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产后出血

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1 拼音

chǎn hòu chū xuè

2 英文参考

postpartum hemorrhage[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

PPH[湘雅医学专业词典]

3 概述

产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指胎儿娩出后2小时内出血量达到或超过400ml或24小时内失血量达到或超过500ml[1],是产科常见而严重的并发症[1]。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一。在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因,农村及边远地区因医疗条件及血源等因素影响,产后出血的问题更为严重,因此如何防治产后出血是产科的重要课题。

产后出血的常见原因有:宫缩乏力、胎盘残留、软产道损伤和凝功能障碍[1]

宫缩乏力可以因为全身性疾病引起,包括肝肾疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及发热等;还可由于产科因素所致,如产程延长、滞产妊娠高血压疾病妊娠糖尿病前置胎盘胎盘早剥子宫形态发育异常、巨大儿或羊水过多所致子宫过度膨胀、宫腔感染等;另外,精神过度紧张和产妇疲劳、使用大量镇静剂、未及时排尿膀胱过度充盈,都可导致宫缩乏力[1]

产后出血的其他原因包括胎盘残留,胎盘粘连、胎盘植入、副胎盘可造成胎盘残留,以及软产道损伤[1]

凝血功能障碍也会导致产后出血,例如妊娠期血小板减少、死胎或胎盘早剥所致凝血活酶释放,使纤维蛋白原过度消耗[1]羊水栓塞和重度子痫前期都可分别激活外源性和内源性凝血系统,导致凝血物质大量消耗[1]

产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退(席汉综合征(Sheehan syndrome))后遗症,故应特别重视做好防治工作。

国内在20世纪50年代多以胎儿娩出后24h出血量达500ml为产后出血,60年代起,各地则以400ml作为产后出血的诊断标准,其理由是失血量如果超过血液总量的10%,产妇健康将受一定影响。我国妇女体重一般在50kg左右,血液总量为4000ml左右,产后失血量达血液总量的10%即400ml。我国产后出血协作组于1986年提出从接产起到胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml,或胎儿娩出后24h内出血量达到或超过500ml为产后出血。Willjam产科学规定胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml为产后出血。自1990年起,我国高等医学院校妇产科教材将产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血,与国外标准一致。

4 疾病名称

产后出血

5 英文名称

postpartum haemorrhage

6 产后出血的别名

postpartum hemorrhage

7 疾病分类

产科 > 产褥异常

8 ICD号

O72

9 产后出血的流行病学资料

过去产后出血发生率各省、市、区、县报道不一,其原因可能与产后出血的定义及计量方法不同有关。国内20世纪60年代报道产后出血率多数在2%~5%。1979年济南全国地区妇产科学术会议报道产后出血的平均发病率为3.11%。全国产后出血防治协作组于1983年10月~1984年10月在全国62个医疗单位按精确测量法收集阴道分娩6241例的产后出血量为398.6ml±238ml,其产后出血量按当时国内规定的胎儿娩出后24h内阴道出血量超过400ml为产后出血诊断标准,则6241例阴道分娩中产后出血病例有2331例;若按胎儿娩出后产后24h内出血量超过500ml者为产后出血诊断标准,则产后出血发病率为12.8%。

10 产后出血的病因

产后出血有4大原因,子宫收缩乏力约占产后出血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%~10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少。

10.1 子宫收缩乏力

正常情况下,胎盘排出后,子宫肌纤维立即收缩,使其间原来开张的血窦受压,血流淤滞,血栓形成,能迅速使流血量减少,其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。

(1)全身性因素:如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

(2)局部因素:①子宫肌壁过度膨胀,肌纤维过度伸张,影响肌纤维缩复。如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇,反复妊娠分娩,子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多,有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘、胎盘早期剥离蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。

10.2 软产道撕裂

妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道撕裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面:

(1)急产:急产时因产力过强或产妇用力过猛,会阴尚未充分扩张,胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

(2)巨大胎儿:产前对胎儿大小估计不足,未作会阴切开或切口不够大,可造成软产道裂伤。

(3)产科手术:如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因,其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%,此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

