌，将荻氏筋膜融合部分与直肠壁分开，接着，可从荻氏筋膜前、后层之间或直肠与荻氏筋膜之间进行钝性分离，直到精囊的上端（图7.5.2.1-4）。游离前列腺和精囊时，必要时助手可用示指插入病人直肠内，引导术者游离，则更为安全。
5.切断膀胱颈 如果前列腺癌未侵犯膀胱颈，应保留膀胱颈。膀胱颈与前列腺的连接处可锐性切断，直至尿道（图7.5.2.1-5）。为防止误伤输尿管，可在切断膀胱颈之前双侧输尿管插入输尿管导管。尿道后壁的切断应在分隔膀胱和前列腺的筋膜中间平面，不应该暴露精囊而应该留一层筋膜覆盖。其方法是用一手指紧贴膀胱壁一侧和对侧的血管钳穿过相会合。
当癌肿侵犯膀胱颈时，应切除一圈膀胱颈。前壁切除约一指宽，后壁即使有肿瘤侵犯，也不能切除更宽的组织，除非输尿管再移植。切开三角区和寻找精囊表面的分离平面时，常有明显的出血，为避免损伤输尿管，分离时应始终看清输尿管口。可用血管钳在三角区下面分离，从膀胱两侧向中间进行，找到正确的分离平面。亦可用手指从精囊后面抬高三角区，用剪刀或电刀分离，找到精囊表面的筋膜。
精囊表面的平面找到以后，将前列腺向上方牵引，钝性分离膀胱底部，使其与精囊分开。继续提起前列腺并分离粘连组织，即可暴露前列腺后缘两侧的血管，此时助手应插一手指入直肠以作引导，避免损伤直肠。血管蒂用血管钳双重钳夹，切断后贯穿缝扎或双重结扎（图7.5.2.1-6）。游离输精管近中间部位并切断结扎，前列腺、精囊整块组织即可完全切除。
仔细检查直肠有无损伤，静脉注射靛胭脂，观察有无输尿管损伤。
6.膀胱颈尿道吻合 从尿道插入气囊尿管，找到膜部尿道断端，并将气囊端送入膀胱内。以3-0可吸收线吻合膀胱颈和尿道（图7.5.2.1-7）。一般上下左右各缝一针，病人放到水平位，膀胱颈和尿道靠拢后再打结，在吻合完毕后，注水充盈气囊。
有时膜部尿道与膀胱颈吻合十分困难，遇此情况，也可不行直接吻合，只有靠轻轻牵引气囊尿管使膀胱颈与尿道接近，术后病人取头高脚低位，一般可取得良好效果。如果前列腺尖部留有一圈钮扣状包膜，则可进行满意的对端吻合。
如果膀胱颈切除一圈后，膀胱颈口过大，则用可吸收线间断缝合缩小膀胱颈口至1.5cm左右，注意不要损伤输尿管口，尽量使新的膀胱颈和尿道在无张力的情况下接近并进行吻合。因三角区较固定，有时需游离膀胱顶部。另一种方法是缝闭原膀胱颈口，在膀胱颈上方开一新口，与尿道吻合（图7.5.2.1-8）。如果膀胱颈不能在无张力情况下与尿道吻合，则可裁剪膀胱壁并做成一管状瓣与尿道吻合（图7.5.2.1-9）。吻合后张力过大者，可用直针穿上4号丝线穿过膀胱壁和尿生殖膈，缝线距吻合口1.0cm，以免损伤尿道外括约肌，穿出会阴皮肤，固定在小纱垫上。
7.放置引流、缝合切口 膀胱两侧各置橡皮管引流条1根，戳创引出。伤口按层间断缝合。气囊导尿管妥善固定。
11 术后处理
1.术后输液，应用抗生素，保持导尿管引流通畅，软化大便，预防术后心肺并发症。
2.引流条一般术后4d左右拔除，如引流液较多或膀胱尿道吻合欠满意，可适当延长引流时间。
3.如果吻合满意，导尿管术后10d左右拔除，如果膀胱尿道吻合不满意，导尿管至少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续应用1周。
4.术后尿道扩张：膀胱尿道吻合良好，术后病人排尿满意，尿常规正常，可在术后3个月试扩1次，以后根据具体情况决定。如果吻合欠满意，一般拔管后1周试扩，以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管，如果需用金属扩张器，应用丝状探条接跟踪扩张。
12 述评
1.早期并发症
（1）出血：前列腺精囊切除术后出血少见，除非在关闭切口时存在低血压，在血压回升后有渗血或血管出血。膀胱内出血牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可引起尿失禁。膀胱内出血不能控制，亦可先经尿道电凝止血，如失败应考虑开放手术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止血。
