产科休克

疾病代码

ICD:O90.8

疾病分类

妇产科

疾病概述

产科休克仅指发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以失血性休克为主，次为感染性休克和其他特殊原因所致的休克。

根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，休克的程度轻重有所不同，但按微循环病理变化的分期，其表现是共同的。

1.休克代偿期 中枢神经和交感神经系统兴奋性增加，表现为面色苍白，精神张，烦躁和恶心，心率加速，脉压缩小。

2.休克抑制期 病人表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，脉压差更低。严重时神志不清或昏迷，全身皮肤黏膜明显缺氧发绀，肢端凉，脉搏细弱甚至不能清楚触及，血压下降甚至0，少尿或无尿，CO₂结合力降低酸中毒。

疾病描述

产科休克仅指发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以失血性休克为主，次为感染性休克和其他特殊原因所致的休克。故本文将产科休克分为失血性和非失血性休克2 种。

症状体征

根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，休克的程度轻重有所不同，但按微循环病理变化的分期，其表现是共同的。

1.休克代偿期 中枢神经和交感神经系统兴奋性增加，表现为面色苍白，精神张，烦躁和恶心，心率加速，脉压缩小。

2.休克抑制期 病人表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，脉压差更低。严重时神志不清或昏迷，全身皮肤黏膜明显缺氧发绀，肢端凉，脉搏细弱甚至不能清楚触及，血压下降甚至0，少尿或无尿，CO2 结合力降低酸中毒。

3.晚期妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，下腔静脉淤血，血液流速缓慢易诱发血栓。

4.子宫静脉系统扩张，血窦开放易发生羊水栓塞和空气栓塞。

5.妊娠期子宫压迫输尿管，输尿管扩张，尿潴留，容易发生泌尿系统感染。产后或流产后胎盘剥离面，因血是细菌最好的培养基易患子宫内膜炎，宫内感染。

6.胎儿及其附属物，因病理情况，坏死退行性变，可产生外源性凝血活素，激活凝血系统。

7.正常孕妇为适应分娩期出血，生理的需要，Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增加，血凝亢进。

疾病病因

1.失血性休克

(1)妊娠期：

①宫外妊娠：流产或子宫破裂。

②宫内妊娠：不全流产，过期流产，前置胎盘，胎盘早剥，宫颈妊娠，凝血机制障碍。

(2)分娩期：外阴、阴道静脉曲张破裂出血，阴道、宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。

(3)胎儿娩出后：产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍。剖宫产术后伤口裂开。

2.非失血性休克

(1)麻醉反应

(2)手术操作

(3)仰卧位低血压综合征

(4)低钠综合征

(5)流产或产褥期感染败血症

病理生理

有效循环血量减少的病理生理变化，有以下3 方面：

1.血流动力学的变化 当有效血容量降低时，颈动脉窦和主动脉的压力感受器受到刺激，通过舌咽神经和迷走神经，使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快，提高心排血量；肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺。儿茶酚胺使皮肤、肢体、肠道、肾等的小血管强烈收缩包括微血管和毛细血管前括约肌收缩阻力增加，使进入真毛细血管的血量减少，经微循环的直接通路，甚或动静脉短路开放，使静脉回心血量尚可维持，所以仍能保持血压不下降。同时心脏和脑血管收缩不明显。从而保证重要生命器官，心、脑的灌流量，此期为血管收缩期，是微循环代偿的休克代偿期。

2.体液改变 前已述及休克时儿茶酚胺分泌，不但影响血流动力学，还抑制胰岛素的分泌，促进高血糖素（胰高血糖素）的分泌，加速肌，肝糖原的分解和糖异生的作用，使血糖升高。血容量减少，肾血流量的减少，促肾素分泌，肾素促进血管紧张素的分泌，血管紧张素使肾上腺素产生醛固酮增加。醛固酮的作用蓄钠排钾有征增压和补充血容量的作用。由于血压下降，左心房灌流压下降，增压感受器受到刺激，促使脑垂体后叶分泌抗利尿激素，有利于血浆容量的恢复。细胞缺血缺氧，细胞内葡萄糖无氧代谢，只能产生少量的高能量三磷腺苷(ATP)，而乳酸盐类产生增多，肝脏缺血，乳酸不能在肝内完成代谢分解，机体发生乳酸聚集酸中毒。