(4)会阴本身的弹性及伸展性差:如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

(5)血肿形成:若损伤累及血管,而产道的黏膜、皮肤保持完整,或在缝合伤口时未能完全缝扎止血,或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿,此时外出血可能不多,但血肿内出血可以很多而导致休克。

10.3 胎盘残留或滞留

凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血,只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内,影响子宫缩复和收缩,使子宫内血窦不能关闭而引起出血。有胎盘小叶或副胎盘残留同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加,胎盘粘连及植入的机会也增多,此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当,过早揉压子宫,牵引脐带;子宫收缩乏力;胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离;子宫肌瘤畸形以致影响子宫收缩;膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出;胎盘嵌顿,其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂,因而引起子宫收缩不协调,发生子宫收缩环,胎盘被阻于其上方,形成胎盘嵌顿,由于胎盘嵌顿,堵塞宫颈,血液淤积在宫腔内,形成隐性出血,有时也可有大量外出血。

10.4 凝血功能障碍

在产科范围内的凝血功能障碍,主要发生于重型胎盘早剥、妊高征、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等。少数是因全身性出血性疾病,如血小板减少血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%~10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少(图1)。

11 产后出血的发病机制

短期内急剧的大量失血,主要的病理生理改变是血容量的急剧减少,引起心血管的充盈不足而发生虚脱、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺素能的刺激作用,心率加快,心输出量增加,循环血量重新分配,皮肤、肌肉脾脏的血管收缩,对缺氧耐受性高的脏器如肾脏和胃肠道等的血管也发生收缩,从而保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心、肺、肝、脑组织的血液供应。此时期由于红细胞血浆是按比例丢失,因此该时测定血红蛋白血细胞比容可仍在正常范围,不出现贫血,临床上主要表现是血容量不足。这是急性失血的第1期,一般持续2~3天。

此后,血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增,即主要依靠水、电解质清蛋白从血管外被动员进入血浆,血液被稀释,黏度降低,血流加快,因而有利于脏器组织摄取更多氧,但另一方面由于血液稀释,血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降,出现贫血。在大量出血达到全身血液总量的20%左右时,需20~60h方能使血液总量恢复正常,在出血2~3天后,待血容量恢复正常或接近正常时,其主要问题就是红细胞丢失过多,出现急性失血性贫血。这是急性失血的第2期。如果患者失血总量仍比较大,但速度不快,血浆容量扩增的代偿机制充分,则失血性休克表现可不明显,而以急性失血性贫血作为主要表现。健康成年青年患者可耐受50%~60%的红细胞容量丢失,而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30%,就可引起器官缺氧的表现。

急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素,急性失血6h以后,血浆红细胞生成红细胞生成素浓度就升高,并且和血红蛋白浓度呈负相关。红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟,也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液,由于是未成熟的红细胞,其中所含的核糖核酸核糖体微粒较多,因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞。在急性失血后6~12h就能见到这种细胞,经数天后骨髓生成增加,多染性红细胞可显著增多。急性出血后第2天骨髓幼红细胞就开始增生,但幼红细胞成熟需2~5天,急性失血5天后,幼红细胞增生达高峰,使粒红比例倒置,急性失血后第10天红细胞生成达最大速率。红细胞容量损失达10%~20%时骨髓增生可超过正常健康人的2~3倍。血细胞比容如低于30%,提示红细胞量损失约达25%,血浆内红细胞生成素的水平更为增高,此时如果铁的供应充足,则骨髓增生较正常健康人大5倍,如铁储存不足就不可能达此水平。因此,急性失血性贫血骨髓代偿性增生的能力,取决于骨髓造血功能是否健全、红细胞生成素反应以及铁供应是否充足等因素。如原有骨髓病变、肾脏疾病使红细胞生成素产生减少,或伴有炎症或肿瘤等疾病,干扰红细胞生成素的作用;或原先储铁就不充足,就会影响骨髓代偿性增生的能力。在新生的红细胞中2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量增高,可使血红蛋白与氧的亲和力减低,因而在组织中氧的释放增多,减轻了缺氧状态。

