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成人再生障碍性贫血临床路径(2016年县级医院版)

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1 拼音

chéng rén zài shēng zhàng ài xìng pín xuè lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )

2 基本信息

《成人再生障碍性贫血临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

成人再生障碍性贫血临床路径(2016年县级医院版)

4.1 一、再生障碍性贫血临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为再生障碍性贫血。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.》(2009 )及《血液病诊断及疗效标准》( 第三版,2008年,科学出版社)。

1.临床有贫血出血感染症状

2.外周血三系减少,网织红细胞减少,淋巴细胞相对增多。

3.骨髓增生减低,骨髓小粒非造血细胞增多。

4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.》(2009 )及《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著,2006年,人民卫生出版社)

1.一般治疗:卧床休息,必要时输注血制品。

2.保护隔离,预防感染。

3.诊断明确后,根据病情轻重采取相应的治疗(环孢菌素A为主的免疫抑制治疗或转至上级医院)。

4.1.4 (四)标准住院日为7-21日。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合再生障碍性贫血。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)常规:血常规(包括白细胞分类和网织红细胞)、尿常规、大便常规+潜血、血型输血前相关检查(HIV、梅毒病毒性肝炎标志物)

(2)生化:肝肾功能、空腹血糖电解质

(3)溶血:Coomb 试验、Ham’s试验

(4)骨髓:骨髓分类(要观察三系的形态,是否有病态造血;非造血细胞比例增高,须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常,必要时行胸骨检查)、骨髓活检病理

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)甲状腺功能、铁蛋白

(2)心电图、胸片 (如患者合并感染)、心脏彩色超声心动检查(如患者为长期贫血,建议进行以评价心脏功能)

(3)住院中体温大于38.5℃,持续2天以上,非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养

4.1.7 (七)选择用药。

1.判断患者病情并进行分型:患者确诊为获得性再障,需根据血象分为重型再生障碍性贫血(SAA)及非重型再生障碍性贫血(NSAA),如果外周血细胞符合一下三项中的两项,则可确诊为SAA:1)中性粒细胞 < 0.5 X 109/L;2)血小板< 20 X 109/L;3)网织红细胞绝对值 < 20 X 109/L。如果中性粒细胞 < 0.2 X 109/L ,则诊断极重型再生障碍性贫血(VSAA)。 如不符合以上各项,则诊断为NSAA。诊断分型与患者发病时间无关。

2.本病治疗

2.1 NSAA治疗

此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注,即输血依赖,治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案(流程图1)。

如患者非输血依赖,首选治疗口服环保菌素A(CSA),初始治疗剂量3-5mg/kg,根据环胞浓度调整用药剂量,使C0维持在200-400 ng/ml范围。应用过程中监测肝肾功能,必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤雄激素对于初诊患者,尤其是儿童及年轻女性,不常规作为首选治疗,对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用,年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。雄激素对肝功能影响较大,须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗。

图1. NSAA治疗流程     2.2 SAA治疗

对于SAA/VSAA患者应及时转至上级医院行骨髓移植或ATG联合CSA强烈免疫抑制治疗。

3 支持对症治疗

3.1 保护性隔离

对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离,以减少发生感染的机会。

3.2 造血因子

对于中性粒细胞(ANC)< 0.5 X 109/L 患者,应用粒细胞刺激因子(G-CSF)200-400 μg/m2.d ,持续至ANC> 1.5 X 109/L,以减少患者发生感染的机会。

3.3 血制品输注

贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持 HB > 80 g/dl,尤其年龄>60患者。血小板减低患者其水平< 10 X 109/L,或者< 20 X 109/L同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热,需要输注单采血小板,以减少患者发生致命出血的风险

3.4 抗生素应用

一旦患者合并感染,如果ANC < 0.5 X 109/L,在明确病原菌之前建议尽早应用超广谱抗生素,以尽快控制感染,争取应用有效治疗机会。如果患者ANC正常,可根据感染部位选择适当抗生素。