3.继发多脏器损害 休克时间长，内脏器官组织缺血，缺氧时间长，组织细胞变性，坏死和出血，引起器官功能衰竭。

诊断检查

诊断：失血性休克和感染性休克，一般诊断不难，有出血和感染史。重要的是早期诊断。过去对休克的诊断，主要根据血压降低的指标，实际血压降低才诊断，已失去良好的治疗机会，休克已是失代偿的表现，进入抑制期。因为血压＝心排血量×总外周阻力，失血和高热失水后，早期心排血量虽有所下降，但小动脉收缩加强，总外周阻力升高，血压并无下降的表现，因此血液灌流量下降先于血压下降，故临床见到短期内大量失血，失液，创伤和持续高热，均应考虑到有发生休克的可能。

实验室检查：

1.外周血、白细胞升高、中性粒细胞增高，血红蛋白、红细胞减少，血小板减少等。

2. 冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原、凝血酶原测定，优球蛋白溶解试验，鱼精蛋白副凝试验，纤维蛋白降解产物及凝血块试验，纤维溶解试验异常可证实DCI 的发生。

3.生化、电解质、肝肾功能检查。

其他辅助检查：根据临床表现，症状、体征选择B 超、X 线、心电图等检查。

鉴别诊断

1.晕厥 是指脑血流供应不足引起的短暂的意识丧失，主要是迷走神经兴奋导致心率变慢，血管扩张，血压下降而引起的一时性脑缺血。一般在平卧或采取头低足高位即可恢复。

2.仰卧位低血压休克和脊髓麻醉神经源性休克 此2 种情况，有人认为不能称之为休克，只能称之为低血压，因为微循环灌流并无明显改变。本文将2 种情况列为非出血性休克，是因为妊娠子宫影响体位和脊柱的弯曲度有其特殊性，若处理不及时，将导致循环障碍。

治疗方案

引起各种休克的原因虽有不同，但都存在相对和绝对的有效循环量不足。微循环的病理生理变化，随着休克的进程而有不同的障碍，所以对休克的治疗原则应尽早除去导致休克的原因，补充血容量，纠正微循环障碍，增进心功能，恢复正常机体代谢，根据休克不同分期给以相应治疗。

1.一般治疗

(1)身心治疗

(2)卧位

(3)保持呼吸道通畅

(4)保暖

2.除去病因 治疗各种休克，主要应去除病因。

3.补充血容量

4.血管活性药物的选用

(1)血管收缩药：主要兴奋α受体，对β受体作用较弱，使周围血管收缩，增加回心血量。增加心肌的收缩力，使动脉压上升。适用于失血性休克，活动性出血已控制，血容量已补足而血压过低，不能维持脑、心、肺、肾的供血，可用血管收缩药提升血压，缓解重要脏器低灌流状态。

①去甲肾上腺素(noradrenaline)

②间羟胺(metaraminol)或称阿拉明(aramine)

③多巴胺(dopamine)

(2)血管扩张药：补充血容量后血压仍未见好转，而且出现交感神经兴奋体征，如皮肤面色苍白，四肢厥冷，脉压低，无尿。重度休克，微循环淤血期，导致心力衰竭，肺动脉高压低排高阻以及严重青紫的重症败血症休克时选用。

①异丙基肾上腺素(isoprenaline)

②酚妥拉明(苄胺唑林)

③东莨菪碱(scopolamine)

④山莨菪碱(anisodamine)或654-2

⑤硝普钠(sodium nitroferricyanide)

5.纠正酸中毒和电解质平衡 休克时由于组织细胞缺血缺氧，无氧代谢导致丙酮酸乳酸症；休克晚期低血糖，机体分解代谢脂肪、蛋白质，从而产生酮体血症和氨基酸血症，促成休克时的代谢性酸中毒加重休克时的进展，因此应积极纠正酸中毒。