12 产后出血的临床表现

临床表现依失血量的多少、出血速度及产妇的体质强弱和产程是否顺利有关。可表现为突然大量的出血,产妇迅速陷于休克状态,产妇感寒战头晕恶心呕吐、打哈欠、呼吸短促、烦躁不安,检查可发现产妇面色苍白、出冷汗四肢发冷、血压下降、脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛,子宫出血滞留于子宫腔及阴道内,子宫底软,触摸不清,如按摩子宫并向下推压,可见大量血液、血块流出(图2)。

13 产后出血的并发症

1.产后出血的并发症为失血性休克,心衰、水电解质紊乱而至死亡。

2.生殖道感染  产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下,加以宫腔操作机会增加,使产后感染几率增加。因此,宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。

3.席汉综合征  严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死,内分泌功能遭到破坏,患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌,缺少甲状腺素,故有畏寒,体重增加、基础代谢率降低、葡萄糖耐量试耐量试验升高。

14 产后出血的诊断

1.胎儿娩出后2小时内出血量达到或超过400ml或24小时内失血量达到或超过500ml[1]

2.准确估计出血量[1]

3.观察子宫收缩情况[1]

4.检查软产道[1]

5.检查凝血功能,包括纤维蛋白原、凝血酶原时间部分凝血活酶时间,以及血红蛋白浓度和血小板数量[1]

14.1 准确检测出血量

测量产后出血量有多种方法,如目测估计法、盆接法面积法、称重法比色法。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符,往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确,但操作比较繁复,且试剂昂贵,不适合临床普遍推广应用。目前临床常用的方法有:

(1)称重法:在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重,产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重,减出初称重量即为失血量,按血液比重1.05g换算为1ml。

(2)容积法:用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器,然后将收集的血用量杯测量。

(3)面积法:按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml,15cm×15ml为15ml计算。

以上3种方法经与比色方法对照,属比较准确的测量方法

14.2 寻找产后出血的原因

明显的外出血,诊断并不困难,但出血为共有现象,而造成出血的原因有不同,故除严密观察出血情况并准确测量出血量外,关键在于找出产后出血的原因,及早明确诊断。

当出现阴道活动出血时,应首先检查宫缩情况[1]

检查胎盘是否完整,是否存在胎盘小叶缺失[1]

应仔细检查软产道是否有裂伤,当使用产钳助产后,尤其应注意宫颈是否有裂伤和缺失[1]

在胎儿娩出而胎盘尚未娩出时就有大量出血,尤其是在急产或手术产后,首先应想到是否有软产道裂伤,或胎盘部分剥离,极个别系因子宫破裂者。如为胎盘剥离不全,出血为间歇性,血色暗红,常有血块同时排出;如为软产道裂伤,出血为持续性,血色鲜红,子宫收缩良好,轮廓清楚。

如为子宫收缩乏力性出血,则于胎盘排出后,可发现子宫体软,轮廓不清或子宫位置升高,子宫体积增大,出血持续并于宫缩时或按压子宫底时大量血液或血块冲出。应该注意,有时子宫收缩乏力与产道撕裂同时存在。产后2h后再出血,除子宫收缩不良外,还应考虑有胎盘小叶、胎膜以及血块、肥厚的蜕膜残留。

凝血功能障碍者较少见,这种病人平时有出血史,如月经过多鼻出血或无诱因的皮下出血等症状,有肝病血液病或与此次妊娠有关的疾病,如胎盘早剥、死胎等病史,流出血经久不凝,结合化验可鉴别诊断。

首先要判断出产后出血,并做出产后出血原因的诊断,只有做出产后出血原因的诊断,才能做出相应处理,根据临床表现、症状、体征及必要的化验检查即可诊断(图3)。

15 实验室检查

15.1 血象

(1)红细胞:急性失血后红细胞的改变因时间而异。在出血早期,红细胞随同血浆按比例流出血管外,血容量虽然急剧减少,而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降;甚至由于血管的反射性收缩,血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素,使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多。所以在急性失血的最初数小时内,测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的,该时应依靠症状和体征来估计失血量。急性失血后2~3天,血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增,凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员体液和电解质从血管外进入血管内,凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢,主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内。由于血液稀释,血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降,这种变化在出血后的2~3天最为显著,贫血是正常细胞和正常色素性。外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3~5天内开始升高,增高的多少与出血量成一定比例,6~11天达最高峰,一般可达5%~10%,不会超过14%。网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液,后期是反映骨髓代偿性增生,新生的红细胞释放入血。红细胞形态起初大多正常,但当网织红细胞增多时,可见多染性红细胞及大红细胞增多,并使MCV一过性升高。如果在此时进行检查可误诊溶血性贫血,但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时,不见血清胆红素升高。严重失血引起休克或组织缺氧者,周围血涂片还可出现少量有核红细胞。上述外周血中红细胞增生象,多在10~15天内消失,否则提示出血仍在继续。