4.1.8 (八)出院标准。

一般情况良好,没有需要住院处发症和理的并/或合并症。

4.1.9 (九)变异及原因分析。

1.诊断为SAA/VSAA患者。

2.环孢菌素A常规治疗无效。

3.发生严重的感染、脑出血或重要脏器出血以对症治疗为主。

4.2 二、初治AA临床路径表单

适用对象:第一诊断为再生障碍性贫血患者

患者姓名:        性别:    年龄:    门诊号:        住院号:

住院日期:    年 月 日     出院日期:    年 月 日

标准住院日 NSAA 21   天内

时间

住院第1天

住院第2天

□  向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

□  患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书静脉插管同意书(条件允许时)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单

□  上级医师查房初步分析病情

□  根据血象及凝血像决定是否成分输血

□  上级医师查房

□  完成入院检查

□  骨穿:骨髓形态学检查、骨髓活检病理

□  根据骨髓、血象决定是否成分输血

□  完成必要的相关科室会诊

□  住院医师完成上级医师查房记录等病历书写

长期医嘱:

□  血液病一级护理常规

□  饮食:◎普食糖尿病饮食◎其它

□  抗生素(必要时)

□  补液治疗(必要时)

□  其它医嘱

临时医嘱:

□  血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查

□  胸片、心电图、腹部B超

□  超声心动(视患者情况而定)

□  病原微生物培养(必要时)

□  输血医嘱(必要时)

□  其它医嘱

长期医嘱:

□  患者既往基础用药

□  抗生素(必要时)

□    补液治疗(必要时)

□    其它医嘱

临时医嘱:

□  骨穿

□  骨髓形态学检查、骨髓活检病理

□  血常规

□  输血医嘱(必要时)

□  其它医嘱

主要护理工作

□  介绍病房环境、设施和设备

□  入院护理评估

□宣教(血液病知识)

病情变异记录

□无  □有,原因:1、

2、

□无  □有,原因:1、

2、

护士

签名



医师

签名



时间

住院第3-7天

主要

诊疗

工作

□ 根据初步骨髓结果制定治疗方案           □ 患者家属签署治疗知情同意书

□ 重要脏器保护

□ 住院医师完成病程记录                  □ 上级医师查房

长期医嘱:

□ 免疫抑制治疗

□ 抗感染等对症支持治疗医嘱

□  补液治疗(必要时)

□  重要脏器功能保护:保肝等

□  其它医嘱

临时医嘱:

□  输血医嘱(必要时)

□  心电监护(必要时)

□  每周复查血生化、电解质

□  每日或隔日复查血常规

□ 血培养(高热时)

□  静脉插管术(条件允许时)及静脉插管维护、换药

□ 其它医嘱

主要

护理

工作

□  随时观察患者病情变化

□  心理与生活护理

□ 治疗期间嘱患者多饮水

病情

变异

记录

□  无  □有,原因:

1、

2、

护士

签名


医师

签名


时间

住院第8-20天

出院日

□  上级医师查房,注意病情变化

□  住院医师完成病历书写

□  每日复查血常规

□  注意观察体温、血压体重

□  成分输血、抗感染等支持治疗(必要时)

□  加用环保菌素,注意监测环保菌素浓度

HLA配型(符合造血干细胞移植条件者)

□进入层流室进行强烈免疫抑制治疗(符合行强烈免疫抑制治疗患者)

造血生长因子(必要时)

□上级医师查房,进行治疗有效性评估,确定有无并发症情况,明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

长期医嘱:

□  洁净饮食

□  抗感染等支持治疗(必要时)

□  其它医嘱

临时医嘱:

□ 免疫抑制治疗医嘱

□  血、尿、便常规

□  血生化、电解质

□  输血医嘱(必要时)

□  G-CSF 5μg• Kg-1• d-1(必要时)

□  影像学检查(必要)

□  病原微生物培养(必要时)

□  血培养(高热时)

□  静脉插管维护、换药

□  其它医嘱

出院医嘱:

□  出院带药

□  定期门诊随访

□  监测血常规、血生化、电解质

主要

护理

工作

□  随时观察患者情况

□  心理与生活护理

□ 治疗期间注意肛周及口腔护理

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1、

2、

□  无  □有,原因:

1、

2、

护士

签名



医师

签名



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  • 评论总管
    2019/9/20 3:51:16 | #0
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本页最后修订于 2017年3月1日 星期三 20:58:49 (GMT+08:00)
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