1 注解
2 病案记录
一般项目中加写丈夫姓名、单位、年龄、职务、通讯地址、电话及邮政编码。
2.1 产科内容
1．病史
(1)记录孕产次、末次月经开始日期、预产期。
(2)询问临产症状及开始时间。
(3)询问早孕反应及胎动开始时间、孕期主要经过，如有浮肿、头痛、头晕、血压高、蛋白尿阳性、心慌气短等，应注明，并记录出现时间及治疗经过。
(4)询问孕期有无病毒感染，有无长期服药、接触较大量放射线及有毒化学物质史，有无传染病如肝炎、性病等接触史，有无烟酒嗜好。
(5)询问孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
(6)过去有无高血压、糖尿病、肝病、精神病、出血性疾病、药物过敏史及手术史。
(7)有无家族遗传病史，双胎及畸胎、精神病、血液病、高血压、心脏病等病史。
(8)月经史。
(9)婚姻史中如是否近亲结婚，配偶健康情况及婚次，烟酒嗜好及避孕史。
(10)妊娠史及分娩史：询问逐次妊娠的经过，有无流产、早产、死胎、死产、畸胎、双胎、产后出血或感染(含创口感染)及现有子女情况。
2．体检 注意血压、浮肿、体重变化、心、肺、肝、乳房、乳头等。
3．产科检查
(1)腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位，胎动，胎心音位置、胎心率。先露部与骨盆的关系。
(2)直肠指诊：估计坐骨棘间径，先露位置，宫颈管消失度(％)，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，坐骨切迹宽度，尾骨活动度，注意胎膜破否。
(3)骨盆测量：髂棘间径(平均24cm)，髂嵴间径(平均26cm)，骶耻外径(平均19cm)，坐骨结节间径(平均9cm)，如坐骨结节间径<>坐骨结节间径之和若>15cm，则儿头仍可通过。儿头未入盆者须测对角径(即骶耻内径正常>12cm)及坐骨棘间径(平均9.5cm)、并查骶骨弯度。
4．检验 如血常规、血型、出血和凝血时间、尿蛋白及尿糖。肝功，HBsAg以及与妊娠并发症有关的检查。
5．B超检查 胎头的双顶径，胎盘的位置与成熟度，及羊水池的深度等。
6．胎心监护 孕34周后酌情做NST或CST。
7．诊断
(1)妊娠周数，孕产次，胎方位，临产否。
(2)产科异常情况。
(3)其他疾病。
2.2 待产记录
记录检查日期、时间，记录自觉症状、血压、体重、宫高、腹围、浮肿程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎动次数、B超及胎心监测结果、尿蛋白等，处理情况，并签名。
2.3 临产记录
记录检查日期、时间，记录血压，脉搏，子宫收缩的持续时间，间隔时间，强度及有无压痛，胎心率，直肠指诊、宫颈口开大情况，先露下降，产妇一般情况及处理情况，并签名。同时描绘产程图。
2.4 分娩记录
包括分娩方式及胎方位，第1、2、3产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量、娩出方式，有无异常，胎盘、胎膜是否完整，脐带长度、缠绕及打结情况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度，侧切部位，缝合的针数，产时及产后1h内出血量，新生儿性别、体重，出生时情况、Apgar评分，复苏经过，如有先天畸形，应记明种类，产时用药，产后当时及1h后血压、宫高、子宫收缩情况，产妇离分娩室时间、情况，分娩后诊断，手术产记录，接产者签名。
2.5 产后病程记录
记录检查日期、时间，记录血压、一般情况、乳房乳头及乳汁分泌情况、子宫底高度、有无压痛、恶露的色、量、味，及会阴(或腹部)创口情况或其他情况处理，并签名。
3 产前护理
1．注意产兆，有临产症状时送待产室，破膜者立即听胎心，用平车推送。
2．指导并协助孕妇行乳房护理，纠正乳头凹陷。
3．向孕妇宣传讲解有关母乳喂养的知识，并指导其学会哺乳方法。(每周1-2次通过电视、幻灯及广播，宣传讲解产前、产时及新生儿护理)。
4 产科入院护理
1．按一般入院护理常规。
2．入院首页及门诊病历由门诊产前检查医师签名，急症产妇由值班人员签名。
3．测体重、血压、体温、脉搏。
4．已有产兆者，应先做直肠指诊了解宫口开张大小(有阴道流血者不查)，后行其他检查。
5．按病情分配床位，有传染性疾病或感染的产妇须进行隔离。
6．来院途中分娩者，入院后应立即进行新生儿脐带及产妇会阴部消毒处理。需要时，给母婴各注射破伤风抗毒素1500U，注射前须做过敏试验。新生儿隔离观察3d。
7．凡产妇入院，应向家属交代入院须知，有异常情况立即通知医师，并酌情留下家属或陪送人员，并向其交代初步检查结果及处理意见。
5 产房工作要求
1．产房按手术室要求进行隔离消毒，产房、产床、器械、敷料及工作人员咽部、手指均应定期做细菌培养。
2．接产或阴道检查操作前更衣、刷手及器械敷料消毒同手术室常规。
3．产妇进入待产室，医护人员须立即接待并专人陪产观察产程，防止漏产或其他意外。
4．认真填写待产记录，分娩记录及各种登记表格等。
5．有条件者，应行胎心监护，胎心监护发现有异常时报告医师。
6．对产妇要关心、体贴、态度和蔼，工作时间严肃认真，不得闲谈嘻笑。
7．助产士或产房护士应熟练掌握接产、保护会阴、会阴侧切及缝合术，新生儿处理及复苏技术，并配合医师进行难产的处理及抢救工作。
8．产房设敷料间(或室)，根据工作量，备好产包、器械包、被服、敷料，并定时消毒补充。
9．备好各种急救药品、氧气、急救输血用品及新生儿复苏用药品等。
10．产房所用器械、药品需固定位置，不得任意挪用或外借。
6 产后护理
1．产妇回病房时，需详细交接分娩情况及特殊医嘱。(床边交接产妇及新生儿。常规查宫底，观察阴道出血情况，尿管是否通畅，输液是否通畅及查看新生儿的情况)。
2．产后给软、热、多汤饮食，或按医嘱进食。
3．产后1h，指导协助产妇与婴儿早接触，早吸吮，早哺乳。
4．产后6h内观察子宫收缩及出血量，至少每半小时一次，并按揉子宫，挤出积存的血及血块，出血多时报告医师。
5．督促协助产妇排尿，6h后不能自解者，酌情放置导尿管。
6．会阴护理前后要洗手，产妇所用会阴垫要消毒，勤换，便盆用后洗净，浸泡消毒液内，清水冲洗晾干。
7．会阴水肿明显者可用50％的硫酸镁湿热敷。
8．产后3d内或会阴拆线前，每天定时冲洗会阴，严重撕裂或较大较深的切口需每次大便后冲洗。
7 正常产包
1．敷料 包布(双层)2条，中单2条，裤腿l对，产单1条，治疗巾6块，新毛巾2块，新纱垫2块，纱布10块，纱球4个。
2．器械 消毒碗2个，弯盘1个，中弯钳3把，剪刀1把。
3．新生儿用品 中单或大毛巾1条，脐带卷1个。