(2)白细胞:急性失血后2~5h内白细胞迅速增加,可达(10~20)×l09/L,最高可达35×109/L。白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池,同时由骨髓中贮备池释放入血所致。分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞,并可见核左移现象。出血严重者可出现中性晚幼粒,甚至中性中幼粒细胞。白细胞数多数在3~5天后恢复正常,持续的白细胞增多,常表示出血未止或有其他并发症的存在。

(3)血小板:在出血时或出血后的短时间内,血小板数、凝血时间和血浆纤维蛋白纤维蛋白原可暂时性低下,出血停止后15min左右即恢复正常。其后血小板数迅速上升,1~2h内血小板数即可达500×109/L,甚至1000×109/L。如果发生严重休克则可出现弥散性血管内凝血。血小板增多一般也在出血停止后3~5天内逐渐恢复正常。

15.2 骨髓象

急性失血后第2天,骨髓即可呈增生象,5天后幼红细胞增生达高峰,粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置,幼红细胞形态正常,以中幼红细胞居多数。在出血停止后10~14天,幼红细胞增生象基本消失。铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失,铁粒幼细胞明显减少或消失。上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。

15.3 其他

如急性失血系内出血,血液进入体腔、囊肿内和组织间隙,常因红细胞破坏,出现游离胆红素升高,血清乳酸脱氢酶升高,珠蛋白降低,加上网织红细胞增多,酷似溶血性贫血。急性胃肠道失血,血中尿素氮可以升高,这可能系肾血流量减少或因大量血液蛋白在消化中消吸收所致。

16 辅助检查

根据病情,临床表现选择做心电图超声检查。

17 需要与产后出血鉴别的疾病

产后出血的诊断不难作出,诊断的重点与难点在于寻找出血原因,据因施治,迅速止血。因此,需要将引起产后出血的4大原因:子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史,产后出血多为暗红色血液,可见血凝块,鲜血少见;按摩宫底,子宫松软甚至如布袋,按摩后可有大量血液流出阴道,软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。

2.胎盘滞留、部分粘连、部分植入等胎盘异常引起的产后出血,多见于胎儿娩出后胎盘未娩出,无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环,徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离

3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后,出血鲜红,无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好,软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现,患者可出现子宫、软产道等多部位出血,血难自凝,根据血小板计数、凝血功能检查结果不难诊断。

18 产后出血的治疗

药物治疗主要针对宫缩乏力和凝血功能障碍[1]

产后出血常在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍,组织灌流量不足而发生休克。应及时、有序地组织抢救,具体包括:

18.1 吸氧

吸氧。

18.2 开放2条静脉通路

开放2条静脉通路。

18.3 监测生命指标

监测血压、心率、血氧饱和饱和度、中心静脉压等生命指标。

18.4 估计出血量计算休克指数

准确估计出血量,计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压,休克指数为0.5表示正常血容量;1.0表示血容量减少20%~30%,即失血量在1000~1500ml;>1.0表示血容量减少30%~50%,即失血量在1500~2500ml。

18.5 估计尿量

估计尿量

18.6 补充血容量

根据中心静脉压及血压的变化补充血容量。方法有输液输血。未配好血以前,可先快速输注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐),在休克早期,因儿茶酚胺大量释放,使肝糖原分解而有高血糖,因此,不宜输葡萄糖,因输入后不能被利用而增加无氧酵解,加重酸中毒。输血可补充循环血容量。改善微循环,同时提高输氧功能,最好输新鲜血液。输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床容量。原则上应等量补血再加上500~600ml,不可过多。临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量。若收缩压在80~90mmHg (11~12kPa),可补充500ml;若收缩压<60~80mmHg (8~11kPa),可补充1000ml;若收缩压<5.3~8kPa(40~60mmHg),可补充1500ml;若收缩压<40mmHg(5.3kPa),补血量应为3000ml。