6.糖皮质激素(glucocorticoid)的应用 糖皮质激素广泛应用于各种休克，包括出血性、感染性、外伤性、心源性和过敏性休克。

7.抗氧化剂和嘌呤氧化酶抑制剂的应用 文献报道，出血性不可逆休克其原因可能是极度缺氧和反复输血导致核苷酸腺嘌呤(adenine nucleotides)损失和氧自由基形成。使用抗嘌呤氧化抑制剂(xanthine oxidase inhibition)，alloparinol 50mg/(kg?d)，奥古蛋白(超氧化物歧化酶) 1.5 万U/(kg?d)。有助挽救休克。

8.抗生素的应用 妇产科范围内的感染和出血，多限于盆腔，手术清除出血病灶和感染病灶，是抢救休克的重要措施。出血灶是细菌的良好培养基，应使用抗生素预防感染。

9.肾脏的监护和支持治疗 恢复肾功能是治疗休克的主要目标之一。每小时排尿量是否达到30ml 是判断肾功能有否损害的指标之一。手术后，产后，创伤或败血症后发生少尿及肾功能损害，最常见的原因是低血容量，低血压和心功能不全。因此，应适当补液，补充血容量。

10.心脏的监护和支持疗法 危重病人常有心率异常和心律失常，增加心肌收缩力是消除心功能不良的重要措施。大量补液是增加心搏量和心排出量，增加心肌收缩力的一种方法，但必须严密观察注意颈静脉有无怒张，肺部有无湿性啰音，输液后尿量是否增多，避免心脏超负荷发生肺水肿。洋地黄能增加心肌收缩力，使心率减慢，心排血量增加，静脉压下降。

11.肺的监护和支持疗法 休克时尽管有过度通气及二氧化碳分压(PCO2)低，但动脉血气体测定常显示有极显著的低氧血症。当动脉血氧分压(P02)降至

10.6kPa(80mmHg)时，需要通过鼻管或面罩供氧，氧流量5～8L/min，此法可使肺泡内氧的浓度增加40%，如果不能使血PO2 增高，应采用呼吸机辅助呼吸，其通气流量和速度必须加大到正常范围之上，使达到充分的氧合作用。

12.肝脏的监护和支持疗法 休克时肝细胞缺血甚至坏死，肝细胞膜通透性增加，血中谷丙转氨酶，谷草转氨酶增高。出现黄疸是不良现象。缺氧的肝细胞不再能进行葡萄糖醛酸结合，而且特别影响胆红素单向转运酶。

13.凝血系统的监测和处理 前已述及休克病人最易并发弥散性血管内凝血，所以各种休克有出血倾向，血不凝，应做DIC 3 项筛查实验：血小板计数，冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)和凝血酶原测定。休克后的DIC 和DIC 后的克，两者病理生理过程互为因果。

并发症

产科休克的主要并发症见于DIC，多脏器功能障碍综合征。

预后及预防

预后：经积极治疗后一般休克可以纠正，如出血量过多可出现席汉综合征及慢性缺铁性贫血，严重者可出现贫血性心脏病。

预防：预防产时产后出血感染是防止休克发生的重点。分娩时及分娩后应特别注意观察阴道出血情况，必要时应用宫缩剂加强宫缩防止产后出血的发生，积极处理产科感染的诱发因素，及时发现早期DIC 表现，积极治疗DIC。

1.积极防治产后出血

(1)及时发现软产道损伤或子宫破裂，并积极处理。

(2)及时正确估计出血量，特别是小量持续性出血，可以通过监测血红蛋白和血细胞比容等的变化来客观估计出血量。

(3)及时补充血容量，有条件尽量输血，避免过多补充晶体液。

(4)及时果断地去除出血原因，包括子宫切除或开腹探查。

(5)适时终止妊娠，尤其是胎盘早剥。

2.积极处理产科感染的诱发因素和合理应用抗生素

(1)严格接产及手术时的无菌操作。

(2)及时发现软产道的损伤。

(3)胎膜早破时积极预防感染。

(4)避免胎盘组织的残留。

(5)合理应用抗生素。

特别提示

预防产时产后出血感染是防止休克发生的重点。分娩时及分娩后应特别注意观察阴道出血情况，必要时应用宫缩剂加强宫缩防止产后出血的发生，积极处理产科感染的诱发因素，及时发现早期DIC 表现，积极治疗DIC。

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