（2）直肠损伤：早期发现，及时治疗直肠损伤，一般不致发生严重后果。直肠损伤通常较小，用无损伤圆针丝线间断全层缝合关闭破口，外加肌层和浆肌层间断加强缝合。
在尿道切断前发现直肠损伤，有的主张停止手术，2周后采取另外途径再手术。多数外科医生主张修补损伤后继续手术。关闭切口前用抗生素溶液（0.1%多粘菌素）彻底冲洗创口，并用同样溶液灌肠。术后用大便软化剂，防止腹压增加。进流质或低渣饮食数天，不必禁食。如果术前已作清洁灌肠，不必再用肠道消毒药，以免引起腹泻和小肠蛋白溶酶增加，不利切口愈合，尤其是用可吸收缝线修补缺损的，更应注意此点。似乎用新霉素比磺胺类有更大的危险。
（3）输尿管梗阻：前列腺精囊切除术后输尿管梗阻不多见，因为输尿管在手术分离平面的上方，由于输尿管的重要性，手术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿管插管损伤水肿引起，一般都能自行恢复。现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射靛胭脂监测输尿管，可不必插输尿管导管。如果膀胱内输尿管口被缝线缝住，数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。即使双侧输尿管口被缝住，几天之内病人可用保守处理维持。极个别情况输尿管被切断，应开腹行输尿管再移植术。
2.延期并发症
（1）尿漏：拔除导尿管后若引流口漏尿，且1～2d内不消失，应再插导尿管数天。形成皮肤尿瘘需刮除术或瘘管切除术治疗，但此种情况极罕见。
（2）浅表感染：由于手术部位接近肛门，经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔除过早，继续有尿外渗，则很可能发生深部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则可发生耻骨炎或脓肿腐蚀穿破直肠等严重情况。
（3）尿道直肠瘘：绝大多数尿道直肠瘘的发生均与术中直肠损伤未被发现有关。治疗应再插导尿管，局部抗生素溶液冲洗，减少直肠菌落和给予抑制肠蠕动药物。如果上述治疗无效，应经尿道和经直肠电灼瘘口。如瘘口持续存在，应做乙状结肠造口和耻骨上膀胱造口，待3周以后，炎症反应消退，做瘘口修补。第一次修补极为重要，因为再次修补很难取得成功。
用改良的Store手术修补尿道直肠瘘，不需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶骨途径。术前先做输尿管插管，围绕肛门皮肤粘膜交界处做环形切口，在6点钟处的直肠壁和肛门括约肌之间分离，此处缺少交叉的肌纤维。组织钳夹住直肠壁做牵引，钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐性分离，向上超过瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。通常瘘口离肛门不超过2.0cm，但分离必须超过瘘口2.0cm。通常须切除的瘘管很小，切除尿道边缘的瘢痕。实际上封闭缺损并非必需，但可用细的可吸收肠线间断缝合瘘口，缝合时注意输尿管的位置，如有可能，再缝第二层，包括肛提肌的一部分，瘘口两侧置引流条从肛门侧方戳创引出。含有瘘口的直肠远端部分切除。进一步分离近端部分肠壁与肛缘皮肤做无张力的缝合（图7.5.2.1-10）。1周后拔除引流条。耻骨上造口管应在3周或更长时间后拔除。
3.晚期并发症
（1）膀胱颈狭窄：前列腺尖部钮扣状包膜与膀胱颈吻合者，一般不致发生吻合口狭窄，其他方法吻合者，膀胱颈狭窄亦少见。如果发生狭窄，通常采用扩张治疗，逐渐延长间隔时间。如果扩张治疗无效，可采取膀胱颈尿道内切开。但因组织固定，内切开可发生尿失禁或扩大的膀胱颈再狭窄。由于骨盆部位较深，膀胱颈的整形修复也很困难，除非做耻骨联合切除。
（2）局部肿瘤复发，术前肿瘤局部浸润的病人术后肿瘤局部复发达5%～10%，但发生尿道梗阻的却较少，有尿道梗阻者，可能存在远处转移。如发生双侧输尿管梗阻，应作永久性尿流改道，对那些估计寿命超过6个月的病人有一定价值。