18.7 子宫收缩乏力止血的治疗

加强宫缩,促进子宫收缩,使胎盘剥离面血窦闭合[1]。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。

18.7.1 按摩子宫止血

18.7.1.1 腹部按摩

首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出,按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩。

腹壁按摩宫底

18.7.1.2 阴道按摩法

如经腹部按摩子宫,子宫收缩仍未好转,可采用双合按摩法,左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁,右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁,两手相对紧压宫体并相互按摩持续15~20min常可奏效。

腹部-阴道双手按摩子宫法

18.7.2 宫缩剂止血

(1)缩宫素:10单位宫底注射或20单位加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,24小时内用量不宜超过60单位[1]

(2)麦角新碱:0.2mg肌内注射[1]。麦角新碱有升高血压作用,不宜用于高血压患者[1]

(3)垂体后叶注射液:静脉滴注,一次2.5~5单位,用氯化钠注射液稀释至每1ml中含有0.01单位[1]。垂体后叶注射液由于有升压作用,现在已很少使用[1]

麦角新碱0.2mg肌注(高血压、心脏病者慎用),缩宫素10~20mg静注,或加入5%葡萄糖液250~500ml内静脉滴注,也可经腹壁直接注入子宫壁。缩宫素(催产素)无效时可采用前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射,也可直接注射于子宫壁,需要时每15~90分钟可重复用药,总量不超过2mg。用药后几分钟起效。Kupfermine等报道用Foley导尿管置入宫腔,用500ml生理盐水加F2α20mg的溶液灌洗宫腔,开始10min,灌洗速度3~4ml/min,以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12~24h,治疗17例严重产后出血,成功率达94.4%,因其用量小,副作用低。根据报道前列腺素引产成功率88%,合并其他宫缩剂成功率95%。副作用恶心、呕吐、腹泻、寒战,偶见出汗或呼吸窘迫。避免注入血管内。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列前列醇为前列腺素E1衍生物,此药的优点是可以口服、肌注、阴道、直肠多途径应用。当用上述药物无效可选用此药止血。文献报道胎儿娩出断脐后,给产妇服600μg米索前列前列醇第3产程时间平均为5min,口服后2.5min即可引起子宫收缩,最慢20min有效,平均为6.7min。剂量用至800μg也不会引起血压升高,药性稳定,易于保存。对于因阴道出血,不能经阴道用药者可直肠栓塞用药。亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血。

18.7.3 葡萄糖酸酸酸钙静脉注射促宫缩

子宫平滑肌分3层(外层纵行、内层环形、中层多为各方交织)。肌层间分布有血管和开放血窦,子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血,有人称之为“生物学结扎”。宫缩剂促子宫平滑肌收缩,平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷ATP)分解产生能量,而三磷腺苷(ATP)分解需钙离子Ca2)参与始能活化产生能量,故注射葡萄糖酸酸酸钙有助维持肌肉神经兴奋性,加强子宫收缩。

18.7.4 宫腔填纱止血

特别的纱布条长1.5~2m,宽7~8cm,消毒好备用。填纱时助手将手置于子宫底上,以对照触知。术者左手置阴道宫颈后唇,右手握持填纱长弯镊,夹持纱布条,顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔,全部塞满不留空隙。其作用刺激子宫体感受器,通过大脑皮质激发子宫收缩。同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血。但也有持不同意见者,认为填纱仅是掩盖出血的真相,大量出血浸湿积聚于纱布。但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施,特别是在无血源的情况下。但纱布24h后一定要取出,取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连,会发生再次出血,为了防止取纱出血,Wax等分别提出在填纱之前,放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道,将血浆增溶剂碘浸湿纱条,纱条将很容易取出。或放置大球的双腔导尿管于宫腔,注射生理盐水300ml使球张开,子宫外加压,维持10min止血,球留置24h后,缓慢放水,每小时放水20ml,使球缩小取出。

宫腔内填塞纱布条法

18.7.5 手术治疗

如上述方法未见显效,出血不止,最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇,可采用:

盆腔血管结扎术:AbdRabbo提出5步结扎血管止血法:A.单侧子动脉结扎;B.双侧子宫动脉结扎;C.子宫动脉下行支结扎;D.单侧卵巢动脉结扎;E.双侧卵巢动脉结扎。治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%,完成5步结扎成功率为100%。

②B-Lynch子宫缝线术:英国Milfon Keynes医院报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法,较上述动脉缝扎技术简单易行。在子宫前后缝线加压子宫。B-Lynch等报道5例,术后无合并症,其中2例已再次分娩;1例术后3年自然分娩,1例术后2年选择性剖宫产,婴儿体重3890g,3820g。

手术步骤(图4):A.全麻(lloyd davies)卧位,暴露阴部易观察阴道出血和子宫刮出物。B.腹部做耻上横切口,若剖宫产后出血,切开原切口。C.推高子宫下段膀胱,探查宫腔并清宫。D.将子宫由腹腔提起再次检查辨认出血点,若为子宫收缩乏力有凝血病样渗血或胎盘床大量出血,若胎盘部分和全部胎盘植入则无明显出血点,可先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术潜在的成功机会。E.如出血可控制,术者站在病人的左侧,用70mm的圆针,2号铬肠线。在切口下缘距右侧边缘3cm处进针入宫腔至切口上缘距侧方4cm出针;将缝线拉出宫腔,直拉至距宫角3~4cm处;肠线由宫底垂直绕向子宫后壁,与前壁相应部位进针入宫腔,水平出针至左侧子宫后壁,将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上下缘;在子宫体的两侧后壁可见2条肠线。F.2条铬肠线,在助手压子宫体的协助下牵拉,达到止血的目的,检查阴道无出血。G.鉴于止血完好,助手加压子宫体,术者结扎切口上下缘缝合线,并缝合关闭子宫切口。

③导管动脉栓塞术:股动脉置管:行单侧股动脉穿刺,在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点,以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁,动脉血喷出后沿穿刺针,沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘,拔出短导丝及血管扩张器,完成置管。同步行盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)以明确出血部位,迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干,根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术,注入抗生素头孢噻甲肟2.0g后,用直径1~3mm的吸收性明胶海绵明胶海绵)颗粒栓塞出血动脉,经DSA造影证实栓塞成功,如不能止血可同法栓塞另一侧。陈春林等报道DSA影像学表现子宫收缩乏力8例,宫腔弥漫性造影剂外溢,2例胎盘部分植入,宫腔局灶造影剂外溢,3例子宫动脉上行支和子宫动脉破裂,显示血管破裂征,均见于剖宫产术后晚期出血。此止血法出血部位,原因诊断准确,成效快,但需有纯熟的插管技术和特殊的设备。

18.8 胎盘滞留性出血的治疗

第3产程胎盘自然剥离时间延长,虽未达30min但阴道有活跃出血,亦应即刻做阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查,将已剥离和部分剥离的胎盘取出,若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘,将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连,另手扶压子宫底,轻巧的将胎盘与子宫内壁分离。若感到分离困难切不可强行用力剥,警惕胎盘植入,遇此情况可将不易剥离的部分保留子宫内,剥离部分取出即可止血。胎盘完全粘连或植入无出血粘连可手剥胎盘,植入性胎盘一般主张子宫次全切除。但也有主张保留在宫腔待产后组织自溶脱落而自愈,日后并无出血和感染。

18.9 软产道撕裂性出血的治疗

后阴道出血多,注意检查外阴、阴道和宫颈,特别是阴道手术产、臀牵引、宫缩剂引产的产妇,应常规检查宫颈,一般宫颈裂伤在1cm内无出血,如宫颈有活跃性出血,应用卵圆钳和阴道扩张器仔细查找出血部位,用2把卵圆钳,钳拉裂伤两侧的宫颈,在裂口顶端0.5cm健康组织先缝合1针,避免裂伤退缩血管出血,后间断缝合直至距宫颈口0.5cm结束,以免日后宫颈口缩窄。全部用1号肠线缝合为宜,但经检查宫颈裂口已达穹窿涉及宫下段时,特别是3点,9点部位的裂伤,可伤及子宫动脉,而且勉强盲目缝合,还可能伤及输尿管和膀胱。应剖腹探查,腹部、阴道结合处理。

宫颈裂伤缝合

阴道盆底损伤,应注意缝合深层肌肉,但要避开直肠,切不可缝扎直肠黏膜否则将会形成瘘管。外阴、阴蒂应用细丝线缝合。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度会阴裂伤按会阴修补术处理。软产道损伤血肿形成切开清除积血缝扎血管或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血,24~48h取出。

18.10 子宫内翻的治疗

须视子宫内翻和产妇当时情况而定,如子宫内翻及时发现,产妇无严重休克或出血,子宫颈环尚未缩紧,可立即将内翻子宫体还纳送还盆腔。送还方法须先麻醉或予镇静止痛剂镇痛后进行,右手入阴道以手指略扩宫颈环,手掌托内翻的宫底手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移,最后将宫底推入宫腔,然后用纱布条填塞宫腔,以避免子宫底再度内翻,纱条可在12~24h后取出。

如胎盘尚未剥离最好先送还子宫后再剥离胎盘,但因宫颈环紧狭小,附着胎盘的宫体软而大难以送还,宫颈环可注射阿托品0.5mg或地西泮10mg。若并发大出血应迅速剥离胎盘,施子宫还纳术。

如经阴道还纳失败,可改为腹部子宫还纳术,开腹见内翻的凹陷部,凹陷内可见输卵管、卵巢、圆韧带及宫壁,用2把Allis钳,钳住两侧宫壁向上牵拉直至宫底全部整复。若此法失败则须阴道腹部联合手术。

经手术整复的子宫虽能妊娠,但妊娠分娩时应注意预防胎盘粘连滞留、产后出血、子宫破裂及再次子宫内翻,故已有子女的产妇最好结扎输卵管或切除子宫。

18.11 晚期产后出血的治疗

阴道分娩产后10~42天阴道出血。产后恶露较一般产妇量多而且持续时间较长,突然阴道出血多于月经量较多,经盆腔检查子宫缩复不良,子宫软大而有压痛。治疗:抗感染,诊刮,刮出物送病理组织学检查,镜下见绒毛组织为胎盘小叶残留。未见绒毛组织,见蜕膜组织为胎盘附着面感染引起产后出血。

剖宫产术后晚期出血:多数产妇腹部伤口愈合良好,剖腹手术经过顺利,失血不多,无术后病率或感染。出院10~14天突然阴道流血如注,而急至医院就诊,但到达医院急诊室,出血已停止者常有所见。经盆腔检查子宫缩复尚好,每按感染处理给以抗生素和益母草等药,并嘱注意休息。返家后过1周或10天无原因的大出血再次返回医院。此种晚期产后出血,出血量多、猛,突发突止为其显著特征。盆腔检查子宫收缩好,B超检查不一定有助诊断,但盆腔血管造影可见切口断裂的血管,符合临床反复出血、止血的表现,血管断裂血栓形成止血,血栓脱落出血。治疗:避免诊断刮宫,保守治疗成效极少,曾有1例保守治疗,40天无阴道流血,再次大出血,剖腹施子宫切除术,见切口糜烂、组织脆,在提拉子宫底切除子宫时,横切口自行裂开,使子宫上下段脱离,手术方式以子宫全切结扎子宫动脉为宜,次全子宫切除有断端感染出血之虞。现有血管造影栓塞术,既可明确诊断,又可快速栓塞出血血管立即止血。

18.12 凝血机制障碍出血的治疗

前已述及产妇于妊娠期可能患有各种血液病,导致凝血功能障碍,但由于产前筛查,予以防治,导致急性产后出血者极为少见。而产科并发症:羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内胎膜早破宫内感染,常因外源性凝血物质;羊水成分,坏死胎物,感染内毒素进入血循环而诱发DIC,血不凝固,发生急性产后出血,产后出血处理如图(图5)。

止血药物可以促进创面表面血栓形成,从而达到止血目的[1]

氨甲苯酸:0.25g,一日3次[1]

维生素C:0.1g,静脉滴注,一日3次[1]

18.13 纠正酸中毒

可给予5%碳酸氢钠200ml。

18.14 应用皮质激素

氢化可的松300mg或地塞米松20~40mg静脉点滴,以后每4~6小时减半量重复注射,可改善血流动力学,使休克迅速好转。

18.15 弥散性血管内凝血(DIC)的检测

弥散性血管内凝血(DIC)的检测,对治疗及估计预后有关。

18.16 预防和控制感染

应用大量广谱抗生素。

19 产后出血的预后

经积极治疗后病情控制一般预后较好,如出血量多引起血循环衰竭者可继发腺垂体缺血性坏死引起席汉综合征。

20 产后出血的预防

由于产后出血常可在短时间内大量失血而发生休克,抢救不及时将导致产妇死亡。所以对产后出血,应着重于预防。预防措施分产前、产时与产后3阶段。

20.1 加强产前保健

(1)通过询问病史及各项检查,对有可能发生产后出血者进行预防性治疗。首先应纠正孕妇贫血,常规补充铁剂叶酸,提高对失血的耐受性;其次积极控制妊高征的病情,积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等引起之凝血机制障碍的病人。

(2)有产后出血可能者应住院分娩,分娩前检查血型,配血备用。

(3)产后出血评分表的应用:按照有无妊高征、人流刮宫史次数、胎儿大小、血小板计数、产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表,根据评分高低采取相应预防措施,可以明显降低产后出血发生率,见表1。

评分表总分为29分,≥5分的产妇易倾向于产后出血,应警惕并及时采取预防措施以减少出血量。对于医疗条件、输血条件差的医院,对产后出血评分高的孕妇,应及时转院。

20.2 产时正确观察及处理

(1)普及新法接生。

(2)正确测量产后出血量。

(3)严密观察产程进展,应用产程图监护产程,可明显降低产程延长和滞产的发生率,间接减少因子宫收缩乏力所致的产后出血。

(4)根据调查资料,第3产程胎盘剥离时间与产后出血关系密切。第3产程在10min以下者,产后出血明显减少。Elrefaeyh(1997)对正常妊娠32周以上阴道分娩的产妇采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μg的方法预防产后出血。于胎儿娩出后立即服用,第3产程平均为5min。

(5)分娩时加强会阴保护,提高会阴切开缝合技术,注意软产道损伤,早期发现血肿,及时处理。近年产道损伤性产后出血有所上升,可能与目前初产妇占绝大多数以及年轻产科医师手术操作不熟练有关。预防产道损伤的方法包括正确使用缩宫素,避免医源性急产,产后仔细检查宫颈及阴道,及时修补和缝合止血,有明显头盆不称者适时剖宫产,避免困难的阴道手术产。对阴道血肿的治疗原则是切开排除血块、止血及缝合,对不能完全止血的血肿。采用血肿内外同时填塞纱布条加压止血,手术时用丝线缝合不易松脱。

20.3 产后阶段

产后出血预防的关键时刻是产后2h,因产后2h的出血量占产后24h内累计量的3/4,故产后2h产妇应在产房留察。产后2h出血量超过100~200ml时应寻找出血原因。凡因医疗条件、输血条件不足须转院时,应做相应紧急处理,有专人护送并严密观察,做好记录。失血较多尚未有休克征象者,应及早补充血容量,其效果远较发生休克后再补同等血量为好。早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。

21 相关药品

肾上腺素、氧、核糖核酸、甘油、葡萄糖、尿素、麦角新碱、缩宫素、米索前列醇葡萄糖酸钙腺苷、吸收性明胶海绵、碘仿、阿托品、地西泮、益母草、碳酸氢钠、氢化可的松、可的松、地塞米松、叶酸

22 相关检查

血红蛋白、血细胞比容、红细胞生成素、多染性红细胞、葡萄糖耐量试验、有核红细胞、凝血时间、纤维蛋白原、铁染色、血清乳酸脱氢酶、尿素氮、肾血流量、血氧饱和度、儿茶酚胺、催产素、叶酸、血小板计数

23 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:282-283.

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  • 评论总管
    2019/2/19 23:55:32 | #0
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